光动力疗法相关疼痛的影响因素及管理.pdf
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1、http:/1TX专家笔谈Apr.2023,Vol.40,No.2Dermatology Bulletin180皮肤科学通报2023年4月第40 卷第2 期光动力疗法相关疼痛的影响因素及管理周棚悦,陈摘要光动力疗法(PDT)是一种高效、安全、无创的治疗方法,目前广泛应用于治疗尖锐湿疣、光线性角化病、基底细胞癌、鲍恩病等多种皮肤病。PDT治疗过程中产生的疼痛是制约其临床应用的主要原因,目前疼痛产生的机制尚未清楚,其主要影响因素包括个体特征、皮损特征和治疗参数等。临床可通过光动力技术改良、物理干预及药物干预等方式降低疼痛感。本文主要对影响PDT治疗时疼痛感的因素以及疼痛管理的相关措施进行综述。关键
2、词光动力疗法;疼痛中图分类号R751【文献标识码A文章编号2096-4382(2023)02-0180-06Influencee Factors andManagement of PhotodynamicTherapy-Related PainZHOU Xuyue,CHENKun(Department of Physiotherapy,Hospital of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences andPeking Union Medical College,Nanjing 210042,China)Corresponding auth
3、orCHEN Kun,E-mail:kunchen181 AbstractPhotodynamic therapy(PDT)is an efficient,safe and non-invasive treatment methodthat is widely used to treat various skin conditions such as actinic keratosis,basal cellcarcinoma,Bowens disease and condyloma acuminatum,etc.The pain generatedduring PDT treatment is
4、 the major limitation to its clinical application.The mechanismof pain generation is not clear,and the main influencing factors include individualcharacteristics,lesion characteristics and therapeutic parameters.Clinically,the paincan be reduced by photodynamicmodifications,physicalinterventionsand作
5、者单位中国医学科学院,北京协和医学院,皮肤病研究所理疗科,江苏南京2 10 0 42通信作者陈,E-mail:http:/:181:皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期pharmacological interventions.This article focuses on a review of the factors thatinfluence pain perception during PDT treatment and the measures associated with painmanagement.KeywordsPhotodynamic therapy;Pai
6、n光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)是一种在有氧环境中利用光敏剂与光结合发生光化学反应产生细胞毒性,造成靶组织的细胞凋亡和坏死,从而对疾病进行诊疗的新技术。现已被广泛用于病毒性皮肤病如尖锐湿疣(condyloma acuminate,CA);皮肤肿瘤及癌前病变如光线性角化病(actinic kerato-sis,A K)、鲍恩病(Bowensdisease,BD)、基底细胞癌(basal cell carcinoma,BCC);炎症性皮肤病如中重度痤疮等的治疗,其有效性、安全性及治疗后的美容效果已获得充分认可。疼痛是PDT常见的治疗反应,大部分患者报告了疼痛的不良反
