胆囊结石临床诊治进展.pdf
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1、胆囊结石及其并发症是常见疾病,入院率和手术率在全球范围内呈上升趋势。胆囊结石平均发病率在6%22%间,欧洲和美国情况相似,中国发病率略低。绝大多数胆囊结石从未出现症状,随着时间推移,胆结石出现症状风险每年递增2%1。儿童胆结石病较为少见,尤其是引起红细胞溶血的疾病而出现胆色素结石的儿童患者,随着儿童和青少年肥胖症增加,该年龄段胆囊结石相关问题发生率也有所增加。儿童胆囊切除的主要原因是胆固醇结石及其并发症2。胆囊因素死亡原因主要是看是否出现并发症以及出现何种并发症。胆囊因素致死原因2014年在美国排在胃肠道非癌症相关死因之列,其死亡率为0.8/100,000。急性化脓性胆管炎是一种较为严重的疾病
2、,其死亡率约为10%3。作者以PubMed、SimoMed、知网上最新的英语和中文科学数据为基础,对胆囊结石的生物学特征、临床症状、影像学特征、诊断和治疗进行总结。1胆囊结石病因与临床诊断1.1胆道系统解剖学和生理学胆道由肝内外胆道组成,但在讨论胆道时通常包括胆囊、肝细胞分泌胆汁,胆汁中有机物质是胆固醇、磷脂、胆汁酸和胆色素。胆汁颜色可以是黄色、褐色或橄榄绿色,它的一些成分是由肝细胞组成的,有些是从血液中吸收,胆汁中85%胆固醇来自饮食。肝脏内的胆管合并右肝管与左肝管,左右肝管合并成一个肝总管,在与胆囊管融合后成为胆总管。主胆管向下延伸至十二指肠后壁,与胰管一起通过,并受到Oddis括约肌的不
3、自主控制。主胆管长711 cm。最宽处约8 mm,在十二指肠开口处大约2 mm。胆囊是附着在肝脏、肝区 IVB和V的胆囊窝内,并通过胆囊管连接到肝外胆管。胆囊容积50 mL,但可以扩大到300 mL。1.2 结石形成胆结石通常分为三类:胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。胆固醇结石主要因为胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调,导致胆汁中的胆固醇呈胆囊结石临床诊治进展*石磊,邓英,于博,单彪峰(兰州市第二人民医院,甘肃兰州730030)摘要:胆囊结石为普外科常见疾病,胆囊结石本身引起患者疼痛、肝功能损害及全身炎症反应以外,而且还会出现胆囊结石颈部嵌顿、Mirizzi综合征、胆囊穿孔、胆源性胰
4、腺炎、肝脓肿、急性化脓性胆管炎、胆囊癌等一系列疾病。随着人们生活水平提高,国民饮食结构也发生了巨大改变,胆石症发病率逐年增高,表现出趋于年轻化、区域化等特点,对胆囊结石规范诊疗,可以给患者带来明显生活质量获益。本文就胆囊结石病因、危险因素、临床表现、临床诊断和治疗等方面进行综述,对于胆囊结石的临床诊疗过程提供理论基础。关键词:胆囊结石;危险因素;临床诊断中图分类号:R657.4文献标志码:A922023 年(第 52 卷)过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石;胆色素中含有胆红素钙作为主要成分。着色元素可以是黑色或棕色。胆囊内通畅生成黑色结石,而棕色结石通常形成于胆囊外的胆管。80%病例会产生
5、胆固醇胆管结石,而亚洲人更容易形成胆色素结石4。1.2.1胆固醇结石胆固醇形成需要几个不同的因素导致胆汁中胆固醇含量的失衡,从而使其沉淀并形成晶体。首先,胆固醇的形成可能与遗传有关,基因组研究表明参与胆固醇和胆汁酸形成和代谢基因存在变异性,并促进胆结石的形成;其次,肝脏会分泌过多的胆固醇,导致胆汁过饱和和胆固醇结石沉淀;再次,胆囊蠕动受损可促进胆固醇结石的形成,例如血液中孕酮水平升高(如怀孕期间)、体重减轻或静脉营养,胆固醇在胆囊壁中积聚,胆囊壁变得更硬并且收缩功能降低,因此胆固醇在胆囊中的停留时间越长,越有可能沉淀为晶体;最后,由于肠道重吸收增加或排便缓慢,胆汁胆固醇水平可能会更高。1.2.
