肺不典型类癌术后肝转移内科治疗1例.pdf
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1、MDT 园地55肝癌电子杂志2023 年 第 10 卷第 2 期1 病例资料患者主因“左肺不典型类癌根治性切除术后 5 年,发现肝转移 1 个月”入院。该患者 2013 年 7 月因突发胸背部疼痛,当地医院急诊计算机体层摄影(computed tomography,CT)检查发现左肺下叶结节。后就诊于我院,于 2013 年 8 月全身麻醉下行胸腔镜左肺下叶切除术,术后病理检查结果:肉眼见肺内肿物大小1.7cm0.8cm0.5cm;左肺下叶肿物为肺不典型类癌,偶见核分裂象,未见坏死;肿瘤未累及叶、段支气管及脏层胸膜,支气管切缘未见癌细胞,周围肺组织未见明显病变;淋巴结未见转移性癌(0/20)(肺
2、内淋巴结0/8,9 区淋巴结 0/1,7 区淋巴结 0/5,11 区淋巴结 0/4,5 区淋巴结 0/2)。免疫组织化学染色结果:细胞角蛋白7(cytokeratin 7,CK7)(+),CD56(+),嗜 铬粒 蛋 白 A(chromogranin A,CgA)(+),Napsin-A(),突触素(Syn)(+),甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor 1,TTF-1)(+),P63(),细胞角蛋白3412(cytokeratin 3412,CK3412)(),Ki-67(5 15+)。pTNM 分期:pT1N0。后定期复查未见肿瘤复发。2017 年 8
3、月复查肿瘤标志物显示胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide,proGRP)水平明显升高(患者口述)。2017 年 8 月全身正电子发射计算机体层显像(positron emission tomography and computed tomography,PET/CT)检查未见肿瘤复发征象。2018 年 7月胸腹盆CT检查显示:左肺上叶可见类结节影,最大径约0.5cm;肝内见弥漫、多发、低密度结节灶,部分呈融合状,转移可能性大。2018年7月肝脏磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查显示:肝内见弥漫分布、大小不等、类
4、圆形结节,最大径约 2.7cm,部分呈融合状,考虑肝内多发转移;肝内另见多发囊肿。2018年8月行超声引导下肝穿刺活检,病理检查结果提示肝穿刺组织内见神经内分泌肿瘤浸润,结合病史、形态及免疫组织化学染色结果,符合类癌肝转移。免疫组织化学染色结果:AE1/AE3(+),CD56(+),CgA(+),Syn(+),TTF-1(+),甲胎蛋白(-fetoprotein,AFP)(),肺不典型类癌术后肝转移内科治疗 1 例刘维丽,依荷芭丽 迟*,赵峻(国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科,北京100021)编者按该病例为肺不典型类癌术后肝脏多发转移患者。既往
5、行左肺根治性切除术,术后分期为 T1N0M0(期),术后 4 年发现肿瘤标志物胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasingpeptide,proGRP)水平明显升高,全身正电子发射计算机体层显像(positronemissiontomographyandcomputedtomography,PET/CT)检查未见肿瘤复发征象。术后 5 年发现肝脏多发弥漫性占位,肝穿刺活检病理检查明确为肺不典型类癌肝转移,晚期无手术机会,以内科治疗为主。对于肺不典型类癌患者,多项回顾性分析研究显示:无论有无淋巴结累及,术后辅助化学药物治疗并不能改善肺不典型类癌患者的无复发生存和总生存,甚至辅助化
