医疗责任保险制度的优化研究_李如芸.pdf
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1、91就业与保障 2022.12医疗责任保险制度的优化研究文/李如芸1,2 朱滨海1,3 朱春林2摘要:为了减少医疗机构的赔偿风险,化解医患矛盾、构建和谐医患关系,应借鉴国外的成功经验,逐步推广医疗责任保险。目前,我国的医保基金虽然取得了一些效果,但由于实行时间较晚,缺少相关的法规和政策,发展状况并不理想。为此,文章首先介绍医疗责任保险的研究背景,其次对医疗责任保险制度发展现状、重要性以及存在的不足之处进行阐述,最后详细论述了医疗责任保险制度的优化措施,旨在不断完善医疗责任保险制度,将其内在价值充分发挥出来。关键词:医疗责任保险;医患关系;风险防控目前,我国医疗纠纷时有发生,对社会产生一定的负面
2、影响。实践证明,医疗责任保险制度可以为医疗纠纷的处理提供新的解决途径,所以加强医疗责任保险制度的构建与完善至关重要。在中华人民共和国侵权责任法中,对过错推定的证据规则提出了明确的要求,医疗过错的认定标准也得到了高度统一。其中,精神损害赔偿的明确,使得处于责任风险主体的医疗机构在转移风险方面,对购买医疗责任保险的热情较高。一、研究背景和文献综述(一)研究背景近年来,中国医疗卫生事业快速发展,医疗技术服务水平大幅提升,与此同时,医疗纠纷数量也在不断上涨,医患纠纷逐渐成为影响社会和谐稳定的重要因素。根据总结,医疗纠纷具有以下几个特点:一是数量多,涉及范围广。不论是公立医院还是非公立医院,医疗纠纷时有
3、发生,且发生数量呈逐年上涨趋势。据统计,某省 2016 年医疗纠纷数量为4600 多起,2016 年至 2018 年某省医疗纠纷数量年均增长幅度为 13%,该省 100 多家县级以上医疗机构均发生过医疗纠纷。二是纠纷种类多样,医疗损害行为具有侵入性、危害性和不可逆性。医患之间一旦发生医疗纠纷,可能造成患者轻度或重度的损害后果,患者家属对损害后果不能接受,则会采取各种措施向医疗机构或者当事医生讨要说法,如围堵医院大门、在诊疗区域或者病区喊闹和打砸,严重影响诊疗秩序,甚至威胁、恐吓和殴打伤害医生,造成恶劣的社会不良影响后果。三是医疗纠纷容易引发群体事件。据调查,2016年,某省医疗机构场所发生聚众
4、围堵事件高达 120 多起,2017 年至 2018 年经人民调解委员会参与调解,并且政府大力推广医疗责任保险,聚众围堵事件发生趋势才稍有缓和,但因医疗纠纷导致的群体事件仍屡见不鲜。(二)文献综述西方学者对医疗责任保险的研究相对完善,学者 Quinn首次对医生的声誉效应进行研究,调查结果显示,医生为了维护自己的名声,会采取防御性医疗措施,以避免医疗纠纷的发生。学者 Kant 认为,医疗责任保险的实施效果与医疗机构的规模大小呈正相关。Stuart 认为,在美国,为应对医疗责任保险危机,保险公司提高保费和设置免责条款,导致许多高风险科室赔付率大大降低。学者张瑞纲认为,美国之所以多次爆发医疗责任保险
5、危机,与其上不封顶的高额赔偿和高昂的律师费用密切相关,建议法院判决应保持公平性和独立性。国内医疗责任保险的研究主要集中在重点示范区域。学者谭湘渝、许谨良认为,三级公立医疗机构自身抗风险能力强且经济实力较厚,是否参保可由其自行选择,相反,基层医疗机构和非公立医院由于自身抗风险能力较弱,政府应强制其投保医疗责任保险,同时政府应给予财政补贴。学者李自玉认为,医疗责任保险能挥发转移医疗风险的作用,使医患关系相对缓和,避免医患关系进一步恶化。学者郭超群认为政府应通过完善立法、制定制度、招聘人才和积累经验等措施,从系统上建立健全医疗责任保险。二、我国医疗责任保险制度发展现状我国医疗责任保险较西方国家发展起