7、应,44%的患者治疗过程中通过干预以减轻疼痛,个别患者甚至因为难以忍受疼痛而中断或放弃PDT治疗 1。因此疼痛管理是 PDT治疗皮肤疾病的重要内容。1光动力疼痛的机制1.1活性氧的产生PDT期间的疼痛常常在数秒内即出现,并在一分钟内达到峰值。在数小时内,疼痛强度逐渐降低,少部分患者持续疼痛超过1d2。PD T 疼痛产生机制尚未完全明确,目前认为可能与PpIX代谢产物活性氧(ROS)的产生密切相关。由周围神经损伤引起的脊髓中抑制性传递的丧失会导致神经性疼痛,PDT过程中ROS的增加可减少突触前抑制性神经递质-氨基丁酸(GABA)释放,导致神经元兴奋性增加,诱发疼痛 3。此外,PDT过程中ROS的
8、过度产生可激活瞬时受体电位(TRP)离子通道,显著增强包括TRPA1和TRPV1在内的光敏感性,从而引发持续性膜去极化,诱导伤害性神经元更频繁地放电并将电信号传导至中枢神经系统,导致神经性疼痛 45O1.2局部炎症反应PDT通过产生细胞毒性,造成细胞调亡和坏死从而破坏靶组织,机体为维持内环境稳定,促进组织损伤后恢复,会通过即刻局部炎症反应以及时清除细胞碎片,防止细胞碎片扩散 6 。除了对感觉神经元的直接刺激,ROS也会导致体内氧化应激,介导多种促炎介质及细胞因子等的释放,并最终导致炎性疼痛。PDT可诱导热休克蛋白7 0 在细胞表面的表达及释放,促进巨噬细胞向促炎型M1型分化,并分泌促炎因子如T
9、NF-、I L-1及神经生长因子(NCF)等 7-10 。TNF-及IL-1等均可介导神经性疼痛及痛觉过敏,IL-1可诱导痛觉过敏介质如前列腺素、一氧化氮的上调,TNF-则可通过激活初级感觉神经元中的p38MAPK诱发神经性疼痛11-122光动力疼痛的影响因素2.1患者相关因素目前,患者自身因素包括性别、年龄及Fitz-patrick皮肤分型对PDT治疗期间疼痛强度的影响呈现相互矛盾的研究结果。Halldin等 13 在对37 7例患者进行的6 58 次治疗进行分析发现性别和年龄不影响疼痛。而Gholam等 14 进行的一项纳人10 4例患者的回顾性单中心研究则发现疼痛强度取决于患者的性别(P
10、=0.030)和治疗区域的位置(P0.001),视觉模拟量表(VAS)评分显示男性患者的疼痛强度更高(5.40.14vs.4.90.31),但与患者的年龄和Fitzpatrick皮肤类型无关。一项纳入10 8 例患者的前瞻性队列研究显示,皮肤类型与PDT治疗过程中的疼痛强度相关,I型和型皮肤患者疼痛强度数字评分量表(PI-NRS)评分相较于型皮肤患者分别高3.30(P=0.003)和3.10(P=0.002)分,这可能是因为较多的黑色素含量阻碍光透过皮肤,减少了活性氧产生从而减轻疼痛感 152.2皮损基础特征皮损部位、大小和类型也是PDT过程中疼痛的主要影响因素。与身体其他部位的病变相比,面部
11、和头皮病变的PDT会产生更大的疼痛,这可能是因为面部和头皮的神经支配密度最高 2.16 。Miler等 对30 1例患者进行的一项描述性研究发现,皮损面积越大,止痛干预措施越频繁(P=0.0051)。此外Zheng等 17 发现,皮损面积与疼痛强度存在线性相关http:/:182皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期关系。当皮损面积 14cm时,疼痛评分保持不变,不随皮损面积增加而增加。同时,他们发现AK可能是疼痛感最明显的疾病皮损类型。AK患者的疼痛感明显高于痤疮和尖锐湿疣。Grapengiesser等 18 的研究显示PDT期间AK(VA S=5.3)的疼痛感明显高于BCC(V
12、AS=3.5)和 BD(VAS=3.6)。3光动力疼痛的干预措施3.1光动力技术改良3.1.1光敏剂氨基酮戊酸(aminolevulinic acid,ALA)和氨基酮戊酸甲酯(methylaminolevulinate,MAL)是目前应用最广泛的光敏剂。有研究显示,ALA和MAL之间的疼痛体验没有显著差异 14.19,但也有研究提示ALA-PDT可能较MAL-PDT治疗疼痛程度更高。Moloney等 2 0 进行的一项治疗泛发性头皮AK的随机、双盲、前瞻性研究显示ALA-PDT和MAL-PDT疗效无显着差异,但ALA-PDT在各治疗时间点疼痛评分均更高:3min(P=0.151)、6min(
