肝内胆管癌外科治疗的若干热点问题探讨.pdf
《肝内胆管癌外科治疗的若干热点问题探讨.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肝内胆管癌外科治疗的若干热点问题探讨.pdf(6页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、专题论坛肝内胆管癌外科治疗的若干热点问题探讨陈家璐,于小鹏,唐玥,覃德龙,汤朝晖,全志伟上海交通大学医学院附属新华医院普外科,上海 基金项目:国家自然科学基金();上海交通大学医学院附属新华医院院级临床研究培育基金(C S K );上海交通大学医学院多中心临床研究(D L Y )通信作者:汤朝晖,主任医师,教授,硕士研究生导师,主要从事肝胆肿瘤的外科治疗与综合治疗、胆道肿瘤异质性及代谢机制的研究,E m a i l:t a n g z h a o h u i x i n h u a m e d c o m c n 摘要肝内胆管癌(i n t r a h e p a t i cc h o l a
2、 n g i o c a r c i n o m a,I C C)是发病率仅次于肝细胞癌的肝脏恶性肿瘤,根治性外科切除是其获得治愈的唯一方法.由于I C C兼具肝脏和胆道恶性肿瘤的生物学特点,如何规范根治性切除手术、切缘多少、解剖性肝切除的临床意义、联合血管切除是否获益、淋巴结清扫与预后相关性、淋巴结清扫的意义与术前决策、微创手术是否保障手术的安全性与有效性、综合治疗在围手术期应用的意义等相关问题仍存在不少争议.此文就I C C外科治疗的以上热点问题进行了探讨.关键词肝内胆管癌;外科治疗;根治性切除;淋巴结清扫;围手术期综合治疗 中图分类号R D O I:/j i s s n 文献标识码A开放
3、科学(资源服务)标识码(O S I D):S e v e r a lh o t s p o t s i ns u r g i c a lm a n a g e m e n t o f i n t r a h e p a t i cc h o l a n g i o c a r c i n o m aC h e nJ i a l u,Y uX i a o p e n g,T a n gY u e,Q i nD e l o n g,T a n gZ h a o h u i,Q u a nZ h i w e iD e p a r t m e n t o fG e n e r a lS u r g e
4、 r y,X i n h u aH o s p i t a lA f f i l i a t e dt oS h a n g h a i,J i a oT o n gU n i v e r s i t yS c h o o l o fM e d i c i n e,S h a n g h a i ,C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r:T a n gZ h a o h u i,E m a i l:t a n g z h a o h u ix i n h u a m e dc o mc nA b s t r a c t I n t r a h
5、 e p a t i cc h o l a n g i o c a r c i n o m a(I C C)i sam a l i g n a n t l i v e rt u m o rw i t ha ni n c i d e n c es e c o n d a r yo n l yt oh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a(HC C)R a d i c a l s u r g i c a l r e s e c t i o nr e m a i n sas o l ec u r a t i v eo p t i o n I th a
6、 s t h eb i o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c so fb o t hl i v e ra n db i l i a r yt r a c tm a l i g n a n t t u m o r s T h e r ea r es t i l lm a n yo u t s t a n d i n gc o n t r o v e r s i e so nn u m b e r o f r e s e c t i o nm a r g i n s,c l i n i c a l s i g n i f i c a n c eo
