长期照护政策选择:国外经验、本土实践及发展路径.pdf
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1、长沙民政职业技术学院学报Journal of Changsha Social Work CollegeVol.30 No.1March.2023第30卷第1期2023年3月长期照护政策选择:国外经验、本土实践及发展路径欧阳小鹃1 2123(1.中南大学,湖南 长沙 410083;2.湖南女子学院,湖南 长沙 410081)摘要:长期照护政策是积极应对人口老龄化、实现健康中国战略的重要路径之一,通过梳理国外长期照护政策选择的理论变迁,发现国外的长期照护政策实践不断在国家和家庭中寻找微妙的平衡,寻求社会政策与经济政策的整合,从消极老龄化走向积极老龄化。从我国老龄政策的历史和正在积极探索的长期照护政
2、策实践来看,适合我国情境和文化传统的长期照护应该是保留感性秩序的优势且以家庭照顾为基础的在地老化;政府大力动员社会力量,积极整合多方资源,充分利用政策工具;坚持渐进式发展,逐渐从医疗保险中脱离出来。关键词:积极老龄化;长期照护;政策选择;发展路径中图分类号:C979文献标识码:A文章编号:1671-5136(2023)01-0011-06人口老龄化已经成为不可逆转的社会事实,积极应对人口老龄化给社会带来的机遇和风险是当前社会的重要议题,关系着老年群体的生命质量以及社会和谐稳定。随着经济发展和社会转型,老年人口比例不断上升,长期照护需求日渐突出,加之现代家庭结构转变,家庭照顾功能弱化,老年人社会
3、照护政策的构建日渐进入公众视野。我国老年人口照护长期依赖家庭,老年人长期照护需求大,照护资金和服务供给不足,面对越来越严重的老龄化风险,政府应该如何构建长期照护制度,回应现实需要?本文通过研究国外长期照护政策的理论变迁和实践经验,梳理其长期照护理念及长期照护模式,结合我国老龄服务的历史脉络,分析中国长期照护政策探索的特征、内容和效果,分析我国长期照护政策存在的问题,探讨未来的发展路径。1长期照护政策的理论源起与国外经验长期照护政策和其他社会福利政策一样,经历了从家庭功能向社会功能转化的过程,是随着家庭结构变化和家庭功能弱化逐渐走向社会化的。长期照护(long-term care,简称LTC)政
4、策属于起步较晚的福利政策之一,对于这一概念的溯源似乎还没有达成共识。有学者认为1963年在美国第一次出现,美国医疗救助福利部把为病人提供长时间医疗、护理及支持性照顾称为长期照顾1。也有学者认为Kane首次提出了长期照护的概念2。但是国际共识的长期照护定义是由世界卫生组织提出来的,是指由非专业护理者和专业人员进行的护理活动,以保证生活不能完全自理的人能获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。这里需要澄清的是,虽然长期照护的主要对象是老年人,但是老年人不是长期照护的全部对象,有很少比例的低于65岁的人群因残疾或重大疾病等原因导致日常生活不能自理,他们也可能会需要长期照护。1.1国外长期
5、照护政策的理论话语变迁关于社会政策的讨论有几个核心的争论:一是国家在社会政策中的责任定位,形成了补缺型福利与制度性福利的分类(蒂特马斯的福利的分类模式);二是政策背后的理论和价值支撑,形成了自由主义、保守主义和福利多元主义的区分(埃斯平安德森福利分类模式);三是社会政策与经济政策的分割和整合之间的争论,形成了再分配型社会政策和投资发展型社会收稿日期:2023-03-11基金项目:国家社科基金重大项目“中国城乡融合发展的空间社会学研究”(20&ZD149);国家社科基金项目“社会治理视域下政府购买社会服务研究”(20BSH002)。作者简介:欧阳小鹃(1988),女,中南大学公共管理学院博士研究