13、P=0.0 8 5)、12 m i n(P=0.0 12)和16 min(P=0.0 2 9),且术后不适持续时间更长(P=0.044)。这可能与相同浓度下ALA治疗PpIX转化程度更高,能比MAL产生更多的荧光相关 2 1。此外,ALA能通过氨基丁酸受体被转运至神经末梢内从而加重疼痛感 2 2 3.1.2光照能量光剂量为功率密度和时间的乘积,功率密度和光剂量对疼痛感的影响明显。PDT治疗的疼痛程度在一定阈值内呈光剂量和功率密度依赖性增加。当功率密度 6 0 mW/cm,光剂量50J/cm时,疼痛与功率密度和光剂量呈正相关,但超过该阈值后,疼痛感不再增加 2 。Apalla 等 2 3 在光剂
14、量均为7 5J/cm的基础上通过使用2 5、50、7 5mW/cm三种功率密度ALA-PDT治疗AK患者,3个月后评估发现三组疗效一致,病变完全清除率分别为92%、90%和92%,而VAS评分为6.7、7.0 和8.2分,疼痛感呈递增趋势。Radakovic-Fijan 等 2 4发现使用ALA-PDT治疗斑块型银屑病,疼痛感与光剂量(5J/cm、10 J/c m和2 0 J/cm)呈正相关。而当光剂量达到7 0 J/cm、10 0 J/c m和140 J/cm时,AK患者治疗过程中疼痛感相似 2 5。因此,功率密度的适度降低有助于在不影响疗效的基础上缓解疼痛。3.1.3照射光源常用光源包括非
15、相干光、连续波激光和脉冲激光。由于脉冲式光源有短暂的间歇期,其疼痛感弱于连续式光源,Babilas等 2 6 在MAL孵育后分别使用可变脉冲光(VPL)和发光二极管(L ED)照射治疗AK,发现VPL照射治疗期间和治疗后的疼痛显著降低(P0.001)。此外,不同的波长辐照也会影响疼痛感。绿光照射可能较红光疼痛轻,但其疗效较差差 2 7-2 8 。而在一项前瞻性随机对照实验中,分别使用红光和蓝光治疗AK,根据VAS评分,使用红色光源的PDT明显比蓝光PDT更痛(6.1 2.5vs.5.4 2.6;P=0.021)29。此外,日光光动力疗法(daylight photodynamic therap
16、y,D L-PDT)近年来愈加受到重视。Rubel等 30 1分别使用DL-PDT和MAL-PDT治疗轻度面部/头皮AK,发现DL-PDT治疗的受试者报告的疼痛显着降低(P0.05),但三步照光组的平均VAS(1.6 10.67)显著低于两步照光组(3.140.6 7)【35如前所述,DL-PDT在AK治疗中可在相对无痛的情况下达到与传统光动力(conventionalphotody-namic therapy,C-PD T)一致的疗效,这可能是因为低强度日光的持续暴露使PpIX产生相对平缓,PpIX在靶细胞积累过程中已发生光漂白,因此难以达到向邻近神经扩散的值水平 36-7 。基于上述原理,
17、考虑到日光光动力存在受日常天气变化、季节及患者活动区域影响的局限性,改良光动力疗法(M-PDT)被提出 38-39。Zhang 等在一项前瞻性、随机、自身对照研究中,对2 4例尖锐湿疣患者进行M-PDT(2 0%A L A 孵育30 min,保留ALA以30 0 J/cm照射)及C-PDT(2 0%A L A 孵育3h,去除ALA以100J/cm照射)治疗,发现M-PDT侧清除率、复发率与C-PDT侧相比无显著差异(P0.05),但M-PDT侧疼痛评分(0.30.47)明显低于C-PDT侧(3.6 0.94)40 3.2物理干预使用冷风镇痛设备或冷水喷雾是目前普遍使用的局部镇痛方法,其操作简便
18、,适用于不同解剖部位,可通过快速冷却皮肤有效缓解疼痛强度、持续时间和红斑,提高患者对PDT的满意度。Stangeland等 41 在一项前瞻性对照研究中对接受光动力治疗的AK患者的2 个对称解剖区域,一侧使用冷空气镇痛,一侧不处理,发现照射后3min(5.12.4vs.6.12.5)和9 min(5.02.1vs.5.72.3)两侧疼痛评分均有统计差异(P0.001)。但值得注意的是,Tyrrell等 42 发现在PDT期间使用冷空气镇痛的患者在3个月时的完全临床清除率显著降低(P 0.0 0 1)。这可能是由于降温处理会引起局部血管收缩,减少组织耗氧及代谢,造成PpIX光漂白程度下降,从而降
19、低临床疗效。目前进行局部降温是否影响PDT治疗过程中的临床疗效仍然存在争议,有必要进行进一步高质量临床试验研究。3.3药物干预3.3.1口服止痛药目前常用的口服镇痛药包括布洛芬、曲马多、双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚等。Gholam等 2.43 建议在暴露前30 min服用8 0 0 mg布洛芬。Huang等 44 在照射前30 min予患者口服325mg对乙酰氨基酚联合5mg羟考酮,发现其可有效缓解PDT治疗鲜红斑痣后期的疼痛,但对PDT治疗时引起的疼痛无效。目前临床上对止痛药的选择依据个人经验,缺乏针对性。进一步的安慰剂对照临床试验将有助于确定各种止痛药的疗效。3.3.22麻醉药物目前用于PDT
