老年患者术前失眠障碍亚型与术后谵妄的相关性_尹世梁.pdf
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1、老年患者术前失眠障碍亚型与术后谵妄的相关性尹世梁施源崔虎王胜杨佳作者单位:233030安徽蚌埠蚌埠医学院(尹世梁,杨佳)230001安徽合肥中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科(施源,王胜,杨佳)233000安徽蚌埠蚌埠医学院第二附属医院(尹世梁,崔虎)通信作者:杨佳,yangjiahao79 ustc edu cn 摘要 目的探讨非心脏手术老年患者术前不同失眠障碍亚型与术后谵妄(POD)的相关性。方法选择 2021 年 1 12月在中国科学技术大学附属第一医院择期行腹部手术老年患者,术前 1 天使用匹斯堡睡眠质量指数和蒙特利尔认知评估量表评估患者最近 1 个月的睡眠和术前认知功
2、能情况,筛选术前认知功能正常的失眠障碍患者。使用失眠严重指数按亚型分组:早醒型、入睡困难型、维持困难型和混合型。常规气管内全麻,术毕给予静脉自控镇痛。术后 1 7 天,用意识模糊评定量表评估患者 POD 的发生情况;并记录术后 1 3 天疼痛视觉模拟评分;收集患者一般资料,记录患者手术、麻醉相关资料。使用单因素分析和多因素 lo-gistic 回归分析术前失眠障碍亚型与 POD 的相关性。结果共纳入 142 例患者,73 例患者出现 POD。亚型间 POD 发生率差异有统计学意义(P 0 05)。单因素分析和多因素 logistics 回归分析显示,混合型失眠障碍(O=3 483,95%CI:
3、1 441 8 418)为POD 的独立危险因素。结论术前合并混合型失眠障碍增加老年患者 POD 发生的风险,是老年患者腹部手术后 POD 发生的重要预测因素。关键词 失眠障碍;术后谵妄;腹部手术doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.03.015术后谵妄(postoperative delirium,POD)是老年患者全麻手术后常见并发症,发生在术后 7 天内,主要是1 3 天。患者突发出现具有波动性的精神状态紊乱,主要表现为意识错乱和注意力不集中1。POD 与术后活动恢复下降、住院时间延长、近期认知功能下降和死亡率升高有关2 4。作为老年群体,大多存在不同程度的
4、睡眠问题,主要是失眠障碍(insomnia disorder,ID)5 6。有研究7 8 表明,ID 与 POD 密切相关。临床上将 ID 分为入睡困难型、维持困难型、早醒型和混合型 4 种亚型,不同亚型对患者认知功能的影响不同,是否造成 POD 发生差异,目前尚不清楚。本研究旨在探讨术前不同失眠亚型与 POD 的相关性,为临床围术期管理提供参考。1资料与方法1 1一般资料选择 2021 年 1 12 月在中国科学技术大学附属第一医院择期行腹部手术老年患者(年龄60 岁),术前 1 天访视患者,应用匹斯堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)9
5、评估患者最近1 个月的睡眠情况,筛选出失眠障碍患者(PSQI5分)。同时,使用蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitive assessment,MoCA)10 评估患者术前认知功能,剔除术前评分 26 分的患者11。本研究经医院伦理委员会批准(批号:2020KY 伦审第 226 号),所有患者均知情同意。纳入标准:年龄60 岁者;接受腹部择期手术治疗和全身麻醉,预计手术时长 1 h 者;合并失眠障碍(PSQI5 分)者;术前认知功能评估正常者(MoCA26)。排除标准:患者或者家属不同意参与研究,或存在交流障碍者;合并严重心肺肝肾等系统疾病者;合并中枢神经系统疾病、精神疾病者;存
6、在酗酒或药物滥用史者。根据纳入、排除标准收集病例,研究过程中出现以下情况,则将该患者剔除研究:患者术后转入 ICU、二次手术、提前出院、死亡;研究中因某些原因(患者拒绝、昏迷等)无法进行随访和评估。参考其他临床研究分组方法12,本研究根据患者对失眠严重指数(insomnia severity index,ISI)量表中 3个主观症状(入睡困难、睡眠维持困难、早醒)严重程度“无”“轻度”“中度”“重度”“极重度”描述,依次评为 0 4 分。若患者某一主观症状评分高于 3 分,其他症状评分均低于 3 分,则认为患者该临床症状最严重并纳入相应临床亚型组(入睡困难型、睡眠维持困难型、早醒型),若患者有
