伍大华教授从病证结合辨治中风后肢体障碍经验_吴晓雪.pdf
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1、收稿日期:;修订日期:基金项目:国家自然基金项目(;);博士后科学基金第项目()作者简介:吴晓雪(),女(苗族),湖南龙山人,湖南中医药大学在读硕士研究生,学士学位,主要从事中风后瘫痪的中医药防治研究工作通讯作者简介:伍大华(),女(汉族),湖南张家界人,湖南省中医药研究院附属医院主任医师,博士研究生导师,博士学位,主要从事脑病中西医防治研究工作伍大华教授从病证结合辨治中风后肢体障碍经验吴晓雪,伍大华,谢 乐(湖南中医药大学,湖南 长沙;湖南省中医药研究院附属医院,湖南 长沙)摘要:伍大华教授治疗中风后肢体障碍善从病证结合角度发出,认为中风后肢体障碍虽然症状多表现在肢体,但其病机常涉及较广,病
2、证颇为复杂。该病多因风、火、痰、瘀之邪阻滞经脉,津亏血虚,脉络失畅,发为此病。治疗上,根据肢体功能障碍,表现为痹、颤、痉、痿。以威蛇通痹汤、柔肝定颤汤、桑丹通络汤、豨莶通络汤,分别侧重于祛风除湿通络、平肝息风通络,滋阴养血通络、益气活血通络,在临床上取得了显著疗效。关键词:病证结合;中风后肢体障碍;名医经验 标识:中图分类号:;文献标识码:文章编号:()脑卒中是脑部血管突然破裂或阻塞导致血液无法流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。现代医学的脑卒中相当于中医的中风病,具有高发病率、高死亡率、高致残率、高医疗费用的特点。近 年来,我国脑卒中患病率每年以速度增长,每年新发卒中患者约 万人,给患者及社
3、会带来了沉重负担。伍大华教授为湖南省中医药研究院附属医院脑病科主任,博士研究生导师,为湖南省第二批名老中医学术继承人,第二批国家中医临床研究基地重点病种中风后遗症负责人。他工作 年以来,先后师从国医大师刘祖贻研究员、湖南省名中医周慎主任医师等名师学习,围绕脑梗死、脑出血等常见重大脑病及中风后肢体障碍,开展了以病证论治为主的综合诊疗方案研究,治疗此病,颇有佳效。现将其诊治经验总结于下。实邪“留滞筋络”为标,内虚“空损脉络”乃本中医对中风的认识是一个逐步完善的过程。外风为因始于仲景,提出“内虚邪中”理论;内外风分论源于王履,提出“真中”“类中”概念;非风之说出于景岳,提出“内伤积损”论点。当前单一
4、的“外风直中”观念已不被接受,内风学说成为主流,并在此基础上开始深入探讨脉络闭阻、痰瘀阻络等微观病机。气血不畅,痹阻经络,关节为患。血为整个中风发病及演变的核心,风、火、气逆引起血液流动加速血溢脉外,痰、瘀等引起经络血脉阻塞导致缺血,从而引发中风及继发新的病理因素导致肢体经络不畅及脏腑功能失调。中经络证后,风、火、痰、瘀之实邪留滞经络,中脏腑证后,气血阴阳失调脉络虚损,均可后遗经络病症。中风后肢体障碍多表现为虚实两因,总属脏腑、气血、阴阳失调,是多种致病因素相互影响、相互作用的结果。风火相煽、风痰痹阻、肝风内动、气血逆乱为其发病之标,气血亏虚、阴阳两虚、脾肾亏虚、肝肾阴虚为致病之本。临床上常呈
