整合术前营养指标的列线图对...管鳞状细胞癌患者预后的影响_郭信伟.pdf
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1、MI data J Eur J Trauma Emerg Surg,2013;39(1):79-86.8Cheng Y,Zhang J,Zhang L,et al Enteral immunonutrition versus en-teral nutrition for gastric cancer patients undergoing a total gastrecto-my:a systematic review and meta-analysisJ BMC Gastroenterol,2018;18(1):11.9孙瑾,田新华,黄延林,等.-3 鱼油脂肪乳肠外营养治疗对老年重型颅脑损伤
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3、ding tube withgastric decompression functionJ Intern Med,2016;55(20):2945-50.12郭彦华,白云飞,石明祥.早期肠内营养对老年股骨颈骨折术后营养状况及免疫功能的影响J 中国老年学杂志,2020;40(21):4591-4.13吴蒙,丁宁.肠内营养与肠外营养支持在重症胰腺炎合并局部并发症患者中的应用效果及对 Hb、ALB、CP、APACHE评分的影响 J 解放军预防医学杂志,2019;37(6):42-3.14刘辉,陈信义,石玉春.谷氨酰胺强化肠内营养对晚期胃癌患者免疫功能及营养指标的影响 J 癌症进展,2018;16(8
4、):1024-7.15Stimac D,Poropat G,Hauser G,et al Early nasojejunal tube feedingversus nil-by-mouth in acute pancreatitis:a randomized clinical trialJ Pancreatology,2016;16(4):523-8.16任晋瑞,甄自刚,任少华,等.鼻肠管联合鼻胃管的肠内营养方式治疗重型颅脑损伤患者的疗效分析 J 中华神经外科杂志,2018;34(11):1143-7.17Tan JH,Sivadurai G,Tan H,et al A novel metho
5、d of nasojejunalfeeding and gastric decompression using a double lumen siliconetube for upper gastrointestinal obstruction J Surg Laparosc EndoscPercutan Tech,2020;30(2):106-10.18商雄跃.超声引导胃内注水鼻肠管置入法在 ICU 脑外伤患者肠内营养中的应用 J 川北医学院学报,2017,32(1):60-3.2022-07-08 修回(编辑李思萦)肿瘤整合术前营养指标的列线图对中老年胸段食管鳞状细胞癌患者预后的影响郭信伟
6、1王秀娟2周绍兵1刘阳晨1冀胜军3常娟4(扬州大学附属泰兴人民医院1 肿瘤放疗科,江苏泰兴225400;2 重症医学科;3 南京医科大学附属苏州医院肿瘤放疗科;4 扬州大学附属泰兴人民医院肿瘤内科)摘要 目的利用营养风险筛查(NS)-2002 及血液营养指标在术前对中老年胸段食管鳞癌患者进行营养状态评估,并建立列线图,探索对长期生存预后的影响。方法回顾性分析接受食管癌根治术的 388 例中老年患者,术前采集外周血进行营养标志物前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)和血红蛋白(Hb)的检测,参照 NS-2002 工具标准,进行营养风险评分,并根据最佳临界值将营养指标分为3 组,与生存预后的关系采用
7、 Kaplan-Meier 法计算生存率并 Log-rank 法检验,Cox 模型单因素及多因素分析。然后,通过结合有意义的营养指标及临床病理参数建立列线图个体化预测中老年食管鳞癌患者的无进展生存率及总生存率,通过校准曲线图、一致性指数(C-index)和决策曲线图进一步验证结合营养指标的预后列线图预测食管鳞癌术后生存的准确性。结果全组患者的中位总生存期(OS)为 36 个月,1、3、5 年总生存率分别为 96.6%、50.2%和 33.0%。单因素分析的结果显示,T 分期、N 分期、TNM 分期、分化程度、肿瘤位置、Hb、ALB、PAB 和 NS-2002 评分均与中老年胸段食管鳞癌患者的