7、不止一个主观症状评分高于 3413安徽医学第 44 卷第 3 期Anhui Medical Journal2023 年 3 月分,则归为混合型。样本量计算:本研究以不同亚型患者 POD 发生率为主要结局指标,预实验得出维持困难型、混合型、入睡困难型和早醒型的 POD 发生率分别为 50%、74%、29%和 42%,使用 PASS 15 0 进行样本量估计,=0 05,=0 10,需要样本量 132 例,每组 33 例,考虑到20%的失访或者不应答,则共需要 160 例。为确保顺利完成试验,最终确定总共 168 例,每组 42 例。本研究共收集了择期行腹部手术患者 168 例,其中 26 例患者
8、因转 ICU、自动出院、失访等被剔除。最终纳入研究的患者为 142 例:入睡困难型 33 例、维持困难型 34 例、早醒型 33 例、混合型 42 例。最终根据POD 发生情况,POD 组 73 例、无 POD 组 69 例。1 2方法1 2 1麻醉方法患者术前常规禁食禁饮,无术前药物。入手术室后常规心电监测、脑电双频指数(bispec-tralindex,BIS)监测,采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑 0 02 mg/kg(江苏恩华药业,批号:MD220210),丙泊酚10 20 mg/kg(意大利阿斯利康制药,批号:SB496),舒芬太尼04 06 g/kg(湖北宜昌人
9、福药业,批号:21A030801),顺式阿曲库铵02 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号:220317BL),待 BIS 值 60 后经视频喉镜置入气管导管,给予机械通气,FiO250%,设置 VT8 10 mL/kg,通气频率 12 14 次/分,吸呼比(inspiration time:expiration time,I E)为12,维持呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide partial pres-sure,PETCO2)35 45 mmHg。麻醉维持:持续泵注丙泊酚4 6 mg/(kgh)、瑞芬太尼 02 05 g/(kgmin),顺式阿曲库铵
10、006 mg/(kgh)术中连续给药,维持 BIS值 50 6013。术中使用去甲肾上腺素、尼卡地平及阿托品维持血压、心率波动在基础水平 20%以内。手术结束前 30 分钟时停止给予顺阿曲库铵,缝皮后停用所有麻醉药物,术后均转入麻醉后监测治疗室(postanes-thesia care unit,PACU)。所有患者术后均给予静脉镇痛。1 2 2观察指标记录患者一般情况,包括年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级14、手术部位等。记录术前1 天 PSQI 评分
11、及各项睡眠参数(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等),并记录 MoCA量表评分。PSQI 量表为受试者睡眠自我评定量表,包括 19 个自评问题和 5 个他评问题,构成睡眠的 7 个成分:睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用情况及日间功能障碍等方面,每项分为 0 3 等级计分,最高分 21 分,最低分 0 分,得分越高代表睡眠质量越差,评分5 分代表患者存在失眠障碍。MoCA 量表主要包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构功能、抽象思维以及计算和定向力,最高分 30 分,最低分 0 分,得分越高代表认知功能越好,MoCA26 分代表患者术前认知功能正常。记录
12、手术及麻醉情况,包括手术时长、麻醉时长、使用药物、补液量、出血量、尿量。记录术后 1 7 天 POD 发生情况。由 2 名精神科医师培训的随访者术后 1 7 天使用意识模糊评定量表(confusion assessment method,CAM)15 进行 POD 评估(每天评估 2 次,07 00 09 00 和 19 00 21 00)并记录 POD 发生情况。CAM 量表主要包括 4 项主要内容:病程的急性发作和波动性变化,注意力不集中,思维连贯性异常,意识改变。患者出现和的症状,同时伴有或中的症状,则表示出现术后谵妄。记录术后 1 3 天疼痛视觉模拟评分(visual ana-logu
