心脏瓣-1.ppt
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1、心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病 Valvular Heart Disease概概 念念由由于于炎炎症症、粘粘液液样样变变性性、缺缺血血性性坏坏死死、退退行行性性变变或或先先天天发发育育畸畸形形,使使单单个个或或多多个个瓣瓣膜膜发发生生急急、慢慢性性狭狭窄窄和和/或或关关闭闭不不全全等功能障碍者。等功能障碍者。最常受累为二尖瓣最常受累为二尖瓣:70%:70%其次为主动脉瓣其次为主动脉瓣:2%-5%:2%-5%二尖瓣并主动脉瓣二尖瓣并主动脉瓣:20%-30%:20%-30%病因以病因以风湿病风湿病(RHD)(RHD)占首位。占首位。风湿热风湿热(acute rheumatic fever,ARF)病
2、因和发病机制一.链球菌抗原分子:A组乙型溶血性链球菌生长二.免疫复合物致病三.细胞免疫损伤四.遗传机制病 理一.特征性的病理改变 Aschoff 小体1.渗出期2.增生期3.硬化期二.各器官的病理改变 心脏,关节,皮肤,动脉,胸膜和肺部 脑部病变临床表现一.一般表现:发热,多汗,疲倦,面色苍白二.关节炎:游走性大关节-红肿热痛三.心脏炎:心肌炎,心内膜炎,心包炎四.舞蹈病:Sydenham舞蹈病五.皮下结节:圆形,坚硬无痛结节 出现在关节的伸面六.环形红斑:环形或半圆形,边界非常明显的淡红色斑,出现在躯干和四肢屈侧实验室检查一.链球菌感染的证据抗链球菌溶血毒素“O”或其他抗链球菌成分的抗体滴度
3、增高;咽拭子培养有A组乙型溶血性链球菌生长;二.风湿热活动性指标:WBC,ESR,CRP,CPK,CPK-MB,CTnI,CTnT诊断和鉴别诊断有溶血性链球菌感染的前提下:有两项主要表现;或一项主要表现加两项次要表现;可诊断为风湿热。经过修订的1992年Jones风湿热诊断标准 主要表现:心脏炎;多发性关节炎;舞蹈病;皮下小结;环形红斑。次要表现:发热;关节痛;心电图:P-R间期延长;血沉增快,或C反应蛋白阳性,或白细胞增多;近期链球菌感染证据咽拭子培养阳性或快速链球菌抗原试验阳性抗链球菌溶抗体滴度增高近期猩红热史鉴别诊断1.类风湿性关节炎2.系统性红斑狼疮3.强直性脊柱炎4.亚急性感染性内膜
4、炎5.病毒性心肌炎治 疗一.一般治疗 避免潮湿和受寒 P N:40万-60万 2次/天 2-4周二.抗风湿治疗 ASP:3-4g/d,2周后减量,4-8周 激素:3-4mg/d,2-4周后减量 8-12周二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis 正正常常心心脏脏瓣瓣膜膜的的运运动动返回 一、病因 1.1.风风湿湿性性:最最常常见见、中中青青年年多多见见,女女性性占占2/32/3,可可有有风风湿湿热热病病史史。瓣瓣膜膜炎炎症症、粘粘连连,开开放受限造成狭窄放受限造成狭窄;2.2.二尖瓣环及环下区钙化二尖瓣环及环下区钙化;3.3.先天性畸形先天性畸形4.4.其其它它:结结缔缔组组织织病病
5、(SLESLE、类类风风湿湿性性关关节节炎炎等)等)。二.病 理 分两型:分两型:隔膜型:瓣叶厚、前后瓣交界处粘连。隔膜型:瓣叶厚、前后瓣交界处粘连。漏斗型:瓣叶厚,瓣口呈鱼口状,粘连波及漏斗型:瓣叶厚,瓣口呈鱼口状,粘连波及 腱索、乳头肌、多合并关闭不全。腱索、乳头肌、多合并关闭不全。瓣膜的受损部位瓣膜的受损部位:瓣膜交界处;瓣膜交界处;瓣膜游离缘;瓣膜游离缘;腱索、乳头肌;腱索、乳头肌;以上部位的混合。以上部位的混合。二二 病理生理病理生理 正常瓣口面积:正常瓣口面积:4 46cm6cm2 2 瓣口面积瓣口面积 1.5-2cm 1.5-2cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄瓣口面积瓣口面积 1-1
6、.5cm1-1.5cm2 2 中度狭窄中度狭窄瓣口面积瓣口面积 1cm1cm2 2 重度狭窄重度狭窄 二 病理生理 左左房房代代偿偿期期:瓣瓣口口狭狭窄窄(2cm2cm2 2)左左房房淤淤血血,压压力力,左左房房肥肥厚厚、扩扩张张。瓣瓣口口血血流流由由层层流流变湍流(杂音出现)。变湍流(杂音出现)。左左房房失失代代偿偿期期:狭狭窄窄1.5cm1.5cm2 2后后,左左房房压压继继续续,肺肺动动脉脉压压及及PCWPPCWP、肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿(出出现现呼呼吸吸困困难难症症状状)。肺肺小小动动脉脉保保护护性性收缩、肺动脉压收缩、肺动脉压。看看 图图二 病理生理 右心受累期:肺小动脉内膜增厚
7、、肺动右心受累期:肺小动脉内膜增厚、肺动脉压持续升高、右室扩张、肥厚、右心脉压持续升高、右室扩张、肥厚、右心衰竭(呼吸困难好转)。衰竭(呼吸困难好转)。主要累及左心房和右心室主要累及左心房和右心室三 临床表现(1)症状:症状:呼吸困难:劳力性(早期)、静息性、端坐呼吸困难:劳力性(早期)、静息性、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。咳嗽:咳嗽:咯血:咯血:大咯血:支气管静脉破裂大咯血:支气管静脉破裂血痰:血痰:肺部小血管破裂肺部小血管破裂急性肺水肿:粉红色泡沫痰急性肺水肿:粉红色泡沫痰肺梗塞:肺梗塞:声音嘶哑声音嘶哑三 临床表现 体征:体征:1.1.
