双套管引流在普通外科复杂感染中的临床应用.pdf
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1、随着人口老龄化加剧及人们生活方式改变,肥胖、糖尿病、免疫功能低下的患者日益增多,加上抗生素的滥用致使致病菌耐药性增加,严重的外科感染已成为外科医生临床工作中经常面临的难题。过去外科医生主要通过开放手术的方式治疗复杂外科感染性疾病,但治愈率并未显著提高。随着微创技术损伤控制外科理念的应用,以控制感染源为目标的引流手段在外科感染的治疗中逐渐发挥出重要的作用1-2。双套管引流由于引流效果明显且简单实用,在各种复杂感染疾病中均取得了良好的治疗效果3。411巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N
2、 o.21 双套管负压引流装置简介外科工作中应用的双套管一般指“黎氏双套管”,由黎介寿院士4发明,最早应用于肠瘘的治疗,目前广泛应用于临床中各种复杂感染。黎氏双套管4由外套管、内吸管及滴水管三部分组成(图1),多选用塑料管、橡皮管及硅胶橡皮管等材料制成。外套管前端为圆滑的盲端,末端与外界相通,外套管侧壁有多个侧孔以利于积液流入;内吸引管置于外套管腔内接负压持续吸引,内吸管与外套管留有足够间隙以利于空气自由出入,既保障内吸引管的通畅,又避免了因吸引带来的组织损伤;滴水管视引流液浑浊程度持续滴入生理盐水3 0 0 01 0 0 0 0 m L/d,用以保证通畅的引流。双套管负压引流能主动吸出创面的
3、积液,保持创面周围相对清洁,及时清除坏死组织,减少炎症因子的释放;负压吸引可降低组织压力、利于毛细血管扩张,从而利于组织吸附在一起以消灭死腔而加速感染创面愈合5-6。图1 黎氏双套管示意图42 双套管相关临床研究2.1 胃手术腹腔感染是胃术后较常见的并发症,吻合口漏则是胃术后较严重的并发症之一。一旦发生吻合口漏,可能继发严重腹腔感染甚至多器官功能衰竭。吻合口漏处理不当将增加患者术后的死亡风险,延长住院时间,增加住院费用及影响患者长期生存。李启刚等7回顾性分析了2 0 0 8年4月-2 0 1 5年7月共计4 9 7例胃癌根治患者,其中3 5例患者术后并发腹腔感染,将其随机分为观察组(1 7例)
4、和对照组(1 8例),观察组采用双套管引流,对照组采用传统乳胶管引流。与传统引流相比,在相同的时间点内,双套管引流组能更好地控制白细胞水平,引流量更多,引流液变清时间更快、拔管时间更早、病原菌检出率更低7。T s o u等8研究发现,胃癌吻合口瘘治疗关键是充分引流。双套管负压持续引流在引流效果上更彻底,更易控制胃癌术后腹腔感染。2.2 乳腺脓肿手术急性乳腺炎所致乳腺脓肿是哺乳期女性常见疾病,脓肿切排是治疗乳腺脓肿的传统经典方法,但其创伤较大,瘢痕形成影响美观。刘敏敏等9回顾分析了4 1例乳腺脓肿患者的临床病理资料,2 0例患者采用E n C o r真空旋切加双套管负压引流进行治疗,2 1例患者
5、行常规切开引流术。对比分析两组患者治疗效果,E n C o r组的切口大小、治愈时间、住院时间、换药次数及疼痛评分均明显优于对照组;长期随访复查所有患者,对照组切口疤痕较明显,有1例患者发生乳房变形,而E n C o r组切口瘢痕微小,术后乳房外形满意。于晓红等1 0研究发现,与常规负压引流手术相比,双套管负压冲洗组在手术时间、住院时间、换药次数、疼痛程度、瘢痕长度等方面表现相当,而乳房变形以及复发情况均优于常规组。因此,双套管负压吸引对乳腺脓肿治疗效果较好。2.3 严重腹腔感染、肠瘘消化道穿孔、空腔脏器破裂等可致严重腹腔感染,处理不及时可引起脓毒血症、感染性休克甚至多器官功能衰竭而致预后不良
6、,病死率可高达2 0%1 1。钱洪军等1 2从2 0 0 8年开始对肠道损伤合并腹腔重度感染患者术中采取吻合口旁置双套管行持续冲洗负压引流,共计3 2例患者纳入研究。结果显示,出现吻合口漏2例,经双套管持续冲洗负压吸引后分别于术后第1 0天及第1 8天治愈。该研究提示,对于肠道损伤合并腹腔严重感染患者,手术清除感染灶,吻合口旁置双套管行持续冲洗负压引流有助于控制感染。既能降低吻合口漏发生的机会,又可以减少吻合口漏后再发严重腹腔感染的几率,提高患者的整体救治成功率。顾国胜等1 3采用经腹腔穿刺器(T r o c a r)放置双套管治疗腹腔脓肿,纳入的3 2例患者中有3 0例引流情况良好并最终治愈
