公立医院项目融资新渠道研究——以Q市二医院PPP项目为例.pdf
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1、CFO COMMENTSCFO评论中国总会计师月刊32一、背景及意义2014年6月,国家卫生和计划生育委员会以明电发出关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知,明确提出严格控制公立医院床位审批、公立医院建设标准、公立医院大型医用设备配置,严禁公立医院举债建设。2023年2月,财政部叫停PPP项目,包括处于项目立项、可行性研究报告、初步设计、预概算审核、公开招投标中标且合同已签订的项目。国家发改委则要求对2014年9月以来的PPP项目进行立项至采购合同之间各个环节的核查。而中建等央企作为PPP项目的出资方,也要求对近年获批的PPP项目在其合规性手续完备之前,须严格控制资本金投入,不得提供股东借款、
2、不得垫资施工等。PPP项目何时重启难以预计,这就对有融资需求的公立医院项目建设提出了新的挑战。在今后较长时期,公立医院仍是我国现代医院制度改革的重点,但由于其融资渠道多样性不足,已难以满足其长远发展的需要。医院目前资金来源的主渠道为:财政拨款收入、医疗服务收入、教学科研收入以及其他收入。2018年公立医院财政补助收入占总收入的比例为9.87%,占医疗收入的比例为11.3%。医院主要靠医疗收入来弥补运营成本、管理费用和投资的资源消耗。药品销售实行零差率后,通过医疗服务价格调整总体补偿医院的比例控制在85%以内,其余的15%由当地财政予以补偿,而三年新冠疫情导致中西部地区医改财政专项补偿长期缺位。
3、2020年实施耗材销售零差率,卫生材料加成收入来源消失。医疗服务收入增长受医保DRG支付制度制约,医院资金来源严重不足。2018年全国公立医院总体亏损399.24亿元,既有运营管理不善的原因,也有规模效应未达预期的原因,同时也暴露了医院融资机制的短板。政府对公立医院已然是精准投入。如疫情三年重点投入疫情防控和补医疗短板的专项资金,因此医院财政基本拨款收入占比为3%-5%的现状不会改变。国务院关于推动公立医院高质量发展的意见对公立医院运营管理和成本精细化管控提出了全新的要求,医院在挖掘内部盈余潜力、增加现金流的同时,也十分重视多渠道融资。“平陆运河”的建设对广西而言是百年一遇的机遇,而建设北部湾
4、沿海医疗中心对于Q市而言更是机会难得,Q市二医院PPP项目也由此得以快速推进,项目融资成了沿海医疗中心建设成功与否的关键,融资问题也成为左右医院发展的重点问题。二、研究现状“健康中国2030”规划纲要再次强调充分调动社会组织、企业等的积极性,形成多元筹资格局。鼓励金融机构创新产品和服务,完善对健康服务业的扶持措施。政府正在鼓励公立医院拓宽融资渠道,此举可减轻政府财政专项资金支出的负担,亦可解决公立医院发展资金不足问题。此前医院融资模式思维过于强调只有财政资金全额投入公共卫生领域才能保证其公益性本质,这一观点阻碍了公共卫生事业的发展。现实上,融资方式已发展到进入以政府补偿为基础、融入市场竞争机制
5、的时代。新医改后,多渠道融资思想被广泛认同。三、公立医院主要项目融资渠道目前公立医院主要项目融资渠道为银行贷款、发行债券、PPP模式等,多样性明显不足,急需破解新项目融资渠道多样性之困境。公立医院项目融资新渠道研究以Q市二医院PPP项目为例梁友摘要:2014年6月,国家卫生和计划生育委员会发布紧急通知,严格控制公立医院床位审批、公立医院建设标准、公立医院大型医用设备配置,严禁公立医院举债建设。2023年2月,财政部以开展全国大排查的形式叫停PPP项目,医院项目融资再添不确定性因素。一旦财政投入不足,大型在建工程将面临较大风险并大概率将公立医院引入困境。本文以Q市二医院PPP项目为例,对公立医院
6、的项目融资情况展开多维度分析,对不同融资模式及方案进行剖析,提出解决方案。经过大排查检验的优质PPP项目必将为公立医院开拓新的合法合规融资渠道。本文对医院公益性与政府投资必然结合的这一观点提出商榷,认为在政府合理加大对医院投入的同时,合规融资能避免财政赤字发生。公立医院只有在坚持公益性但又正视自身内部市场经济属性的前提下,实施科学的外延式扩张与内涵式发展战略,践行高质量发展的要求,方能在竞争中立于不败之地。关键词:公立医院 融资困境 政府投资 融资渠道2023.8.indd 322023.8.indd 322023/8/29 16:362023/8/29 16:36CFO评论CFO COMME