6、学药物治疗或辅助放射治疗+化学药物治疗会导致肺不典型类癌患者预后更差。该患者为肺不典型类癌,术后分期为期,术后定期随访,术后 5 年出现明显肝转移,提示术后随访的重要性,目前美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南推荐肺不典型类癌患者术后应定期随访 10 年。肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)和 proGRP一般用于小细胞肺癌的监测,但分化好的肺和胸腺神经内分泌肿瘤如不典型类癌患者发生转移时,NSE 和 proGRP 水平往往升高。故该类患者术后一旦发现 NSE 和proGRP
7、 水平升高,应密切随访。对于晚期转移性肺不典型类癌,NCCN 指南推荐的内科治疗包括生长抑素类似物(somatostatinanalogs,SSA)治疗、依维莫司治疗、EP 方案化学药物治疗或以替莫唑胺为基础的化学药物治疗等。该患者肝脏多发转移,肿瘤负荷大,生长抑素受体显像(),病理检查结果显示生长抑素受体 2(somatostatinreceptor2,SSTR2)(),故不考虑应用 SSA 治疗,给予患者替吉奥+替莫唑胺+沙利度胺方案进行化学药物治疗,2 个周期后疾病进展(progressivedisease,PD),二线治疗给予安罗替尼靶向治疗,无进展生存期也仅 6 个月。该患者内科治疗
8、效果不佳,预后不良。下一步的治疗,根据患者体力状态,可以考虑应用 EP 方案化学药物治疗、依维莫司及中药治疗。关键词:肺不典型类癌;肝转移;内科治疗依荷芭丽迟国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科*通信作者:依荷芭丽迟,E-mail:MDT 园地56肝癌电子杂志2023 年 第 10 卷第 2 期MGMT(+),P53(+),S-100(),生长抑素受体2(somatostatin receptor 2,SSTR2)(),Ki-67(10%+)。患者进食后稍腹胀,肝区隐痛不适,无恶心、呕吐,精神饮食可,大小便正常。近 1 年体重无明显下降。既往体健,无
9、特殊病史。吸烟史20余年,2013年8月戒烟,余无特殊。1.1 体格检查 该患者生命体征平稳,全身浅表淋巴结无肿大;左侧胸壁可见手术瘢痕,愈合良好;腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常;双下肢无水肿。1.2 辅助检查 2018 年 7 月胸腹盆增强 CT 检查显示:左肺上叶可见类结节影,最大径约 0.5cm;肝内见弥漫、多发、低密度结节,部分呈融合状,转移可能性大。2018 年 7 月肝脏 MRI 检查显示:肝内见弥漫分布、大小不等、类圆形结节,最大径约 2.7cm,部分呈融合状,考虑肝内多发转移;肝内另见多发囊肿(图 1)。2018 年 8 月超声引导下肝穿刺活检病理结
10、果:肝穿刺组织内见神经内分泌肿瘤浸润,结合病史、形态及免疫组织化学染色,符合类癌肝转移。免疫组织化学染色结果:AE1/AE3(+),CD56(+),CgA(+),Syn(+),TTF-1(+),AFP(),MGMT(+),P53(+),S-100(),SSTR2(),Ki-67(约 10%+)。生 长抑素受体显像及断层扫描未见摄取。实验室检查结果显示 ProGRP5 000g/L。图 1 2018 年 7 月肝脏 MRI 检查显示肝内见弥漫分布、大小不等、类圆形结节,部分呈融合状注:a、b 为门静脉期;c、d 为动脉期;e、f 为扩散加权成像。1.3 诊治过程 该患者超声引导下肝穿刺活检病理证
11、实为类癌肝转移,血清 proGRP 水平明显升高,结合既往左肺不典型类癌病史,目前影像学检查结果提示肝脏多发转移,考虑诊断为左肺不典型类癌肝脏多发转移。该患者诊断明确,肝转移为弥漫型,不可手术切除,建议予以药物治疗。患者肝穿刺 Ki-67 为 10%+,肿瘤负荷重,生长抑素受体显像(),肝穿刺活检病理免疫组织化学染色 SSTR2(),近 1 年病情进展迅速,建议予以全身化学药物治疗(替吉奥+替莫唑胺+沙利度胺)。该患者于 2018 年 8 月开始予以替吉奥+替莫唑胺+沙利度胺方案治疗 2 个周期(具体药物剂量:替吉奥60mg,每日 2 次,口服,第 1 日至第 14 日;替莫唑胺200mg,每
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