20、治疗过程中止痛的麻醉方式包括表面麻醉、注射麻醉及吸人麻醉。多数研究显示表面麻醉对于减轻疼痛无明显效果,这可能是由于大部分的局麻药为碱性,而ALA和MAL为酸性,酸碱中和反应影响麻醉剂效果,同时光敏剂改变了表皮的渗透性,这可能影响表面麻醉剂的渗人 45。注射麻醉包括局部浸润麻醉及神经阻滞麻醉。Borelli 等 46 发现在联合局部浸润麻醉后94%的患者疼痛感显著降低,而仅依靠口服镇痛药并不能缓解PDT过程中的疼痛。但是局部浸润麻醉会使病变组织的血管收缩,减少局部血流量,进而影响PDT的疗效,且特殊部位如颜面部的大量使用有引起眼脸肿胀甚至视力损害的风险 47 。神经阻滞对 PDT治疗期间的疼痛控
21、制明显。Halldin等 48 在接受PDT治疗的前额和头部AK患者中一侧通过神经阻滞进行麻醉,另一侧作为对照,发现神经阻滞侧VAS评分仅1分,而对照组为6.4分。但神经阻滞操作较复杂,有损伤血管、神经的风险,因此临床上推行较困难。吸入麻醉在PDT治疗中应用较少。Cabete等 49 探索性使用50%一氧化二氮和氧气的混合剂吸人以辅助1例7 5岁的外阴硬化性苔藓患者在PDT治疗过程中进行疼痛管理,发现该方案既保证了患者神志清醒,又有止痛、抗焦虑和镇静作用。4总结PDT是皮肤疾病常见的治疗方法,但治疗期间http:/184.皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期的疼痛感是患者中止或放
22、弃治疗的主要原因之一。ROS既是PDT的效应器,也是治疗期间疼痛产生的主要原因。临床医师可通过患者特征及皮损类型对治疗期间的疼痛程度进行预判,并通过调整功率密度、照射光源等治疗参数、优化照光方案、局部降温、联合止痛或麻醉药物等方式进行疼痛管理,以提高患者治疗依从性,为患者提供更好的治疗体验。参考文献1 Miller IM,Nielsen JS,Lophaven S,et al.Factors related to painduring routine photodynamic therapy:a descriptive study of 301patientsJ.J Eur Acad Derm
23、atol Venereol,2011,25(11):1275-1281.2 Wang B,Shi L,Zhang YF,et al.Gain with no pain?Pain man-agement in dermatological photodynamic therapy J.Br J Der-matol,2017,177(3):656-665.3 Yowtak J,Lee KY,Kim HY,et al.Reactive oxygen species con-tribute to neuropathic pain by reducing spinal GABA release J.Pa
24、in,2011,152(4):844-852.4 Babes A,Sauer SK,Moparthi L,et al.Photosensitization in por-phyrias and photodynamic therapy involves TRPA1 and TRPV1J.J Neurosci,2016,36(19):5264-5278.5 Wright L,Baptista-Hon D,Bull F,et al.Menthol reduces photo-toxicity pain in a mouse model of photodynamic therapy J.Pain,
25、2018,159(2):284-297.6 Alzeibak R,Mishchenko TA,Shilyagina NY,et al.Targeting im-munogenic cancer cell death by photodynamic therapy:past,present and futureJ.J Immunother Cancer,2021,9(1).7 Brooke RC,Sidhu M,Sinha A,et al.Prostaglandin E2 and nitricoxide mediate the acute inflammatory(erythemal)respo
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