5、现因实致虚,因虚致实,虚实错杂的复杂病机。从“病证结合”论治,以达“辨证通络”之功气血升降失常、气机逆乱是中风病机之本质。中风急性期过后肢体功能障碍是最常见的后遗症。中风后肢体疼痛属中医“偏枯”范畴,多发生于中风急性期向恢复期过度之后。有学者统计出 的脑卒中患者会出现肢体疼痛。瘀血阻滞,脉络痹阻,不通则痛;血气亏虚,筋络失养,不荣则痛。诸病源候论风偏枯候曰:“偏枯者,由血气偏虚,则腠理开,受于风湿,风湿客于身半,在腠理之间,使血气凝滞,不能濡养,久不瘥,真气去,邪气独留,则成偏枯。”可知风寒湿邪痹阻经络为中风后肢体疼痛的基本病机。以祛风除湿,活血宣痹择而用之。中风后肢体震颤依据临床之症状为“身
6、振摇”、“颤掉”等。震颤一般发生于中枢神经系统损伤 个月后,认为这与神经元损伤后重塑相关。素问至真要大论曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”风既是颤之表象,也为颤之病因。本病病位主于肝,肝之为病与筋脉、脑髓密切相关。病性为本虚标实,本虚多为阴虚,标实与风、火、痰、瘀密不可分,各因素可单独致病,也可相间为因。以平肝养阴,息风通络为纲。中风后肢体痉挛为中医“筋病”“痉证”。约以上的卒中患者在发病 周内都会出现不同程度的偏瘫肢体痉挛。“肝主身之筋膜”,本病属肝所主,宗筋主束骨而利机关。阴血不足,肝失濡养,筋脉失柔和之性,则发痉。病理变化重在阴虚血少,筋脉失养。以滋补肝肾、育阴活血,祛瘀通络为法。中风后肢体痿
7、弱属中医“痿证”。“中风”乃本,“痿”即主症。筋脉弛缓,肌肉萎缩是中风后常见后遗症之一。中风后由于中枢神经损伤,肢体瘫痪,肌肉长期不运动,其营养、氧等供应减少,肌力下降,导致痿。多因脾肾精气虚损,精血津液不足,肌肉筋脉失养所致,以益气养血、补脾益肾,活血通络为则。合“通络类方”之效,直达“肢体经络”病所伍大华教授基于多年临床经验,对治疗中风后肢体障碍,开展了以病证结合辨治为主的综合诊疗方案研究,加减化裁出“通络类方”。并认为本病乃本虚标实、虚实夹杂之象,根据肢体不同证象,治疗上在“滋补”同时多佐以“通络”药荡涤经络,故在“补益”同时佐以“通络”之法,以生气血,滋养经络;化痰瘀,活血通络,“通补
8、”二者相得益彰,直达虚实病所。威威蛇蛇通通痹痹汤汤通通其其“痹痹”中风日久,气血亏损,脉络空虚,风寒湿实邪乘虚入中,袭于肢节、肌肉、经络之间,痹阻筋脉,凝滞气血,风寒湿瘀相合发为本病,致肢络拘挛、疼痛。治宜祛风湿,通经络,活瘀血,止痹痛,方用威蛇通痹汤:蕲蛇、威灵仙、秦艽、独活、丹参、鸡血藤、白芍、络石藤、牛膝、山楂。方中蕲蛇为截风要药,通经络,凡风湿痹证无不宜之;威灵仙为风湿痹痛要药,祛风湿,无论上下皆可用也。两药性温善行通络,内走脏腑,外达肌表,透骨搜风,祛内外风邪止痛,共为君药。独活辛散苦燥,气香温通,为风湿痹痛主药;秦艽辛散苦泄,质润不燥,为“风药中之润剂,散药中之补剂”,寒以胜热,辛
9、以达表,阴阳相济,得制方之妙,增止痹痛之功。丹参、牛膝活血祛瘀,通经止痛,鸡血藤活血补血,舒筋止痛,三药协奏破宿血,补新血,利关节之效。山楂入肝血,行气血,化瘀血,和胃助运。全方多味祛风药物,祛内外风药配伍,达解表通里之功;性寒温药沟通,防全方凉燥太过之诟;活血补血并用,使活血有余,补血不足。本草便读云:“凡藤蔓 时珍国医国药 年第 卷第 期之属,皆可通经入络”。对于肢体麻木,关节肿胀疼痛甚者,伍大华教授遵叶天士“宿疾宜缓攻”之旨,认为久病入络,宜取和缓之法,络病以通为用。药理研究表明,藤类药物多数具有类似非甾体抗炎药的抗炎作用,又兼免疫抑制作用。青风藤具有显著的镇痛、镇静、抗炎、抑制免疫等作