13、e scale,VAS)16 情况,及各组术后 7 天内发生并发症例数(包括出血、吻合口漏、术后感染等)。1 3统计学方法采用 SPSS 26 0 软件对数据进行统计分析。Kolmogorov Smirnov 检验数据是否为正态分布。计数资料以百分比表示,组间比较采用 2检验或 Fisher 确切概率法;计量资料符合正态分布用 x s表示,多组间比较采用方差分析,两组间均数比较采用t 检验。不符合正态分布的计量资料用 M(P25,P75)表示,对无 POD 组和 POD 组患者相关指标进行单因素分析,并建立二元 logistics 模型进行多因素回归分析。以 P 0 05 为差异有统计学意义。
14、2结果2 1不同亚型失眠障碍患者一般情况及围术期相关指标比较失眠障碍 4 种亚型一般情况及围术期相关指标比较,差异无统计学意义(P 0 05)。见表 1、2。2 2不同亚型失眠障碍患者 POD 发生情况73 例患者术后出现 POD。4 种不同亚型失眠障碍患者的 POD发生率比较,差异有统计学意义(2=20 575,P 0 001)。见表 3。513第 44 卷第 3 期安徽医学2023 年 3 月Anhui Medical Journal表 1失眠障碍 4 种亚型患者一般情况及围术期相关指标比较指标入睡困难型(n=33)维持困难型(n=34)早醒型(n=33)混合型(n=42)2/F/Z 值P
15、 值性别(男/女,例)23/1025/919/1431/112 8020 423BMI(kg/m2)23 34 3 6722 67 3 3823 54 2 7922 90 3 290 5010 682ASA 级 例(%)28(84 8)32(94 1)23(69 7)33(78 6)7 1770 066MoCA 评分(分)28 39 1 1428 47 0 9028 21 1 1927 86 1 002 5680 057PSQI 评分(分)13 15 4 1512 56 4 5112 91 5 4212 5 4 510 2540 927睡眠质量1 48 1 231 68 1 301 82 1
16、041 81 1 130 6040 614入睡时间1 91 1 131 74 1 111 73 1 181 67 1 160 2920 831睡眠时间2 06 1 031 97 1 411 85 1 281 79 1 150 4350 728睡眠效率1 85 1 121 53 1 291 79 1 271 71 1 130 4470 720睡眠障碍1 85 1 202 09 1 062 06 1 031 79 1 120 6850 563催眠药物使用2 06 1 201 88 1 121 88 1 171 67 1 200 7080 549日间功能障碍1 97 1 101 76 1 081 7
17、9 1 222 07 1 090 6420 589麻醉时间(min)208 15 78 56240 68 96 89222 06 87 83205 12 59 251 4440 233手术时间(min)167 33 75 43201 91 88 68181 70 87 69169 62 55 251 4840 222手术部位 例(%)6 9190 646胃4(12 1)4(11 8)6(18 2)10(23 8)肠道6(18 2)4(11 8)9(27 3)10(23 8)肾脏11(33 3)12(35 3)8(24 2)10(23 8)肝脏12(36 4)14(41 2)10(30 3)12
18、(28 6)药物用量丙泊酚(mg)802 66 212 75859 76 167 95808 07 133 79805 74 158 210 8850 450瑞芬太尼(g)2 022 13 610 101 894 70 659 532 038 15 532 611 977 86 617 900 3760 770去甲肾上腺素(g)167 27 61 98157 30 58 45171 00 47 05173 01 47 840 6000 616术中输液量(mL)1 666 67 703 861 744 71 806 461 675 76 496 261 750 967 580 1150 951术
19、中出血量(mL)100(50,100)50(20,200)50(50,100)50(50,100)2 8220 420术中尿量(mL)316 67 235 41327 94 292 64366 67 273 20347 62 313 900 1870 905并发症 例(%)0(0 00)1(3 03)1(2 94)0(0 00)0 580注:BMI 为身体质量指数,ASA 为美国麻醉医师协会,MoCA 为蒙特利尔认知评估量表,PSQI 为匹斯堡睡眠质量指数,VAS 为视觉模拟评分;采用 Fisher 确切概率法。表 2失眠障碍 4 种亚型患者 VAS 评分比较(x s,分)时间入睡困难型(n=