7、NTS33202308 总第241期(一)银行贷款目前银行贷款是公立医院使用最多的融资模式。医院是公益性事业单位,不能以其任何资产向银行申请抵押或质押贷款。而三级公立医院良好的现金流使其较易获得银行的流动资金信用贷款。但基建项目贷款则受严格限制,商业银行的基本贷款条件和风险控制对此有严格规定,许多三级以下医院因此未能成为银行项目贷款的客户。(二)发行债券债券是指社会各类经济主体为筹集资金而向投资人出具的、承诺按一定利率定期支付利息并到期偿还本金的债权债务凭证。医院当前不能直接发行债券,以统一发行地方债为主。对于有大规模基建项目的医院,只能通过发债来解决部分资金需求。(三)产权改革并公开发行股票
8、1998年后社会资本参与改组公立医院的案例较多,但均以二级医院为主,包括社会资本与政府混合持股、整体出让等形式。成功的案例多见于大型企业所属的厂矿医院,目前上市公司万杰高科在国内控股山东淄博万杰肿瘤医院,各地三级甲公立医院等改制成功且直接上市融资成功的仍较为鲜见。(四)PPP模式P P P(P u b l i c-P r i v a t e-Partnership)模式是指公共部门与社会资本的合作模式,是建设城市基础设施项目或提供公共物品和服务的一种新型项目融资模式。公立医院PPP项目中,新建项目多数选择建设运营移交(BOT)运作方式,改扩建类项目主要采取改建运营移交(ROT)运作方式,存量类
9、项目主要采取转让运营移交(TOT)运作方式。(五)“投资人+EPC”模式EPC即工程(Engineering)、采 购(P r o c u r e m e n t)、建 设(Construction),是国际上应用最广泛的工程总承包方式。EPC总承包模式强调设计在工程建设全过程中发挥主导作用,可以解决此前设计、采购、施工相互制约的问题,能合理衔接工程各阶段工作。总承包人可运用先进管理经验为建设单位创造更多效益,可降低建设单位的项目风险,降低管理费用。缺点是容易出现项目漏项,发包方需有丰富的过程管理能力和完善的事后监督和绩效考核体系。“投资人+EPC”模式是指中标企业兼具投资人和施工总承包人的双
10、重身份,其以工程施工总承包人进行项目建设的同时,还能以投资人的角色进行投资并获取相应的收益该模式,在国内公立医院应用并不多见,而鉴于其公益性和市场化运营完善的程度,目前多家央企正与Q市二医院进行可行性探讨及风险评估。四、公立医院财务状况(一)全国公立医院财务状况2018年公立医院资产负债率为42.11%,高于当年三级公立医院绩效考核资产负债率标准10.21个百分点,说明2017年国家全面施行药品零差率销售后,资金来源明显受限,公立医院不得不主动融资以弥补资金缺口。各地人均财政拨款不平衡现象严重。2018年全国公立医院人均财政拨款为569.72元,其中西藏最高,为全国均数的3.61倍,河南最低为
11、0.56倍。广西为0.82倍,低于西部地区的1.08倍和中西部地区的0.87倍,导致广西公立医院融资较多、资产负债率较高、盈利能力不强。(二)广西公立医院财务状况广西公立医院2020年亏损家数为63家,亏损额为10.41亿元,亏损额最高的医院达1.31亿元。2021年,亏损家数扩大到173家,亏损额上升到19.94亿元。其中有12家医院累计盈余出现负数,同比增加4家,亏损额达3.93亿元,累计亏损额最高的医院达到1.82亿元。实现收支平衡的公立医院占比由2020年的82.8%下降到2021年的57.71%。公立医院运营成本较高,医改补偿平衡仍然存在缺口,如Q市妇幼保健院补偿率已达135%,而Q
12、市一医院补偿率不到78%,Q市二医院不到83%,难以做到总体平衡。导致医院资金周转出现困难的主要原因是通过负债投入基建,建设周期长,利息负担较重,以及医疗设备持续更新且旧设备使用率较低。2021年广西公立医院资产负债率超过40%的有194家(其中超过60%的有108家、超过100%的有10家),占医院总数的45.24%,资产负债率最高的医院达到286.48%。究其原因,一是医院积累不足,二是拖欠供应商货款。医院债务快速扩大,资产结构不够合理,偿债能力有限。财政投入回归常态化,财政拨款同比下降。2021年,广西各级财政投入医疗卫生事业的经费下降30.55%;对医疗机构和卫生健康机构的拨款分别比上
13、年减少31.16%和29.4%。五、医院项目融资案例分析以下对公立医院六种融资模式进行比对分析,包括与地方政府融资平台合作发债方案、银行项目贷款方案、外国政府贷款方案、产权改革并公开发行股票、PPP模式、“投资人+EPC”模式等。(一)各种融资方式对比分析通过对比不同融资模式下的融资利率、手续费、融资期限、融资额度、分期还款方式可以看出,商业银行贷款期限长、贷款利率仅高于外国政府贷款,但其受严禁公立医院举债建设的限制,于2016年底放开后又于2018年初关闭。外国政府贷款利率最低、还款期限最长,但受Q市财政部门可担保额度的限制,在经过综合评估后放弃。发行债券方面,Q市每年的地方债额度有限,如果
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