6、2胆色素结石慢性溶血会导致胆汁中胆红素浓度升高;胆汁盐损失也会导致胆红素升高,例如在末端回肠切除、克罗恩病或肝硬化等疾病。上述情况导致胆红素在结肠的再摄取增加和增加肠肝循环,另外胆道感染和蛔虫也是胆色素结石形成的诱因4。1.3危险因素胆结石有几个明确的危险因素。通常用“5F”来表示,它们分别为“即肥胖(Fat)、40岁(Forty)、女性(Female)、多产次(Fertility)和家族史(Family)”来表示,危险因素越多,患胆结石的概率就越大5。1.3.1性别因素女性比男性更容易患胆结石。从青春期至更年期,更年期之后男性和女性胆结石发病率是相似的。女性使用避孕激素药物和怀孕与胆结石病风
7、险有关,其原因是血液中的孕激素和雌激素浓度升高。如前所述,在雌激素促进下易形成胆固醇结石,且怀孕期间很常见 6。1.3.2种族和家族史种族是胆结石发病率的重要风险因素。北美原住民和南美的胆结石患病率最高,研究表明30岁以上女性超过 70%患有胆结石。在非洲黑人中情况正好相反,5%患有胆结石,白人和亚洲人胆结石患病率介于两者之间。这种差异的原因尚不清楚,遗传可能发挥重要作用,但也有环境影响,如饮食、素食者患胆结石风险较低。当有一位近亲属患有胆结石的人患胆结石的风险几乎是其他人两倍,患有胆结石的亲属越多,风险就越大7。1.3.3体重超标超重的人更容易患胆结石,女性风险比男性大。女性超重患胆结石风险
8、是成倍的。我们通常使用体重指数(BMI)来衡量,体重指数过高患者体内产生更多的胆固醇并将更多的胆固醇分泌到胆汁中,然后使胆汁中胆固醇过饱和,促进了胆结石形成。分析表明,BMI较大与胆结石症的患病风险增高相关。将参试者的BMI和性别结合起来看,研究者发现,女性较男性的胆结石患病风险更高,参试者体重指数每增加1 Kg/m2,其罹患胆结石症的风险就增高7%。低HDL 胆固醇以及高水平的甘油三酯是胆结石形成危险因素,这会导致胆囊收缩功能下降。糖尿病及代谢综合征会增加胆结石形成风险。因此,超重和胰岛素抵抗是另一个胆结石生成危险因素8。1.3.4减肥短时间内过度减肥会增加胆结石风险。在节食期间,身体脂肪储
9、存减少,胆固醇加速循环造成了增加胆汁过饱和状态。这类患者很大一部分做过胃旁路或胃减容等代谢综合征手术,接受过这些手术会因体重减轻而导致激素分泌发生变化,影响胆囊收缩、肠肝循环变化,并可能使胆汁流动性降低。尽管这些手术患者患胆结石的风险增加,与一般人群相比,胆结石并发症风险似乎并未增加。瑞典研究表明与一般人群相比,接受胃旁路手术的患者更容易患胆囊结石,通常在胃旁路手术之前还是之后的 636个月9。1.4胆囊结石表现和并发症1.4.1无症状胆结石胆囊结石在西方社会患病率在6%22%之间。以美国为例,1994年其国内胆石症患者达2 260万人,占全国总人口l 0%,每年用于胆道系统疾病治疗的费用高达
10、30亿美元。在德国胆石症患者占总人口的10%15%;澳大利亚的胆石患病率为14%18%;新西兰人口中胆石症的患病率竟达20.75%。文献报告,在英格兰和威尔士每年约有25 000名妇女进行胆囊切除术。胆囊结石通常是偶然诊断出来的,20%的胆囊结石患者会出现消化道症状。胆结石出现消化道症状的临床研究93甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵
11、横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横2023 年(第 52 卷)第 3 期概率约为每年增加2%。当胆结石患者出现消化道症状时,大约10%30%的机会在一年内再次出现右上腹胀痛、肩背部不适等症状10。1.4.2胆绞痛胆结石最常见的症状是腹痛,亦称胆绞痛。定义为位于右肋弓下方或中腹部(上腹部)顶部的持续性腹痛,持续半小时或更长时间11。这种症状是胆结石最常见的首发症状。胆囊疼痛可导致肩背痛,如果它导致右肩背部痛,则为典型症状。许多人在进食后不久就会出现症状,胆绞痛发作通常与高脂肪食物有关。1.4.3胆囊炎胆囊炎症是胆结石最常见的症状,但大约五分之一
12、的有症状胆结石患者会出现胆囊炎症。胆囊炎症由胆结石附着在胆囊或胆囊颈部嵌顿引起的结果。胆囊内压力升高导致胆囊水肿,胆汁在大多数情况下是无菌的,如果胆囊颈部梗阻没有解除,细菌会通过未知的途径感染胆汁。研究表明由于胆囊炎症而接受胆囊手术的患者中,三分之一存在细菌感染,并且可以从胆汁中培养出来自胃肠道的细菌12。胆囊炎症患者胆汁中最常见的细菌是大肠杆菌、肠球菌属、克雷伯氏菌属、厌氧菌和假单胞菌属,5%病例中胆囊炎症是非结石性胆囊炎引起。非结石性胆囊炎症的原因是胆道水肿(如长时间禁食或静脉给药)或因严重疾病(如大手术、意外、烧伤、休克、重症监护和败血症)导致的胆囊血流受阻。在急性肝炎中,胆囊壁可能会出
13、现增厚,类似于非结石的胆囊炎症。急性肝炎被控制时,非结石性胆囊炎症状可以缓解13。胆囊炎患者症状包括右上腹腹痛,常伴有厌食、恶心或呕吐。患者可能有发热和触诊压痛。白细胞、降钙素原和C反应蛋白常升高。1.4.4胆源性胰腺炎胆结石是急性胰腺炎常见原因。急性胰腺炎临床表现各有不同,当胆结石梗阻于肝外胆管时,结石阻碍胆汁和胰液流出,就会发生胆源性胰腺炎;有时结石或寄生虫会阻塞胰管,使得胰管内分支不畅,腺泡破裂,继发细菌感染,导致急性胰腺炎。在我国,引起急性胰腺炎发作主要原因是:胆石因素、酗酒、暴饮暴食、寄生虫感染、高脂饮食、吸烟、遗传因素等。当胰液不进入胃肠道时,胰腺内的压力会增加,导致其消化酶不受控
14、制地释放。较小的结石通常会自发地进入十二指肠,但一些较大结石会卡住,导致胆管炎症或胰腺炎。上述患者通畅上腹部疼痛,常伴随着厌食、恶心和呕吐。并可能有发烧、触诊压痛、白细胞和C反应蛋白升高以及肝功能检测异常。除了上述诊断标准,血液中淀粉酶或脂肪酶必须至少升高三倍以上,或影像学上典型的急性胰腺炎表现。脂肪酶半衰期短,不适合作为随访指标。CRP 可用于监测胰腺炎的发展,然后发现各种评分量表,如 APACHE II评分、Ranson评分 和 BISAP评分,用于快速识别患者胰腺炎的严重程度14。1.4.5胆总管结石20%胆囊结石患者合并胆总管结石,10%胆总管结石患者无症状。肝外胆管结石导致胆汁阻塞而