7、f a n a t o m i c a lh e p a t e c t o m y,w h e t h e ro rn o t c o m b i n e dv a s c u l a rr e s e c t i o nb e n e f i c i a l,c o r r e l a t i o nb e t w e e nl y m p hn o d ed i s s e c t i o na n dp r o g n o s i s,s i g n i f i c a n c eo fl y m p hn o d ed i s s e c t i o na n dp r e o p
8、e r a t i v ed e c i s i o n m a k i n g,w h e t h e rm i n i i n v a s i v ep r o c e d u r ee n s u r e dt h es a f e t ya n de f f e c t i v e n e s so fs u r g e r ya n ds i g n i f i c a n c eo fc o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n td u r i n gp e r i o p e r a t i v ep e r i o d T h i sr
9、e v i e ws u mm a r i z e ds e v e r a lh o ti s s u e si ns u r g e r yf o r I C CK e yw o r d s I n t r a h e p a t i cc h o l a n g i o c a r c i n o m a;S u r g i c a lm a n a g e m e n t;R a d i c a l r e s e c t i o n;L y m p hn o d ed i s s e c t i o n;C o m p r e h e n s i v e t r e a t m e
10、n td u r i n gp e r i o p e r a t i v ep e r i o d肝内胆管癌(i n t r a h e p a t i cc h o l a n g i o c a r c i n o m a,I C C)是常见的原发性肝脏恶性肿瘤,约占所有肝脏恶性肿瘤的,且发病率呈明显上升趋势.由于大部分病人早期并无临床症状,因此I C C往往在晚期才被诊断.根治性切除是I C C唯一可能获得治愈的治疗方式,但只有 的病人存在根治性切除的可能.且即使实施了根治切除术,也仅有少数病人可获得阴性切缘.手术切除后,I C C病人年的总生存率也仅为 ,复发率为 .随着I C C综
11、合治疗的发展,外科治疗仍是延长病人生存期的核心手段,外科治疗的一些热点问题值得关注与探讨.一、肝脏切除相关问题(一)是否需要解剖性肝切除解剖性切除是依据肝脏解剖结构和肝脏分段进行的肝切除,而非解剖性切除尽可能保留无瘤的肝脏组织,仅对切缘阴性范围有要求,无需过多考虑肝腹部外科 年月第 卷第期JA b d o m i n a lS u r g,J u n ,V o l ,N o 内解剖结构.解剖性切除优势在于能完整切除肿瘤所在的肝段或肝叶,同时可移除肿瘤累及的门静脉系统,最大限度减少残余灶、降低肿瘤复发率.在肝细胞癌(h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o
12、 m a,HC C)中,解剖性切除与非解剖性切除在改善病人长期预后上的差异被广泛报道 .虽然I C C和HC C通常表现为肝内肿块,但两者在病因、病理、生物学行为等方面存在巨大差异,且解剖性切除与非解剖性切除在I C C中的研究相对缺乏,以至于在I C C中如何选择解剖性切除或非解剖性切除成为了亟待解决的难题.有学者回顾了 例接受了解剖性切除(例)或非解剖性切除(例)I C C病人的数据,发现两者并发症发生率相似,且解剖性切除与更好的、年无病生存和总生存相关.分层分析显示,B期或无血管侵犯的期病人行解剖性切除后无病生存率(d i s e a s e f r e es u r v i v a l
