妊娠合并迟发性创伤性膈疝麻醉处理一例_徐真珍.pdf
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1、病例报道妊娠合并迟发性创伤性膈疝麻醉处理一例徐真珍陈良玉胡衍辉徐国海余树春陈勇DOI:1012089/jca202302027作者单位:330006南昌大学第二附属医院麻醉与围术期医学科 江西省麻醉学重点实验室通信作者:陈勇,Email:chenyongdaniel 126com患者,女,41 岁,160 cm,70 kg,孕 34+5周,因“上腹部胀痛 1 d”入院。10 余年前有胸腹部外伤及肠梗阻病史,流产史 2 次。1 d 前无明显诱因出现上腹部胀痛,阵发性加重,遂前往当地医院就诊,彩超提示:胆囊息肉、胆泥。以“胆囊炎?”收入肝胆外科,予以对症治疗。21:30 患者突发呼吸急促,感腹部剧
2、痛,会诊后转入产科。凌晨 01:00 行胸部彩超提示:左侧胸腔大量积液,右侧胸腔少量积液,心脏彩超可视范围均正常。遂行左侧胸腔穿刺置管术,可见粉红色浑浊引流液。查体:痛苦面容,端坐呼吸,双肺呼吸音减弱,左侧尤甚,腹膨隆、软,上腹部轻压痛、反跳痛。胎心监测示:正弦波,考虑胎儿宫内窘迫。经多学科团队(multi-disciplinaryteam,MDT)评估:ASA 级,心功能 NYHA 级。术前诊断:(1)胎儿宫内窘迫;(2)羊水过少;(3)上腹痛原因待查,胆囊结石并胆囊炎?胰腺炎?消化道穿孔?(4)孕 34+5周,G3P0,头位,先兆早产;(5)胸腔积液原因待查。拟急诊行全麻下“子宫下段剖宫产
3、术”。患者 于 凌 晨 02:05 入 手 术 室,H 165 次/分,BP168/118 mmHg,SpO289%。患者端坐呼吸,伴喘息声,调整患者体位为半卧位,面罩吸氧 4 L/min,SpO2上升至 92%。开放外周静脉,并在局麻下行桡动脉穿刺置管监测 MAP,消毒铺巾等准备手术完善后,于 02:25 行麻醉诱导:丙泊酚 100mg、罗库溴铵 50 mg、瑞芬太尼 150 g 快速序贯,待患者意识消失、肌肉松弛后行气管插管、机械通气,采用容量控制模式,VT450 ml,12 次/分。麻醉维持:持续泵注丙泊酚 48 mgkg1h1、瑞芬太尼 0.2 gkg1min1,于 02:31胎儿剖出
4、,转至 NICU 救治。胎儿剖出后,心电监护仪显示患者心室颤动,紧急给予肾上腺素 1 mg 静脉注射,行胸外心脏按压,并间断给予肾上腺素静推及电除颤,动脉血气分析示:pH 7.17,PaO2165 mmHg,PaCO229 mmHg,Ca2+1.03mmol/L,Lac 9.2 mmol/L,BE 17.9 mmol/L。给予碳酸氢钠400 ml、氯化钙 0.5 g 等纠酸补钙处理,持续泵注肾上腺素1 gkg1min1。同时请心内科、综合 ICU、胸外科、超声科会诊,考虑羊水栓塞,积极给予冰帽、甘露醇 50 g 静脉输注,甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg 抗炎治疗。02:56 患者心脏复跳,ECG
5、 示:(1)窦性心动过速;(2)P-间期缩短。动脉血气分析示:pH 7.1,PaO295 mmHg,PaCO268 mmHg,Ca2+1.03 mmol/L,Lac 15 mmol/L,BE 8.6 mmol/L,继续予碳酸氢钠 100 ml、氯化钙 0.5 g 等纠酸补钙处理。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺,便于监测 CVP、指导补液治疗及合理使用血管活性药物,手术同时进行,因患者病情危重,术中子宫收缩差,出血多,迅速关腹。术后带气管导管、冰帽及肾上腺素 0.5 gkg1min1送 入 ICU,患 者 出 室 时 H 161次/分,BP 136/68 mmHg,SpO294%。手术时间 2 h
6、,出血量700 ml,尿量 200 ml,总出量 900 ml,输液量 1 240 ml,输血浆350 ml、红细胞悬液 3.5 U。患者术后转入 ICU 病房,由于患者纵隔、心脏右偏,胸腔积液量仅 300 ml 难以解释左侧胸腔高压,结合患者既往左上腹部外伤病史(当时未开腹探查,仅做表面清创缝合),全院会诊后考虑患者孕期腹腔压力高,造成膈疝(diaphragmatichernia,DH)可能性大。拟急诊全麻下行“剖腹探查术+开胸探查术”。术中探查见左膈肌顶一直径 4.5 cm 圆形缺损,形成 DH,部分肠管经此膈肌缺损处疝入胸腔形成绞窄性肠梗阻,术中行部分肠管切除术+膈肌修补术,术毕返回 I
7、CU,H由术前 160180 次/分逐渐降至 120 次/分,BP 98145/6587 mmHg(持续泵注去甲肾上腺素 0.1 gkg1min1),SpO2100%(FiO2100%降至 80%),尿量尚可,左肺呼吸音较术前有所恢复。术后第 25 天顺利出院。讨论DH 是由于膈肌先天性缺损、薄弱点或外伤引起膈肌破裂,使腹腔内组织器官疝入胸腔内的病理状态。根据病因和病理,DH 可分为先天性 DH、食管裂孔疝和创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia,TDH)。TDH 发生部位以左侧多见,早期膈肌仅局部变薄而未形成裂口,或裂口较小被腹内脏器堵塞封闭,临床症状不典型
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