下肢长骨干骨折致残鉴定的回顾与分析_杨先兵.pdf
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1、医学与法学2023年 第15卷 第1期一、案例资料案例A:刘某某,男,69岁,2018年6月25日于小区散步时被奔跑的大型犬撞倒致左胫腓骨远端粉碎性骨折,因患严重手术禁忌症,临床予左下肢石膏外固定持续制动、促进骨质形成保守治疗。鉴定时检查:刘某某扶双拐行走;左小腿下段稍向外侧成角畸形;左踝关节活动度为背屈10(对侧20),跖屈10(对侧30),经均分法计算左踝关节功能丧失达50%以上;左小腿肌力及肌张力可。X光片(详见图1)示左胫骨下段陈旧性骨折伴嵌顿短缩(14mm)及成角(10)畸形愈合。鉴定意见:左踝关节功能丧失50%以上构成十级伤残;左胫骨下段粉碎性骨折遗留嵌顿短缩及成角畸形愈合构成十级
2、伤残。图1 左胫骨下段陈旧性骨折伴嵌顿短缩及成角畸形愈合案例B:吕某某,男,48岁,2016年11月16日于某化工公司高空作业切割钢管时不慎被掉下的烧红钢管烫伤双下肢,临床急诊行烧伤清创换药后,于28日至2017年5月17日期间多次行“左下肢清创扩创探查下肢长骨干骨折致残鉴定的回顾与分析杨先兵 耿丽环摘要:下肢长骨干骨折一般不会遗留畸形愈合,但也有例外情况。现行 人体损伤致残程度分级 标准专有条款只体现短缩畸形愈合一种情况,而法医临床鉴定实务中随意根据伤残程度等级划分依据和比照原则定级的情况却时有发生。本文以5例胫骨损伤致残案,对下肢承重骨干骨折后畸形愈合进而影响运动和承重功能之伤残评定时的鉴
3、定要点、畸形愈合判定、比照原则条款的引用等作了回顾与分析总结。关键词:下肢长骨干骨折;畸形愈合;比照原则;伤残评定Review and Analysis of Disability Identification of Lower Limb LongBackbone FractureYang Xianbing Geng LihuanAbstract:Lower limb long backbone fracture generally will not leave deformity healing,but there are exceptions.Standard proprietary te
4、rms in the Current Human Injury Disability Classification only reflects a short deformityhealing,and in forensic clinical appraisal Practice,grading according to disability level classification basis and theprinciple of comparison happen occasionally.Based on 5 cases of tibia injury disability,this
5、paper reviews and analyzes the main points of identification,the determination of deformity healing and the reference of the provisions ofthe principle of comparison in the assessment of deformity healing after bearing shaft fracture of lower limb which affects movement and bearing function.Key Word
6、s:long backbone fracture of lower limbs;deformity healing;principle of comparison;disability assessment鉴定天地作者简介:杨先兵,贵州省司法警察医院法医学司法鉴定所主检法医师,主要研究方向为法医临床鉴定。耿丽环,贵州省司法警察医院法医学司法鉴定所主检法医师,主要研究方向为法医临床鉴定。88术、植皮术、VSD负压吸引术及左胫骨钻孔术”,术中记载左胫骨钻孔时去除骨质至骨松质。出院诊断:双下肢热钢管烫伤5%(1%浅,1%深,3%)伴感染。鉴定时检查:吕某某扶双拐行走;左小腿中下段遗留瘢痕,瘢痕处皮下