6、步晚,2007 年国家才开始重视医疗责任保险的发展并出台相关文件制度,初步建成了医疗责任保险运行体系,以北京、上海、深圳和重庆等地为代表,在各试点初步探讨医疗责任保险发展模式。我国医疗责任保险实施现状如下。(一)明确了实施原则 首先,推动医疗责任保险发展要坚持在稳中求进的基础上逐步扩大医疗责任保险覆盖范围,文件要求截至 2015 年底,医疗责任保险在三级公立医院覆盖率为 100%,二级公立医院覆盖率为 90%,支持和鼓励非公立医院积极投保医疗责任保险。其次,要求医疗责任保险的承保方坚持保本微利的原则,医疗责任保险运行模式主要以商业保险为主,但医疗责任保险涉及转移医疗风险、维护医患双方合法权益和
7、稳定社会秩序的作用,要求其不以盈利为目的。(二)国家大力推动医责险的发展首先,政府加强引导医疗责任保险工作的推进,鼓励医疗责任保险市场竞争机制发展,完善相关立法保障医疗责任保险的顺利运行,重点推进医疗责任保险和医疗意外险的稳社会保障92就业与保障2022.12固发展。其次,政府加强财政支持,允许医疗机构将医疗责任保险总保费在医疗费用总支出中列支,同时减免保险公司医疗责任保险运营总费用税收。再次,鼓励保险公司开发保险产品,保险公司可以根据实际运行情况适当调整保费费率,并针对不同医疗机构提供差异化的保险服务方案。最后,鼓励保险公司成立共保体以分散医疗风险,同时政府卫生行政部门将医疗责任保险投保情况
8、纳入平安医院考核考评。(三)细化了操作流程一是文件规定明确了以人民调解委员会调解为基础的运行模式,调解意见将成为保险理赔依据。二是建议保险公司提早介入医疗纠纷处理的全过程。三是要求医疗责任保险的理赔手续和流程进行简化。(四)加强各部门之间的工作联系鼓励医疗机构与保险公司加强业务交流与合作,建立医疗风险数据库,实现信息共享机制,保险公司定期总结归纳医疗纠纷发生趋势及赔偿情况,将总结报告反馈至医疗机构,促进医疗机构及时整改,形成良性循环,形成保险理赔与人民调解互促互成的工作模式。三、医疗责任保险制度的重要性分析首先,有利于对构建和谐的医患关系提供一定的保障。面对医疗纠纷现象的出现,保险公司具有第三
9、方介入的性质特点,可以使患者与医院的冲突事件得到有效预防。社会力量及早介入,对于规避医患冲突具有极大的帮助1。在出现纠纷以后,保险公司会安排调解中心的工作人员,以此将参与调解的作用发挥出来,及时解决和处理纠纷,使医院正常的医疗秩序得到有效维护。根据卫生部及有关研究机构统计,现阶段,全国每年发生医疗纠纷数不胜数,但是诸多纠纷的解决并不合理,分析其原因,主要是因为缺少统一的赔偿标准,责任明确性不足,所以人民群众呼声强烈。其次,有利于使患者的权益得到有效维护。通常来说,在医疗诊治过程中,涉及较多变化性因素,一些医务人员出自避险的角度,往往会对自己认为安全的保守治疗方案进行选择,或多开检查项目,但是这
10、在无形中会浪费诸多医疗资源,而且患者的经济压力也会由此增加。对于现代责任保险制度来说,其基本目标主要就是给予受害人有力的保护。借助医疗损害责任保险,可以确保受害人获取赔偿的时效性及实效性,将受害人被损害影响的程度降至最低,从而避免患者的利益受到威胁。四、医疗责任保险制度存在的不足之处(一)缺乏统一立法现阶段,我国各省市开展医疗风险分担试点工作的热情较高,但各地区法律规范存在着明显的差异,且连贯性明显不足,地方法律规范效应并不高,很难将医疗责任保险的投保承保的规范效力充分发挥出来。结合中华人民共和国保险法,对责任保险规定的抽象性特点显著,缺少对医疗责任保险制度性操作设计的高度重视,且对第三人向保
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