15、出现症状,如果结石直径大于四毫米,它们可能太大而无法通过Odis括约肌,而形成嵌顿15。上述患者发作症状通常与胆结石发作的患者相似,与胆结石患者相比,碱性磷酸酶(ALP)或胆红素升高在胆总管结石患者中最为常见。研究表明切除胆囊后形成胆总管结石的发生率为2%3%16。1.4.6胆管炎症6%9%胆结石患者合并胆道炎症。当胆管结石(或引起主要胆管阻塞的其他原因)引起阻塞和感染时,就会发生胆管炎症。血流受阻会增加细菌进入主胆管、繁殖并引起感染的可能性。由于胆管中的压力增加,感染可以局限于胆管或到达肝脏甚至全身。引起胆管炎症的细菌种类通常与引起胆囊炎症的细菌种类相同,并且被认为是从十二指肠进入胆道。患者
16、症状包括右肋弓下方的腹痛,合并发烧,胆红素升高,导致眼睛和皮肤巩膜发黄,被称为 Chartcot三联征。胆管炎症是一种严重的疾病,可引起低血压和意识障碍的休克,也称作Reynolds五联征17。1.4.7结石性肠梗阻1%胆囊结石患者引起肠梗阻,患病率随着年龄增长而增加,女性发病率是男性三倍。慢性或复发发作胆囊炎症,胆囊和肠道之间会形成窦道。最常见胆囊-十二指肠瘘,一个或多个胆结石可能会从胆囊向下进入小肠。直径大于3 cm结石可能阻塞肠道,形成肠梗阻。部分患者形成胆囊-胃瘘及胆囊-结肠瘘。以上患者突然出现腹胀、恶心、呕吐、便秘和腹痛。检查时,有典型的肠梗阻症状18。临床研究942023 年(第
17、52 卷)第 3 期甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横1.4.8胆囊息肉和胆囊癌胆囊肿物在手术前有时被误诊为胆结石。胆囊息肉可分为两类,真性息肉和假性息肉。真性息肉包括良性腺瘤和腺癌。假性息肉包括增生性息肉和胆固醇沉积,它们是高胆汁胆固醇结晶的结果。
18、胆结石被认为是胆囊癌高危因素,尤其是长期存在的结石。研究表明,胆结石本身可能不是一个危险因素,而是一些胆结石患者在肝细胞中形成外排泵,将胆固醇分泌到胆汁中,并分泌致癌物质。这也解释了胆囊癌发病率地理差异与胆结石发病率无关19。胆囊癌表现可能与胆结石症状相似,因此需要通过影像学进一步鉴别。部分胆囊癌是在胆囊切除后病理学检查才被诊断出来,临床称为意外胆囊癌。有研究表明,意外胆囊癌占确诊胆囊癌的一半左右20。1.5影像学检查1.5.1超声检查(B超)超声一直是评估和诊断胆结石的主要影像学检查。检查胆囊,建议患者禁食8 h左右,使胆囊充盈扩张,便于检查。超声下胆囊中的结石会产生阴影,并且可以在胆囊中移
19、动,操作者在患者变换体位时可以清楚看见。还可以查看结石是否嵌顿在胆囊颈部或结石是否在肝外胆管,并可以估计胆囊大小,胆囊壁增厚、判断胆囊周围是否有积液或水肿。超声检查敏感性为81%,特异性为 83%,但如果有经验的操作医师进行操作,准确率可能会更高21。1.5.2磁共振成像及胆道水呈像(MRI/MRCP)MRI 可用于诊断胆囊和胆总管中的结石。MRCP成像原理是利用胆汁和胰液含有大量自由水,其显著长于周围组织T2弛豫时间特点,采用重T2加权突出显示前者信号,并通过MIP(最大信号强度投影)获得类似ERCP或PTC图像,从而达到类似造影效果。如果临床怀疑胆管结石,通常会使用该测试,因为常规超声较难