7、软组织缺如;左小腿肌肉萎缩;左踝关节强直固定于功能位,主、被动活动不能。X光片(详见图2)示:左胫骨中下段骨质缺失(约占胫骨干长度1/4)深达骨松质。鉴定意见:左踝关节强直于功能位构成九级伤残;左胫骨中下段骨质缺损致左下肢运动和承重功能下降构成十级伤残。图2 左胫骨中下段骨质缺失(约占胫骨干长度1/4)深达骨松质案例C:吴某某,男,51岁,2018年9月17日因车祸致左胫腓骨开放性粉碎性骨折,经临床行“左胫腓骨骨折复位支架外固定术+左小腿皮肤裂伤清创缝合术+VSD安置术”后出院。诊断:左胫腓骨开放性粉碎性骨折;左胫前皮肤缺损。2019年10月17日经某医科大学鉴定中心根据附则 6.1 条及附录
8、 A.9 比照5.9.6.10条评定九级伤残。因对鉴定意见存在争议,当地法院委托重新鉴定。鉴定检查时:吴某某坐轮椅由家属推入检查室,自述可自行站立并短距离行走;左胫前遗留瘢痕;双小腿等长;左下肢肌力及肌张力可。X光片(详见图3)示左胫腓骨下段陈旧性骨折伴胫骨断端错位(约1/2)畸形愈合。鉴定意见:左胫骨下段粉碎性骨折遗留约1/2错位畸形愈合致运动和承重功能下降构成十级伤残。图3左胫腓骨下段陈旧性骨折伴胫骨断端错位(约1/2)畸形愈合案例D:胡某某,男,54岁,2017年12月31日因车祸致左胫腓骨下段开放性粉碎性骨折,临床予行“左胫腓骨开放性粉碎性骨折清创探查+支架外固定术”;术中见左胫腓骨呈
9、多段粉碎性骨折,大量游离碎骨块,骨折端大量骨质缺损;术后予对症支持治疗,病情稳定后出院。2019年10月23日再次入院行“左胫腓骨外固定支架取出术”,术中见左胫骨陈旧性骨折处炎性增生较重,予梭形切除。诊断:左胫骨陈旧性骨折;左踝关节创伤性关节炎。鉴定检查时,被鉴定人扶双拐行走,左下肢见护具保护,左小腿遗留瘢痕,双小腿等长;左踝关节呈跖屈35位固定,被动活动可跖屈至45,背屈不能,右侧踝关节活动度:背屈30,跖屈50。X光片示左胫骨下段陈旧性骨折伴大块骨质缺损(详见图4)。鉴定意见:左踝关节限制于非功能位构成八级伤残;左胫骨下段粉碎性骨折遗留大块骨质缺损致下肢运动和承重功能下降构成十级伤残。图4
10、 左胫骨下段陈旧性骨折伴大块骨质缺损案例E:代某,男,22岁,2016年5月2日因车祸致右胫腓骨开放性粉碎性骨折,临床先后行“右小腿扩创缝合+异物清除+肌腱血管探查吻合+右小腿创面扩创+右小腿创面扩创游离左旋股外侧动脉斜穿支分叶皮瓣转移修复+植皮术、右小腿骨髓炎病灶清除+外固定支架安置+胫骨截骨延长术”,术后予对症处理。2019 年 4 月 22 日再次入院行“右小腿畸形矫正+胫骨截骨+克氏针内固定+支架外固定术”治疗。诊断:右胫腓骨开放性骨折;右小腿肌肉损伤伴皮肤缺损;右小腿骨髓炎;右小腿纵向骨搬移术后。鉴定时检查,代某右下肢稍跛行,右大腿及右小腿皮肤遗留片状瘢痕,右小腿软组织畸形愈合,粗侧
11、双小腿等长,右踝关节呈跖屈30固定,主、被动活动不能。X光片示右胫骨中段陈旧性骨折截骨延长术后,断端对位对线可(详见图5)。鉴定意见:右踝关节强直固定于非功能位构成杨先兵 耿丽环 下肢长骨干骨折致残鉴定的回顾与分析89医学与法学2023年 第15卷 第1期八级伤残。图5右胫骨中段陈旧性骨折截骨延长术后,断端对位对线可二、讨论(一)下肢承重骨组成、结构特点及功能人体骨分为中轴骨和附肢骨,中轴骨包括躯干骨和颅骨,附肢骨包括上肢骨和下肢骨,下肢骨由与躯干相连接的肢带骨和游离的自由肢骨组成,下肢带骨由髂骨、耻骨及坐骨构成的髋骨组成,自由下肢骨由股骨、髌骨、胫骨、腓骨及足骨组成,其中股骨、胫骨为下肢主要
12、承重骨。人体下肢的主要功能是支持体重和运动,以及维持身体的直立姿势。由于人体直立,下肢承重骨的形态结构为适应功能需要而变得更粗大强壮,内部的骨小梁构造也呈现出特殊的重力线排列模式。成年人因合适的骨骼有机质和无机质比例,使得骨骼具有较大的硬度和一定的弹性,随着年龄的增加,无机质比例增大,骨组织总量减少,骨质呈多孔性,骨脆性增大,易发生骨折1。(二)现行关于下肢承重骨损伤的伤残评定标准我国现行的伤残评定标准主要有 人体损伤致残程度分级(以下简作 分级标准)、劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级(以下简作 工伤标准)、人身保险伤残评定标准(以下简作 保险标准)。工伤标准 是与 工伤保险条例 相配套
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