6、生,湖南女子学院社会发展与管理学院讲师。E-mail:长沙民政职业技术学院学报2023年政策。在相互争论中不断修正社会政策,使得社会政策从单一性走向多元化,从碎片化走向整合。老年长期照护作为社会政策中的子项目也不例外。总的来说,国外长期护理政策在发展过程中出现了以下的转变。1.1.1长期照护政策的政治取向转变:在家庭责任与政府责任之间寻找平衡老年人照护是家庭责任还是政府责任,或者说家庭责任与政府责任的边界在哪里,这是照护政策中的一个核心争论。现代家庭的许多功能都已经社会化,仅仅依靠家庭无法解决长期照护供需结构性失衡的问题,政府必须有所行动已经成为共识。但是政府应该怎么做、做多少却没有形成一致意
7、见。总的来说,不同福利模式的国家做法有所不同。自由主义福利体制国家(如英国)注重家庭功能,政府只为有迫切需求的少数无法从家庭中获取照顾服务的群体提供必要的照顾,政府在长期照护领域做的是家计审查、需求评估等行政工作。保守主义国家注重社会团结,比如德国政府主要通过精密的制度设计维护社会团结,同时保障所提供的服务的效率和质量。这些国家的政府在长期护理方面都承担着不同的社会责任,相同的是在长期护理改革过程中都在试图调整政府的角色,自由主义国家要“找回政府”,社会民主主义国家想要“找回家庭”3。家庭与政府之间责任的天平上下摆动,寻找着微妙的平衡。1.1.2长期照护的经济取向转变:社会政策与经济政策的整合
8、另一个变化是作为社会政策的长期护理与作为经济政策的长期护理相互渗透,寻求整合。由于社会政策具有追求公平的天然属性,与追求效率的经济政策有着很多矛盾和冲突,但同时又相互依存,那么协调效率与公平、维持经济效益和社会效益之间的平衡是任何一项福利政策都要审慎思考的问题。长期护理首先是以社会政策的面貌出现的,自由主义福利体制的英国的长期护理政策就是通过严格的收入和资产审查加上需求评估选择出最需要帮助的群体,由政府提供照顾服务的保守主义体制的德国以护理保险的形式筹集资金,将护理作为工作福利来提供4。但不论是哪种福利模式,都逐渐引入市场,一方面通过税费减免的方式将市场引入长期护理政策的输送和执行过程当中,作
9、为社会服务的提供方;另一方面,都在大力发展老龄经济或者说养老服务产业,将人口老龄化作为促进经济发展的一个契机。1.1.3长期照护的价值取向转变:消极老龄化到积极老龄化在谈到年老的时候,很多人会想到迟缓、衰退、贫穷、疾病等话语,长期以来老年人话语体系是消极的、负面的,因此人口老龄化也被界定为“社会问题”“社会风险”,需要应对和处理。基于这样的认识论和价值观,传统的老龄化政策是设立“养老院”“安养所”“疗养院”等专门机构将老年人供养起来,或者提供日间照顾支持或社区照顾支持,帮助老年人照护者或老年人照护家庭减轻负担,或者给予收入补偿。虽然居家养老和社区养老的发展关注了老年人的情感需求,把参与观念纳入
10、了老年人照顾体系,但是其基本假设仍然是问题导向的,仍然将老年人视为社会的负担。然而近几年老年观出现了新的变化,越来越多的学者提出“成功老龄化”“健康老龄化”以及“积极老龄化”。有学者认为没有疾病和残疾、身体和心理机能正常、积极参与社会生活意味着成功老龄化。而健康老龄化则是从老年人的身心需求出发,为了提高老年人预期寿命和生命质量,以保持其晚年躯体、精神和社会功能的健康。成功老龄化和健康老龄化的理论观点为积极老龄化理论奠定了基础5,积极老龄化基于社会权利理论6,这一概念是在1997年召开的西方七国丹佛会议上首次提出;1999年欧盟召开积极老龄化的主题国际会议,探讨了积极老龄化何以可能;2002年世
11、界卫生组织发布了积极老龄化:政策框架的报告,报告将积极老龄化的关键词定为“参与”“健康”“保障”,至此积极老龄化这一概念被广泛接受。有学者认为积极老龄化理论的建构是人类老年学研究视角的转变,也是老龄观的重大变革,对制定新的老龄化政策具有重大的指导意义7。1.2国外长期照护政策选择的实践及转向人类社会总会采取某种相对固定的行为方式来组织必需的生活功能,如亲属或家庭的主要功能是繁衍、社会化、情感等;市场的主要功能是交换;政府的主要功能是筹集和分配资源。类似的社会制度还有工作单位、宗教、志愿服务机构等社会组织,其中每一种组织都承担了一定的社会福利功能。而在社会不断分化的过程中,社会福利也有了自主性和