20、诊断胆管结石。磁共振成像在诊断胆管结石方面具有良好敏感性,且对患者不产生辐射。与腹部超声或计算机断层扫描相比,检查所需的时间更长。核磁检查敏感性为93%,特异性为 96%。在一项为期6年的研究中,对胆汁和胰腺的所有磁共振成像进行了审查,证实93%准确预测率。因此,在排除患者是否有胆管结石时,MRI 是一项很好的选择22。1.5.3计算机断层扫描(CT)胆结石与周围的胆汁具有相似密度值,并且由于大多数胆结石是胆固醇结石,因此在CT扫描上无法辨认。由于部分结石含钙量高,有时可以在 CT 扫描中看到结石形状。为了区分胆结石和肿瘤,需要使用造影剂进行增强扫描,因为肿瘤会对造影剂敏感。增强CT扫描是诊断
21、胆结石引起肠梗阻的重要检查手段。三个标志是诊断胆结石阻塞依据。分别为胆囊/胆管炎症、肠梗阻迹象和肠内不透射线胆结石。50%胆结石引起肠梗阻患者表现为上述影像学特征。如果患者之前没有接受过胆囊手术,胆囊中有气体影,则必须始终高度怀疑胆结石引起消化道梗阻或胆囊-消化道瘘可能。CT检查对胆结石诊断敏感性较低,但在胆囊炎症诊断中的敏感性约为 94%,特异性为 59%23。1.5.4胆囊核素检查(HIDA扫描)核磁共振没有广泛应用之前,典型胆结石症状患者超声结果不明确,则使用HIDA扫描来诊断胆结石疾病。将同位素99mTc标记肝亚氨基二乙酸(99mTc HIDA)与胆囊收缩素混合使用,并监测胆囊收缩。低
22、于80%排泄率是胆囊收缩性功能降低的标志。目前,HIDA扫描很少用于诊断胆结石,该技术多用于诊断导致胆囊功能障碍和肝胆运动障碍、括约肌功能障碍的疾病。HIDA扫描的敏感性优于超声,为96%,特异性为90%。临床应用较少的原因时设备及专业人员普及率不高所致24。2 胆囊结石临床治疗现状2.1保守治疗2.1.1临床观察大多数无症状胆结石患者不推荐治疗。由于其他原因进行腹部手术时,也不建议在无症状胆结石患者其他腹部手术中切除胆囊。推荐考虑切除无症状胆结石人群是美洲原住民、患有慢性红细胞溶血的儿童以及合并多年糖尿病的瓷化胆囊或萎缩胆囊合并结石的患者 25。2.1.2药物治疗少数不愿手术患者或者不能耐受
23、手术患者可以尝试用胆汁酸、熊去氧胆酸治疗来溶解结石。通常只能溶解部分胆固醇性结石,对于胆色素性结石药物治疗无效。溶石治疗长期结果有限,25%患者在溶石后 5 a内再次出现症状或结石26。由于某种原因(例如由于临床研究95甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技
24、纵横2023 年(第 52 卷)第 3 期潜在疾病)无法切除胆囊,则可以用抗生素保守治疗胆囊炎症。这种治疗适用于 80%90%病例。治疗时间为47天。根据胆汁中细菌存在情况、抗生素耐药性、胆囊炎症的严重程度以及患者相关因素(如肝肾功能异常和可能的抗生素过敏)来选择抗生素。在选定手术病例中,还应给予抗生素作为胆囊切除的预防性治疗。2.2 经皮经肝胆囊穿刺造瘘术(PTCB 术)患者有严重的胆囊炎症并且病情没有通过抗生素治疗得到改善,则应考虑将行经皮经肝胆囊穿刺造瘘术。建议此操作在超声或者CT引导下进行。最近一项研究表明,14%胆囊结石未良好控制患者使用了经皮经肝胆囊穿刺造瘘术。这些患者共同特征是年
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