13、,D F S)和总生存率(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)明显高于非解剖性切除病人.对于早期I C C病人,肿瘤尚未获得较强侵袭性,因此使用非解剖性切除进行R 切除术可能足够.而相对晚期肿瘤病人,I C C的侵袭性显著增强,发生微血管浸润(m i c r o v a s c u l a r i n v a s i o n,MV I)风险增加,选择解剖性切除有助于最大限度减少残余灶、降低肿瘤复发率.Z h a n g等分析了 例接受手术的I C C病人,其中 例()病人行解剖性切除,例()行非解剖性切除.手术切缘mm时解剖性切除病人无复发生存期(r e c u
14、 r r e n c e f r e es u r v i v a l,R F S)有所改善.在切缘mm的条件下,解剖性切除病人与非解剖性切除病人O S和R F S相同,但非解剖性切除病人术后并发症发生率显著低于解剖性切除病人(比 ),因此推荐,只要有足够的切缘宽度(mm),就建议尽可能保留实质.是否行解剖性肝切除术,需要依据个体化诊疗思路.根据不同病人的自身情况,采取特定的肝切除术方式,如肿瘤大小、是否多发、MV I和淋巴结侵犯情况等.共识推荐:对于 B期和无血管侵犯的期I C C,建议经严格评估后首选解剖性肝切除术(证据等级:;推荐等级:强推荐).由于I C C本身较强的侵袭性,早期往往出
15、现MV I与胆道系统侵犯,而解剖性肝切除术可以切除受累的肝叶及整个单叶的门静脉引流系统,这大大降低了术后复发率.但解剖性肝切除术牺牲了大量的功能性肝实质,术后发病率和死亡率高于非解剖性肝切除术.事实上,MV I和淋巴结侵犯是判断肿瘤侵袭性的重要依据.然而,两者只能在手术后通过组织病理学诊断,因此在术前决策中影响有限.在HC C中,诸多针对MV I预测 已经开展,正努 力 达 到 早 期 识 别MV I和淋巴结侵犯.然而,在I C C中相应研究还很缺乏,需要进一步开展工作,以求早期判断肿瘤侵袭程度,来协助决策是否行解剖性肝切除术.(二)何种切缘宽度称得上“理想”I C C根治性手术目的是获得阴性
16、切缘,R 切除生存率显著高于非R 切除者已成公认,但过短的切缘不一定能达到R 切除的目的,而过大的切缘又一定程度上增加了并发症的风险.但目前尚无对I C C根治性手术R 切缘的具体标准及定义,因此设定合适的切缘宽度是I C C根治性切除术的重点,.有学者回顾性分析了 例行根治性切除的I C C病人预后因素,发现R 切除的病人局部复发率明显高于R 切除者(P ),但在R 切除术中,手术切缘窄(mm)与宽(mm)病人的复发率差异无统计学意义.但该研究样本量小,且未剔除术后行辅助化疗的病人,因此可能存在选择偏倚,有必要对大量病人进行进一步的研究,以更准确评估切缘宽度对预后的影响.I C C根治性手术
17、R 切缘缺少被统一认可的定义,国内外诸多学者针对此问题进行了探索.一项纳入 例病人的研究显示,切缘 c m与更好的O S和R F S相关.另一项纳入 例病人的研究提示,只要切缘宽度 c m,即可提高I C C手术后的O S及R F S.而也有学者提倡更大的切缘:c m及以上的切缘可延长病人术后生存期,手术切缘宽度越小其复发的风险比例越大.在实际外科诊疗过程中,提倡设置安全的切缘宽度,辅以新辅助治疗提高R 切除率.共识指出:经严格手术安全性评估后,建议根治性切除I C C的肝脏切缘宽度争取 mm(证据等级:;推荐等级:强推荐).因I C C切除后绝大多数复发在肝内,且其侵袭性往往大于HC C,因
18、此外科医生应努力使切缘达到c m更为安全.构建个体化手术方式的同时,随着新辅助治疗等围手术期综合治疗的发展,合理使用新辅助治疗提高R 切除率也极为重要.(三)是否必要联合血管切除I C C侵袭性强,易侵犯门静脉主干及肝动脉,其腹部外科 年月第 卷第期JA b d o m i n a lS u r g,J u n ,V o l ,N o 血管受累的定义为影像学上肿瘤组织与门静脉或肝动脉接触至少 .肿瘤一旦侵犯血管,意味着手术难度及风险大幅提高,因此侵犯血管的肿瘤难以达到R 切除.以往不建议I C C联合血管切除,认为可能会增加术后并发症发生率和死亡率.而随着外科治疗的进展,联合血管切除在I C
19、C根治性手术中应用逐渐可行.已有报道:肿瘤侵犯且包绕肝门静脉,最终成功切除(扩大左三叶切除).另一研究结果显示,例行肝切除的病人中,例()同时行大血管切除 例()下腔静脉切除,例()门静脉切除,例()联合切除,大血管切除与任何并发症的风险均无相关性,且行大血管切除术与未行者的中位R F S和O S差异均无统计学意义.共识指出,对于部分经过选择的肿瘤体积大、多发病灶、合并大血管侵犯的I C C,建议经严格评估后实施大范围肝切除或联合血管切除重建的肝切除术,从而争取根治性切除的机会(证据等级:;推荐等级:中等程度推荐).而针对肝动脉侵犯病人,可进行进一步评估,慎重选择手术.同时,影像学技术有时无法