7、,取得了满意的临床效果。在遵循损伤控制性外科原则上,采取积极的液体复苏后急诊手术,清除腹腔内感染坏死组织,广泛冲洗腹腔,于肠破裂修补口或吻合口旁放置双套管行持续冲洗负压引流,能提高腹腔严重感染患者的救治成功率,降低病死率和再次手术率1 4。肠瘘是腹部手术常见的并发症,肠内容物的丢失可致体液平衡失调,易引起感染、继发器官功能障碍、营养不良等。叶勇等1 5采取多种途径留置负压双套管用于治疗腹部手术后肠瘘,发现1 0 6例患者中9 5例达到治愈或好转,有效率达8 9.6%。陈祥珍等1 6研究发现,与单纯双套管引流相比,在双套管持续引流基础上加用肠内营养制剂,能显著提高肠瘘治愈率,缩短住院时间,降低医
8、疗费用。2.4 直肠手术赵海剑等1 7对9 7例直肠癌根治术(D i x o n)患者511巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2术后预置双套管,有1 2例患者发生了吻合口漏,对其采用肠内营养联合双套管持续冲洗负压引流的方法进行治疗,均治疗成功且无远期并发症的发生。闫威等1 8在直 肠 癌 手 术 中 采 用 肠 内 外 均 置 入 双 套 管(D i x o n+双套管)作为试验组,与对照组(D i x o n)、造口组(D i x o n+预防性回肠造口)相比,各组患者手术
9、时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症发生率及预后等方面无统计学意义,但试验组患者住院时间和住院费用方面明显低于造口组(3.3 80.4 5万元 v s 6.3 90.4 7万元)。双套管持续冲洗负压引流联合生长抑素、肠外营养是治疗直肠癌术后吻合口漏的有效方法,且对术前合并糖尿病、低蛋白血症以及新辅助放化疗的患者,应积极采取防治措施1 9。刘铁等2 0探索了腹腔镜肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术(e x r a l e v a t o r a b d o m i n o p e r i n e a l e x c i s i o n,E L A P E)后骶前间隙持续负压引流配合间断冲洗对手
10、术部位感染(s u r g i c a l s i t e i n f e c t i o n,S S I)的影响,研究结果显示负压冲洗组患者术后S S I发生率显著低于自然引流组(1 4.3%v s 4 3.8%,P=0.0 1 3),且术后住院时间亦明显缩短;多因素分析证实,负压引流是E L A P E术后防止S S I发生的独立保护因素(O R=0.2 1 4,9 5%C I:0.0 6 0,0.7 6 2,P=0.0 0 2)。因此,持续负压引流配合间断冲洗可有效降低腹腔镜E L A P E术后S S I发生率。2.5 胰腺手术李伟等2 1比较了不同冲洗引流方式在胰十二指肠切除术后胰漏
11、的治疗效果,在术中吻合口旁留置双套管备用,发生胰漏后行冲洗引流,对照组采用间断冲洗引流,试验组采取持续冲洗引流,结果发现持续冲洗引流治疗成功率更高,拔管时间(2 6.03.4天 v s 2 9.24.8天,P=0.0 0 1)及 术 后 住 院 时 间(2 9.03.1天 v s 3 1.84.4天,P=0.0 0 2)更短,冲洗过程中并发症(出血、腹腔感染、腹腔脓肿、脏器功能衰竭等)的发生率(2.5 6%v s 2 0.5 1%,P=0.0 3 3)更低。张隽开等2 2回顾性分析了3 3例胰腺切除及胰腺外伤手术后胰瘘患者临床资料,发现早期双套管引流灌洗对胰腺切除及胰腺外伤修复手术后A、B级胰
12、瘘患者疗效较好,对降低腹腔感染率、缩短引流管放置时间有明显的作用。2.6 重症急性胰腺炎重症 急 性 胰 腺 炎(s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s,S A P)病情凶险,常并发脏器功能衰竭,治疗过程长,是普外科常见的棘手难题。罗俊锋2 3在超声引导下经皮置入双套管联合输尿管镜治疗重症急性胰腺炎2 3例,2 1例患者腹痛明显缓解,腹胀改善,全身炎症反应迅速减轻,1例患者因症状加重行开腹手术治疗,1例因多器官功能衰竭死亡。赵海剑等2 4纳入手术治疗的S A P患者7 8例,其中1 4例患者发生了结肠瘘,8例通过双套管负压吸引的方式痊愈,治疗
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