血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五版).ppt
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1、血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版)背景背景 侵袭性真菌病(invasive fungal disease IFD)系指真菌侵入人体,在组织、器官或血液中生长、繁殖,并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。2024年3月16日2背景背景参照:欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组(EORTC-IDG)美国真菌病研究组(MSG)标准美国感染性疾病学会(IDSA)指南 欧洲白血病抗感染委员会(ECIL)等指南对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则7进行了再次修订。在本版诊治原则中,结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展8-9,在诊断体系中保留了
2、确诊(proven)、临床诊断(probale)及拟诊(possible),并沿用未确定(undefined)的诊断分层;治疗方面则按预防治疗(antifungal prohylaxis)、经验治疗(empirical antifungal therapy)、诊断驱动治疗(diagnoticdriben antifungal therapy)及目标治疗(targeted antifungal therapy)的策略进行分层和修订。2024年3月16日3目录目录流行病学流行病学诊断标准诊断标准IFD的治疗的治疗IFD的疗效评估的疗效评估2024年3月16日4目录目录流行病学流行病学诊断标准诊断标
3、准IFD的治疗的治疗IFD的疗效评估的疗效评估2024年3月16日5流行病学流行病学 国内前瞻性、多中心流行病学研究血液肿瘤和干细胞移植患者侵袭性真菌感染的多中心前瞻性观察研究(CAESAR研究)显示,接受化疗的血液恶性肿瘤患者中,确诊和临床诊断IFD的总发生率为总发生率为2.1%,其中骨髓增生异常综合征(myelodysplasia syndrome,MDS)/急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的IFD发生率最高,尤其在诱导化疗期间。2024年3月16日6流行病学流行病学lHSCT的患者中,确诊和临床诊断IFD的发生率为7.7%,拟诊IFD发生率为19.0
4、%;lallo-HSCT和auto-HSCT1个月内个月内IFD发生率相近,在移植6个月后个月后,allo-HSCT治疗者的确诊和临床诊断IFD的累积发生率显著高于auto-HSCT(9.2%比比3.5%);lallo-HSCT中HLA全相合亲缘供体、HLA相合非血缘供体和亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为4.3%、12.8%和和13.2%。2024年3月16日7流行病学流行病学念珠菌和曲霉菌念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见最常见致病菌。国外研究显示真菌血症以念珠菌多见,念珠菌特别是白念珠菌感染发生率逐步下降下降,曲霉菌曲霉菌感染发生率逐步升高升高,接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势
5、。国内多中心研究显示,血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。有研究报道,确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例HSCT治疗者中,曲霉菌曲霉菌占36例(70.6%),念珠菌占14例(27.5%),毛霉菌仍相对少见9-10。2024年3月16日8流行病学流行病学IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一,国外数据显示过去20年中IFD病死率整体呈下降趋势,但HSCT后IFD病死率仍高达高达50%。国内多中心研究数据显示,血液恶性疾病患者接受化疗的总病死率仅为1.5%,确诊和临床诊断IFD患者接受化疗的病死率为11.7%;HSCT后死亡率为13.4%,死亡患者中18.6%为IFD相关。合并I
6、FD对allo-HSCT治疗患者的生存具有显著影响,其病死率为16.2%(171/1053),显著高于auto-HSCT治疗的患者(4.9%,17/348)8-10。2024年3月16日9流行病学流行病学2024年3月16日10疾病因素疾病因素基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解治疗相关因素治疗相关因素接受allo-HSCT、接受治疗出现中性粒细胞缺乏、应用免疫抑制剂或移植后出现移植物抗宿主病(graft-versushostdisease,GVHD)等患者合并症患者合并症合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等环境因素环境因素全环境保护条件下接受化疗和/或HSCT、接受治疗的
7、医院存在建筑工地等 血液病/恶性肿瘤患者IFD险因素和评估导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多,常见因素包括:流行病学流行病学国内多中心临床研究提示:血液恶性病化疗患者中,男性、既往真菌感染病史、未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、化疗后发生粒缺、粒缺持续超过10d和化疗后出现低蛋白血症低蛋白血症共7项项临床指标为临床指标为IFD相关独立危险因素相关独立危险因素;接受allo-HSCT患者中,非血缘供体移植、粒缺持续14d、接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为项临床指标为IFD相关独立危险相关独立危险因素因素。2024年3月16日11目录目录