20、33)维持困难型(n=34)早醒型(n=33)混合型(n=42)术后第 1 天2 76 1 002 94 0 962 73 0 982 93 0 98术后第 2 天2 45 1 252 32 0 982 64 1 512 79 1 39术后第 3 天2 36 0 862 56 0 962 48 0 942 40 0 96F组间/时间/交互值0 544/6 512/0 596P组间/时间/交互值0 653/0 002/0 734注:莫奇来球形度检验 P 0 05,选用多变量检验;VAS 为视觉模拟评分。表 3不同亚型失眠障碍患者 POD 发生情况比较类型例数 无 POD(例)POD(例)POD
21、发生率(%)入睡困难型3325824 2维持困难型34161852 9早醒型33181545 5混合型42103276 22值20 575P 值0 001注:POD 为术后谵妄。2 3无 POD/POD 患者一般情况及围术期相关指标比较无 POD 组和 POD 组患者一般情况及围术期相关指标比较差异无统计学意义(P 0 05)。见表 4、5。613尹世梁等:老年患者术前失眠障碍亚型与术后谵妄的相关性第 44 卷第 3 期2023 年 3 月表 4无 POD 组和 POD 组患者一般情况及围术期相关指标指标无 POD 组(n=69)POD 组(n=73)2/F/t/Z 值P 值性别(男/女,例)
22、48/2150/230 0190 890BMI(kg/m2)23 01 3 2223 18 3 350 3160 753ASA 级 例(%)56(81 2)60(82 2)0 0250 874MoCA 评分(分)28 26 1 0128 16 1 070 5320 596PSQI 评分(分)12 99 4 3912 55 4 840 5630 574睡眠质量1 67 1 171 74 1 180 3700 712入睡时间1 77 1 101 74 1 180 1480 882睡眠时间1 94 1 151 88 1 090 3470 729睡眠效率1 70 1 191 74 1 200 2190
23、 827睡眠障碍2 03 1 101 85 1 100 9730 332催眠药物使用情况1 90 1 151 82 1 190 3890 698日间功能障碍2 01 1 021 81 1 201 1010 273麻醉时间(min)226 29 84 74210 70 77 221 1470 253手术时间(min)187 43 80 71172 25 73 391 1740 242手术部位 例(%)0 9750 807胃11(15 9)13(17 8)肠道16(23 2)13(17 8)肾脏18(26 1)23(31 5)肝脏24(34 8)24(32 8)药物用量丙泊酚(mg)825 17
24、178 11812 19 162 090 4540 650瑞芬太尼(g)1 999 21 561 271 966 22 645 000 3240 746去甲肾上腺素(g)169 41 56 27165 59 51 320 4230 673术中输液量(mL)1 689 42 707 111 733 56 831 000 3400 734术中出血量(mL)100(50,100)50(50,100)1 4180 139术中尿量(mL)386 96 328 17298 63 219 211 8960 060并发症 例(%)0(0 00)2(2 74)0 497注:BMI 为身体质量指数,ASA 为美国
25、麻醉医师协会,MoCA 为蒙特利尔认知评估量表,PSQI 为匹斯堡睡眠质量指数,VAS 为视觉模拟评分。采用 Fisher 确切概率法。表 5无 POD 组和 POD 组患者 VAS 评分比较(x s,分)时间无 POD 组(n=69)POD 组(n=73)术后第 1 天2 90 0 792 79 1 11术后第 2 天2 51 1 242 62 1 36术后第 3 天2 43 0 902 47 0 96F组间/时间/交互值0 014/6 979/0 339P组间/时间/交互值0 907/0 001/0 713注:莫奇来球形度检验 P 0 05,选用多变量检验。2 4相关性分析根据既往研究17
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