10、用。鸡血藤具有消炎,优化血液系统,提高免疫力,抗病毒活性等作用。安痛藤具有祛风除湿、散瘀、拔毒、抗类风湿关节炎作用。柔柔肝肝定定颤颤汤汤镇镇其其“颤颤”本病多因年老体虚,脾胃渐损,痰湿内生,土不载木,风木内动;或久病体弱,肝肾交亏,精气暗衰,水不涵木,虚风内动;或久病肝郁,化火生风,风阳暴张,窜经入络,扰动筋脉,阴津虚耗,成阴虚之证,见颤病之症。其病机复杂,以肝肾阴虚为本,风、火、痰、瘀相挟致病,内风即贯穿病程始终,以平肝息风为尤。方选柔肝定颤汤:龟板、牡蛎、蝉蜕、钩藤、桑葚、枸杞子、制首乌、当归、白芍、丹参、葛根、建曲。龟板为血肉有情之品,补肝肾之阴,牡蛎咸寒质重,二药合用,潜肝阳之风。蝉蜕
11、、钩藤味甘性凉,共入肝经,凉肝经风热,息肝风止痉。枸杞子味甘性平,长于滋肾养精,补肝血;桑葚味甘酸寒,善能益肾固精,补肝阴;制首乌擅以健骨益精,补肝肾,三药同属肝肾两经,补中有清,为滋补肝肾之良对。丹参、当归、白芍以养血活血,补血养筋,寓“治风先治血,血行风自灭”之意,化瘀不伤正,柔肝补阴血。葛根轻扬升散,通经活络。建曲顾护胃气,促药食运化,勿使之壅滞。全方诸药主入肝经,平肝阳,息肝风,滋肝阴,柔肝血,全药相辅相成,共筑疏筋通络之绩。伍大华教授治疗中风后颤病,在选用镇肝凉肝平肝柔肝诸草药外,常加用味辛性散虫类之品。叶天士指出虫类药“灵动迅速,以搜剔络中混处之邪”。伍大华教授认为“飞者升、走者降
12、”,方升降散即取僵蚕、蝉蜕轻清之性,辛凉钐表、透达郁邪外出;全蝎“性走窜,善行而无处不到,引诸风药至病所性”,两药走络中气血,无微不至、无坚不破。现代药理研究证明,虫类药具有解热镇痛、抗凝血、抗血栓、抗肿瘤、增强免疫等作用,在脑血管、神经系统、肿瘤等疾病中应用广泛。桑桑丹丹通通络络汤汤止止其其“痉痉”伍大华教授认为中风后痉病的关键病机在于阴血亏虚无以养筋,以肝阴血亏损为本,瘀血内阻为标。肝乃风木之脏,相火内寄,体阴用阳,肝阴不足,脉道失养,血行瘀滞,瘀阻脑络,脑髓失养,神机失用导致中风痉挛诸症。方以桑丹通络汤柔肝滋阴、活血通络:桑椹、枸杞子、丹参、地龙、豨莶草、白芍、天麻、大伸筋、蝉蜕、山楂。
13、桑椹滋木利水,清风润燥;枸杞子味苦坚肾,性寒清肝,清补兼施,滋养肝肾,同为君药。丹参“功同四物”,去滞生新;地龙利水通经,强筋通络,二药化瘀通脉,共为臣药。白芍除血痹,破坚积,止痛,养阴柔肝;天麻通血脉,缓肝气,开窍,平肝息风;豨莶草止麻木,伸拘挛,逐风,通利关节;伸筋草祛风湿,舒筋络,解毒,消肿止痛;蝉蜕定惊痫,逐邪热,解表,熄风止痉,并为佐药。山楂健脾消食,和胃助运,所谓“且凡欲治病,必须先藉胃气以为行药之主,若胃气实者,攻之则去”,引为使药。全方用药精炼,主次分明,以滋补肝肾为核心,兼祛瘀通络,顾舒筋解痉。现代研究表明,桑葚具有增强免疫力,清除自由基,保护神经等功效。枸杞子不仅具有调节机
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