8、流行病学流行病学诊断标准诊断标准IFD的治疗的治疗IFD的疗效评估的疗效评估2024年3月16日12诊断标准诊断标准IFD诊断分为:确诊临床诊断拟诊未确定2024年3月16日13诊断标准诊断标准2024年3月16日14IFD诊断诊断级别级别诊断要素诊断要素宿主因素宿主因素临床和影像学临床和影像学GM/G试试验验确诊确诊IFD微生微生物学标准物学标准抗真菌治疗抗真菌治疗粒缺发热粒缺发热+-经验治疗经验治疗未确定未确定IFD+无或非特征性无或非特征性改变改变-或或+-诊断驱动治疗诊断驱动治疗拟诊拟诊IFD+特征性改变特征性改变-诊断驱动治疗诊断驱动治疗临床诊断临床诊断IFD+特征性改变特征性改变+
9、-目标治疗目标治疗确诊确诊IFD+目标治疗目标治疗IFD诊断级别和抗真菌治疗策略诊断级别和抗真菌治疗策略注:IFD为侵袭性真菌病;粒缺指中性粒细胞缺乏;确诊IFD不依赖患者宿主因素、临床和影像学表现评估;G试验为(1,3)-葡聚糖试验;GM试验为半乳甘露聚糖试验诊断标准诊断标准-确诊确诊2024年3月16日15检查检查/标本标本霉菌霉菌酵母菌酵母菌镜检镜检/无菌部位标本无菌部位标本针吸标本或活检标本、组织病理学、细胞病理学或直接镜检显示真菌菌丝或黑色酵母样菌,伴随组织损害证据正常无菌部位针吸标本或活检标本,组织病理、细胞病理或直接镜检显示酵母细胞(如隐球菌见芽生酵母;念珠菌见假菌丝或真菌菌丝)
10、培养培养无菌部位标本无菌部位标本从临床及影像学显示的病灶部位(正常无菌部位),通过无菌操作取得标本,培养出霉菌或黑色酵母样菌(不包括支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔、尿液)无菌部位标本(包括24h内的引流液)培养出酵母菌,并与临床及影像学符合血液血液学培养(曲霉菌除外)酵母菌或酵母样菌抗原抗原检测检测血清血清/脑脊液脑脊液不适用隐球菌抗原阳性诊断标准诊断标准-确诊确诊u霉菌霉菌:相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿),在针吸或活检取得组织组织中,采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体菌丝或球形体(丝状真菌);或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位,无菌术下取得标本培养培养结
11、果呈阳性阳性。u酵母菌酵母菌:从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本,通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和酵母菌细胞和/或假菌丝或假菌丝;或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织),无菌术下取得的标本培养结果呈阳性阳性;或脑脊液经镜检(印度墨汁或黏蛋白卡红染色)发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性阳性。u肺孢子菌肺孢子菌:肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。2024年3月16日16深部组织真菌感染深部组织真菌感染诊断标准诊断标准-确诊确诊u血液真菌培养检出霉菌(如马尔尼菲青霉、镰刀霉,不包括其他曲霉菌或青
12、霉属)、血培养酵母(念珠菌属和隐球菌属)或酵母样菌阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。2024年3月16日17真菌血症真菌血症诊断标准诊断标准-临床诊断临床诊断具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准2024年3月16日18因素因素具体标准具体标准宿主因素宿主因素1.近期发生中性粒细胞近期发生中性粒细胞缺乏(缺乏(中性粒细胞计数中性粒细胞计数1CM)或楔形坏死病楔形坏死病灶灶,结节结节或实变实变病灶中出现新月征和空洞新月征和空洞形成,是IFD肺部感染临床标准临床标准。近年来研究表明上述影像学表现为曲霉菌侵袭肺部血管的特征性表现,常见于伴重度或长时间粒缺的血液恶性疾病化疗患
13、者。IFD肺部影像学表现可呈多样性,曲霉曲霉菌菌侵袭累及肺泡和细支气管壁影像学可呈现非特征性改变非特征性改变,如支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心型微小结节小结节影、树芽征树芽征和毛玻璃样改变毛玻璃样改变等表现,为曲霉菌气道侵袭气道侵袭特征性表现,更多见于肺部IFD发病早期或不伴有粒缺、以合并GVHD接受免疫抑制剂为特征的HSCT治疗患者。2024年3月16日21诊断标准诊断标准-影像学和微生物影像学和微生物u微生物学检查:微生物学检查:真菌抗原检测是IFD诊断的重要微生物学检查,其中(1,3)-D-葡聚糖试验(G试验试验)和半乳甘露聚糖试验(GM试验试验)为推荐用于IFD早期早期诊断的
14、重要筛选指标。2024年3月16日22诊断标准诊断标准-影像学和微生物影像学和微生物 血清血清GM试验试验为常规IFD尤其是侵袭性曲霉菌病(invasive aspergillosis,IA)筛选试验,适用于具有IFD高危因素的成人或儿童患者(如血液恶性疾病化疗或接受HSCT)。对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者,推荐推荐更具临床指导意义的肺泡灌洗液肺泡灌洗液GM试验。血清G试验也推荐为IA筛选试验,不具有IA特异性。GM/G试验对IFD阴性预测价值更高,因此GM/G试验结果阳性时诊断IFD需联合临床、影像学或其他微生物学指标。由于目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应(polymerase ch
15、ain reaction,PCR)检测还缺乏标准化,仍未推荐为IFD临床诊断的微生物学标准。2024年3月16日23诊断标准诊断标准-影像学和微生物影像学和微生物目录目录流行病学流行病学诊断标准诊断标准IFD的治疗的治疗IFD的疗效评估的疗效评估2024年3月16日24治疗治疗-预防治疗预防治疗指具有IFD高危因素的患者,出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD发生。循证医学证据提示,IFD发生率3%-5%的人群可通过预防性抗真菌治疗获益,而IFD发生率10%的高危人群获益显著。国内多中心研究提示,依据IFD独立危险因素将恶性血液病接受化疗的患者分为高危(高危(IFD发生率发生率15%)
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- 血液病 恶性肿瘤 患者 侵袭 真菌 诊断 标准 治疗 原则 第五
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