8、OS 密切相关(均 P0.05);Cox 多因素分析结果显示,分化程度,TNM 分期和 NS-2002 评分是 OS 的影响因素;最后,根据有多变量统计学意义指标而建立的预后列线图预测 OS 的 C-index 为 0.730(95%CI:0.698 0.762),明显高于第 7 版AJCC TNM 分期 C-index 为 0.628(95%CI:0.594 0.662);另外,校准曲线表明预后列线图和实际观察值之间存在高度一致性,决策曲线也表明,与基于 TNM 分期的模型相比,列线图模型预测生存预后具有更佳的净效益。结论结合术前 NS-2002评分的列线图能更好地预测中老年胸段食管鳞癌患者
9、的生存预后,可以补充当前 TNM 分期的不足。关键词 食管肿瘤/术后;营养指标;营养风险筛查;预后列线图中图分类号 735.1 文献标识码 A 文章编号 1005-9202(2023)03-0529-05;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2023.03.006基金项目:苏州市肿瘤临床医学中心项目(Szzx201506)通信作者:常娟(1975-),女,副主任护师,主要从事肿瘤护理研究。第一作者:郭信伟(1983-),男,副主任医师,医学博士,硕士生导师,主要从事营养、炎症及免疫状态对消化道肿瘤影响的临床研究。根治性手术切除是食管癌的主要治疗方式之一,但食管癌术后患者的
10、 5 年生存率仍较低,大约一半的患者出现局部区域复发或远处转移,是影响长期生存的不良因素1,2。临床研究发现食管癌术后1 年内局部复发的主要形式为区域淋巴结转移,尤925郭信伟等整合术前营养指标的列线图对中老年胸段食管鳞状细胞癌患者预后的影响第 3 期其以两野术后期患者更常见;另外,术后病理分期也是影响食管癌复发转移的独立危险因素3,4。目前普遍认为,恶性肿瘤患者的生存预后不仅与肿瘤本身有关,而且与患者的营养状态密不可分。既往研究表明临床营养不良在恶性肿瘤患者中普遍存在,影响患者对治疗的反应,增加治疗相关毒副作用的发生率和影响肿瘤患者的长期生存5。因此,监测食管癌患者术前营养状态极其重要,而营
11、养风险筛查(NS)-2002 是在 128 项临床研究的基础上提出的,主要关注慢性病患者的营养状态和疾病的严重程度6,适合应用于恶性肿瘤患者。另外,血液前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)及血红蛋白(Hb)也是反映患者营养状况的重要营养指标,许多临床研究也证明与肿瘤患者的生存预后密切相关7 10。本研究利用 NS-2002 联合血液营养指标 ALB、PAB及 Hb 在术前对中老年胸段食管鳞状细胞癌患者进行营养状态评估,并建立预后列线图,探索与患者长期生存的关系。1资料与方法1.1一般资料将 2011 年 1 月至 2014 年 12 月在扬州大学附属泰兴人民医院胸外科接受手术治疗的388 例食
12、管癌患者,男 308 例,女 80 例;年龄 62 78岁,中位年龄 67 岁。术前病变部位为胸上段 13 例(3.4%),胸中段 248 例(63.9%),胸下段 127 例(32.7%)。术后根据 2009 年美国癌症联合委员会(AJCC)颁 布 的 食 管 癌 分 期 标 准,期 25 例(6.4%),期 178 例(45.9%),期 183 例(47.2%),期 2 例(0.5%)。所有患者中 169 例(43.6%)仅行食管癌根治术,219 例(56.4%)行术后辅助放疗或化疗,所有入组患者有知情同意权,并得到泰兴市人民医院伦理委员会的同意。1.2纳入标准行胸段食管癌 0 根治性手术
13、,术后病理为鳞状细胞癌;未行新辅助治疗,体力活动状态(PS)评分为 0 或 1 分,肝肾功能正常,无急性感染性病变;术前有完整的血液营养指标记录,包括 ALB,PAB,Hb,并参照 NS-2002 工具标准,有营养状况和营养风险评估资料;无其他肿瘤病史。1.3NS-2002 评估量表主要包括 3 方面内容:营养不良程度(0 3 分);疾病严重程度(0 3分);年龄是否70 岁(0 1 分)。如果评分3分,提示存在营养不良;评分2 分,提示存在营养风险11。1.4随访情况治疗完成后开始随访,入组患者前2 年每 3 个月随访一次,此后每 6 个月随访一次,直到 5 年后每年随访一次。随访时间截至
14、2018 年 12月 31 日。1.5统计学方法应用耶鲁大学开发研制的 X-tile软件确定术前血清 ALB、PAB 和 Hb 最佳临界值12。采用 SPSS17.0 软件进行 2检验,对生存率行 Kaplan-Meier 法计算并 Log-rank 法检验,Cox 回归模型法评估预后因素,并以列线图的方式评价,采用校准曲线图、Harrell 一致性指数(C-index)和决策曲线图进一步验证该模型的准确性。2结果2.1一般生存情况随访时间为 6 72 个月,中位随访时间为 45 个月。至 2018 年 12 月 31 日,全组有 260 例(67.0%)出现局部复发或远处转移(包括局部区域淋