20、有效检出血管受累,因此,在手术探查时才能确定是否真的可切除.此外,为合并大血管侵犯的I C C实施新辅助治疗后再切除,具有重要应用前景.二、淋巴结清扫相关问题I C C极易侵犯淋巴系统,据报道I C C病人淋巴结转移的阳性比例高().肝脏淋巴引流途径多,肿瘤可能通过单条或多条途径转移至局部或远处.临床上发现时已有淋巴结远处转移,甚至跳跃转移的情况并不少见.因此,I C C淋巴结清扫在越来越多的中心开展.年,美国行淋巴结清扫的I C C病人比例呈明显上升趋 势(),其中清扫数目枚的病人比例翻倍().本团队联合 家三甲医院跨度 年(年月至 年 月)入组 例I C C病人,完成了国内首个I C C淋
21、巴结转移多中心大样本临床研究,结果显示 例行肝切除术病人中,例行淋巴结清扫,平均清扫 枚/例;淋巴结转移率为 (/),平均阳性淋巴结数目 枚/例.淋巴结清扫中出现的相关问题也亟需解决,主要争议集中在:淋巴结清扫改善预后与否、淋巴结清扫的意义、淋巴结清扫获益与否的术前决策等.(一)淋巴结清扫能否改善预后I C C根治术行淋巴结清扫能否改善预后是争议的焦点.一项M e t a分析结果显示,淋巴结清扫不能改善预后,并可能增加术后并发症,但接受淋巴结清扫病人与未接受者之间并未匹配(接受淋巴结清扫的病人淋巴结阳性率更高,因此预后较差).一项日本前瞻性研究发现:根据发生位置将I C C分为肝 门 型(h
22、i l a r)、中 间 型(i n t e r m e d i a t e)、周 围 型(p e r i p h e r a l),肝门型淋巴结转移概率升高,因此认为肝门型淋巴结清扫可能有助于生存.一项日韩研究发现:对于N 的I C C病人,淋巴结清扫不能改善预后;对于N 病人,至少需要手术切除个淋巴结才能显著改善长期预后,结合第版美国癌症联合委员会(A J C C)推荐至少清扫枚淋巴结,仅严格选择的病例进行淋巴结清扫才可改善预后.(二)淋巴结清扫的意义淋巴结切除术的作用仍然存在争议,定义不明确.淋巴结切除术是否仅作为一种分期工具,或是否可能带来任何治疗益处尚不清楚.多项研究指出,淋巴结状态
23、被认为是预测长期生存的一个重要因素.中国肝癌规范诊疗质量控制指标指出,淋巴结清扫是I C C术后准确p T NM分期和根治性切除的重要保证,是衡量I C C手术规范程度的重要指标.这也强调了淋巴结清扫对分期和预后评估的重要作用.在N 病人中,肿瘤突变谱在影响预后方面具有一定重要性:I DH/突变和F G F R 融合在淋巴结阳性时对预后影响很小;而高风险突变的淋巴结阳性病人,如KR A S突变、T P 突变和C DKN A/B缺失,与野生型病人相比,预后明显更差.其次,I C C淋巴结清扫可以指导治疗决策.有学者发现,联合放化疗能显著改善N 期病人的预后,若在I C C切除术中合并淋巴结清扫确
24、定淋巴结分期,对病人预后也有间接改善作用.早期我们的多中心研究结果表明:I C C行淋巴结清扫不能改善总体预后.但在I C C规范的外科治疗中,肝肿瘤根治性切除同时应联合淋巴结清扫,可对病人准确进行N分期,同时也可协助术后辅助治疗方案的决策.(三)淋巴结清扫获益与否的术前决策指南推荐常规行淋巴结清扫,但生存获益尚不确定.若能将预测淋巴结清扫获益的关口前移,更早地关注相应临床指标,将对术前临床决策有指导意义.本团队研究发现对于术前糖类抗原(C A)k U/L、肝包膜侵犯、中性粒细胞及淋巴细胞计数异常的病人,行淋巴结清扫可明显改善预后,因此推荐术中行淋巴结清扫.但该研究为单因素的筛腹部外科 年月第
25、 卷第期JA b d o m i n a lS u r g,J u n ,V o l ,N o 选,不能排除变量间相互影响,也不能判断各因素对预后的影响程度.在此基础上,本团队采样机器学习方法进一步分析多中心数据.根据 个术前临床病理因素和实验室检查指标,利用种基本机器学习算 法(S VM、R F、KNN),种 集 成 学 习 算 法(G B D T)和深度学习算法(ML P),以、年生存情况为结局,进一步构建术中清扫、不清扫生存预测模型判断淋巴结清扫获益程度.结果发现:若行淋巴结清扫,术前甲胎蛋白、癌胚抗原、中性粒细胞计数、总胆红素异常和肿瘤最大径c m与不良预后相关性较高;若不行淋巴结清扫
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 胆管癌 外科 治疗 若干 热点问题 探讨
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。