8、二尖瓣狭窄的心脏体征:二尖瓣狭窄的心脏体征:“二尖瓣面容二尖瓣面容”S S1 1亢进、开瓣音亢进、开瓣音 心尖部局限、低调、隆隆样舒张中、晚期心尖部局限、低调、隆隆样舒张中、晚期 杂音。杂音。(先递减后递增型先递减后递增型)左侧卧位或体力活动后更清楚。左侧卧位或体力活动后更清楚。演 示2.肺动脉高压和右心扩大肺动脉高压和右心扩大 P P2 2分裂分裂 ,收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音Graham-Graham-SteellSteell杂音杂音:肺动脉瓣区可闻及舒张早期吹风样杂音肺动脉瓣区可闻及舒张早期吹风样杂音 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全:可在该区有全收缩期吹风样杂音可在该区有全收缩期吹风
9、样杂音 颈静脉搏动:颈静脉搏动:四 器械检查 X X线线 左房大、右室大左房大、右室大、肺动脉高压、肺淤血。肺动脉高压、肺淤血。ECG ECG 二尖瓣二尖瓣P P波波、电轴右偏、右室大。、电轴右偏、右室大。UCG UCG:最可靠的方法。最可靠的方法。五五 并发症并发症 1 1、心心律律失失常常:心心房房纤纤颤颤(AfAf)最最常常见见(阵阵发发持续、持续、COCO、血栓栓塞、杂音改变)。血栓栓塞、杂音改变)。2 2、急性肺水肿(急性左房衰竭)、急性肺水肿(急性左房衰竭)3 3、栓栓塞塞:栓栓子子来来自自左左房房(AfAf)、下下肢肢静静脉脉、赘生物。赘生物。4 4、右心衰竭:晚期并发症、右心衰
10、竭:晚期并发症5 5、感染性心内膜炎(、感染性心内膜炎(SIESIE):):少见。少见。6 6、肺部感染。肺部感染。六六 治疗(治疗(1 1)一般治疗:一般治疗:1.1.预防风湿热复发预防风湿热复发 控制风湿活动:苄星青霉素控制风湿活动:苄星青霉素G 120G 120万万 ui.m.Q4W ui.m.Q4W 2.2.预防预防 SIESIE 3.3.减轻心脏负担。减轻心脏负担。六六 治疗(治疗(2)并发症的处理:并发症的处理:咯血:咯血:降低肺动、静脉压:镇静剂,利尿剂。降低肺动、静脉压:镇静剂,利尿剂。急性肺水肿:选用扩张静脉系统,正性肌力药急性肺水肿:选用扩张静脉系统,正性肌力药 无益,见急
11、性左心衰的处理无益,见急性左心衰的处理右心衰:右心衰:-限盐、利尿、限盐、利尿、地高辛地高辛预防栓塞:预防栓塞:-长期服用华法林长期服用华法林六六 治疗(治疗(3)心房纤颤:控制心室率和心室律,抗凝心房纤颤:控制心室率和心室律,抗凝急性房颤急性房颤洋地黄制剂洋地黄制剂减慢心室率,如为窦律则禁用之。减慢心室率,如为窦律则禁用之。药物减慢心室率:药物减慢心室率:-受体阻断剂受体阻断剂直流电复律直流电复律 持续性房颤持续性房颤复律:病程复律:病程11年,左房直径年,左房直径60mm=3cm=3cm2 2慢慢性性主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全:主主动动脉脉内内血血液液返返流流,左左室室前前负负荷荷,
12、左左室室扩扩张张、肥肥厚厚,左左心心衰衰竭竭。DBPDBP减减少少冠冠脉脉灌灌流流,加加肥肥厚厚致致心肌缺血、心绞痛。心肌缺血、心绞痛。合合并并相相对对性性二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全,进进一一步步加重心衰。加重心衰。演示主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全 返返流流左左房房血血左室前左室前负荷增加负荷增加主动脉舒主动脉舒张压降低张压降低冠状动脉冠状动脉灌注压降低灌注压降低心肌缺血心肌缺血心输出量增加心输出量增加左室肥厚扩大左室肥厚扩大长长期期代代偿偿LVDEP、LAP、PCWP升高左左心衰心衰二、病理生理(二、病理生理(2)急性急性急急性性主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全:如如返返流流量量大大,
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