15、巴结转移 125 例,吻合口复发 57 例,远处转移 78 例),病情稳定 128 例(33.0%)。患者的中位总生存时间(OS)为36 个月(95%CI 为32.997 39.003),1、3、5 年生存率分别为 96.6%、50.2%和33.0%。2.2术前营养指标对患者 OS 的影响以 OS 作为研究终点时,经 X-tile 分析最终确定术前血清 ALB的最佳临界值为 40 g/L 和43 g/L,所有患者根据临界值分为3 组 低水平组(n=110):40 g/L,中等水平组(n=115):40 43 g/L,高水平组(n=163):43 g/L;ALB 低水平组中位 OS 29 个月,
16、1、3、5 年总生存率分别为 93.6%、35.5%、12.7%;ALB 中等水平组中位 OS 33 个月,1、3、5 年总生存率分别为 97.3%、47.4%、34.5%;ALB 高水平组中位 OS 48 个月,1、3、5 年总生存率为 98.2%、61.3%、44.8%(2=36.058,P0.001);术前血清 PAB 的最佳临界值为167 mg/L 和206 mg/L,入组患者根据这一临界值分为 3 组低水平组(n=100):167 mg/L,中等水平组(n=194):167 206 mg/L,高水平组(n=94):206 mg/L;PAB 低水平组中位 OS 时间 27 个月,1、3
17、、5 年总生存率分别为 94.0%、26.0%、8.0%;PAB中等水平组中位 OS 38 个月,1、3、5 年总生存率分别为 96.9%、53.1%、39.7%;PAB 高水平组中位OS 48 个月,1、3、5 年总生存率分别为 98.8%、69.1%、45.7%(2=57.305,P0.001);Hb 经 X-tile分析最终确的最佳临界值为 118 g/L 和 143 g/L,所有患者根据这一临界值同样分为 3 组低水平组(n=101):118 g/L,中等水平组(n=201):118 143 g/L,高水平组(n=86):143 g/L。Hb 低水平组中位 OS 27 个月,1、3、5
18、 年总生存率分别为93.1%、33.8%、15.9%;Hb 中等水平组中位 OS 37035中国老年学杂志 2023 年 2 月第 43 卷个月,1、3、5 年总生存率分别为 97.5%、51.7%、34.4%;Hb 高水平组中位 OS 50 个月,1、3、5 年总生存率分别为 98.1%、65.1%、50.2%(2=28.934,P0.001);最后,NS-2002 评分=1 分组(n=170)患者的中位OS 52 个月,1、3、5 年总生存率分别为98.9%、73.5%和61.2%;NS-2002 评分=2 分组(n=57)患者的中位 OS 37 个月,1、3、5 年总生存率分别为97.4
19、%、52.6%和 31.6%;NS-2002 评分3 分组(n=161)患者的中位 OS 26 个月,1、3、5 年总生存率分别为 92.4%、24.1%和 3.7%(2=152.491,P 0.001),见图1。2.3单因素和多因素生存分析单因素生存分析的结果显示,T 分期、N 分期、TNM 分期、分化程度、肿瘤位置、Hb、ALB、PAB 和 NS-2002 评分均与胸段食管鳞癌患者的 OS 密切相关(均 P0.05);但Cox 多因素分析结果仅显示,分化程度,TNM 分期和NS-2002 评分是 OS 的影响因素,见表 1。图 1胸段食管鳞癌患者术前不同 ALB、Hb、PAB 及 NS-2
20、002 评分的总生存曲线表 1影响 388 例胸段食管鳞癌术后患者总生存时间的单因素与多因素分析因素单因素H 值95%CIP 值多因素H 值95%CIP 值年龄(67 78 岁/67 岁)1.1690.916 1.4910.210性别(男/女)1.3190.961 1.8090.086肿瘤位置(中上段/下段)1.2771.032 1.5800.0241.1890.946 1.4950.138分化程度(中高分化/低分化)0.6960.554 0.8740.0020.7710.607 0.9790.033T 分期(T3+T4/T1+T2)1.9631.508 2.5550.001N 分期(N1+N
21、2+N3/N0)1.8351.436 2.3460.001TNM 分期(+/+)1.8701.462 2.3900.0011.6991.370 2.1080.001ALB高水平10.00110.423中等水平1.2891.087 1.5060.0500.8070.577 1.1290.211低水平2.1541.544 3.0030.0010.9080.624 1.3220.615PAB高水平10.0010.719中等水平1.2891.007 1.7910.0480.9710.687 1.3730.868低水平3.0262.140 4.2800.0020.8600.571 1.2950.469H
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