12、自洽性,成为一种单独的社会制度,社会福利政策则成为现代社会12欧阳小鹃1 2:长期照护政策选择:国外经验、本土实践及发展路径第1期欧阳小鹃:长期照护政策选择:国外经验、本土实践及发展路径最主要的组织和提供福利的行动路线。当前学界关于社会福利政策研究的分析视角主要有三种:过程分析、成果分析和绩效分析。过程分析关注的是政策讨论、决策、实施过程中不同利益群体之间的博弈以及政策形成机制;绩效分析实际上就是政策效果评估;而政策结果分析关注的是最后的政策结果或者说政策选择及其背后的价值理念和理论假设。本文以成果分析为视角,选取德国8、英国9、美国10作为三种典型的福利国家模式的代表,分析不同国家老年人长期
13、照护政策选择及其背后的价值和理论支撑(表1)。试图通过政策选择及其价值观和理论假设的梳理分析,找到老年长期护理政策的发展趋势的共性,为我国老年长期护理政策探索提供新的启示。本文所采用的分析框架来自尼尔吉尔伯特的社会福利政策分析框架。表1英国、德国、美国长期照护政策选择分配基础分配内容服务输送资金来源英国政策选择:基于收入和资产审查的救助型照顾价值观:重视家庭理论及假设:家庭是照护的主要责任主体,政府服务作为补充政策选择:非正式家庭照顾提供现金补贴,政府照顾提供服务价值观:对于家庭照护者给予选择自由,需要政府救助者有更多的政府控制理论及假设:现金和实物具有不同的激励水平政策选择:绝大多数疗养院、
14、护理院为私人所有,少量属于志愿组织或者政府价值观:注重养老服务市场化、产业化理论及假设:竞争有利于提高服务效率和质量政策选择:中央政府和地方政府税收为主价值观:老年长期护理属于救助性福利服务项目理论及假设:救助性项目是政府的责任德国政策选择:长期护理保险,基于工作的福利价值观:社会团结,风险共担理论及假设:长期照护是一种普遍风险政策选择:现金价值观:尊重个人选择自由理论假设:服务供给会导致浪费、效率低下以及福利污名政策选择:家庭照护优于机构照护,市场化竞争价值观:注重社会团结,多元主体合作理论及假设:市场有效率,家庭促团结,公平与效率兼顾政策选择:雇主与个人共担的保险缴费价值观:合作主义,风险
15、共担,社会团结理论及假设:权利与义务相结合美国政策选择:商业护理保险为主,医疗保障系统为辅价值观:推崇个人自由,自我保障理论及假设:市场可以维护个人自由,保证服务效率政策选择:商业保险和医疗保障系统均提供现金补偿价值观:个人主义理论假设:现金比实物更具有选择性政策选择:私营机构、志愿服务机构、地方政府价值观:注重效率理论及假设:以市场为主,自由竞争,服务效率更高,质量更好政策选择:商业保险雇主和个人筹款,医疗保障联邦和州政府拨款价值观:个人主义,自我负责理论及假设:政府尽量不要干涉自由市场2我国长期照护政策历史考察、实践逻辑与评述我国业已进入老龄化社会,并且老龄化程度持续加深。据统计,2015
16、年,我国60岁以上人口2.22亿,其中65岁以上人口1.44亿,分别占总人口的16.1%和10.5%。失能与部分失能老年人口4063万,老年照护需求日益增加。面对日益扩大的供需缺口,我国正在积极探索老年服务体系,但是任何政策都必须置于历史和现实情境中考察,才可能找到适合我们自己国家的路径。2.1我国老龄化政策的历史考察不少学者梳理了新中国成立以来我国老龄化政策的发展脉络。有的学者把政府在养老服务体系中的定位作为阶段划分标准。韩艳将我国养老服务政策体系分为政府家庭共担阶段、家庭个人自担阶段、政府主导养老服务体系建设阶段以及政府创新供给方式、提高养老服务质量阶段11。还有的学者对我国的老龄政策文本
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