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15例肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的多学科协作诊疗模式的护理配合.pdf
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1、.642Journal of Minimally Invasive Medicine,Oct.2023,Vol.18,No.515例肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的多学科协作诊疗模式的护理配合一唐晓娟李英任尚李家亮黄松芳韦菊芬韦映娟岑少英莫金燕(广西医科大学第一附属医院手术室,广西南宁市530 0 2 1)【摘要】目的总结根治性肾癌切除术联合腔静脉瘤栓取出术的多学科协作诊疗(MDT)模式及精准的护理配合经验。方法对2 0 2 0 年1月至2 0 2 2 年7 月收治的肾癌合并腔静脉瘤栓(IVCTT)的15 例患者的临床资料进行回顾性分析。根据患者的病情、手术配合难点,以及各学科提出的具体诊疗方
2、案,建立个性化手术配合方案及术中应急安全管理,总结分析围术期精准化专科护理配合方法和手术配合技巧。结果15例患者的手术均顺利完成,均成功切除肾脏,IVCTT完整取出,1例患者在IVCTT取出后放置腔静脉过滤器。手术时间2 40 350 min,平均300 min,术中出血量50 0 510 0 mL。术毕,14例患者转至麻醉复苏室复苏,1例患者转至重症监护室继续监护,病情稳定后再送回普通病房,术后6 8 d康复出院。术后随访6 个月,行肾功能、B超、胸部X线片、骨扫描及CT检查未发现复发及远处转移。结论术前多学科手术团队合作讨论,规范专科手术配合,术中严密观察患者生命体征,及时采取安全防范措施
3、,经医护默契的配合,有助于缩短静脉阻断时间,降低并发症发生率,保证患者手术安全。【关键词】肾癌;腔静脉瘤栓;多学科协作诊疗;手术配合【中图分类号】R737.1【文献标识码】B【文章编号】16 7 3-6 57 5(2 0 2 3)0 5-0 6 42-0 4D0I:10.11864/j.issn.1673.2023.05.22肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,占成人恶性肿瘤的2%3%,具有进入静脉系统形成瘤栓的生物学特征,其中 4%10%的肾癌患者伴有下腔静脉瘤栓(inferior venacavatumorthrombus,IVCTT)1-2。肾癌合并IVCTT患者的手术是泌尿外科肿瘤领域
4、最具挑战性的手术之一,根治性肾切除术和瘤栓取出术是当前相对彻底的治疗手段。由于肾癌合并 IVCTT患者的血液存在高凝状态、静脉瘀滞等,瘤栓常与血栓同时存在3-4。IVCTT 合并血栓的出现,不仅会增加血栓术中脱落、肺栓塞等风险,也提示手术复杂程度更高、难度更大,以及预后更差等问题5。随着微创理念的不断深人,腹腔镜及机器人辅助等技术的不断发展,专科医生可结合患者病情、临床检验及影像检查结果,对肿瘤部位、血管分布、瘤栓浸润位置及分型进行准确评估,选择适当的手术方式,拟订最佳手术方案,以减少术中出血及预防并发症的发生。我院于2 0 2 0 年1月至2 0 2 2 年7 月在多基金项目:广西区卫健委自
5、筹经费科研课题(编号:Z20170620)*通信作者学科协作诊疗(muliti disciplinary team,M D T)模式下对15例肾癌合并IVCTT患者采取肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术进行治疗,手术效果及预后良好。现将手术配合及体会总结如下。1资料与方法1.1一般资料2 0 2 0 年1月至2 0 2 2 年7 月我院共收治肾癌合并IVCTT患者15例,其中男10 例、女5例,年龄36 6 9岁,以腹部包块疼痛、血尿、腰部不适、腰部胀痛、血尿伴腰部肿瘤为主要临床表现;左侧肾癌8 例,右侧肾癌7 例,肿瘤平均直径3 5 cm;按MayoClinic分级5:I级3例,级6 例,级4例
6、,IV级2 例;IVCTT分型:9 例肾静脉型,6 例肝下型;长度为2.8 5.2 cm,1例腔静脉壁侵犯,均未发现远处器官、组织转移。所有患者均经彩色多普勒超声、胸部X线片、CT或MRI等检查确诊。1.2手术配合1.2.1术前准备1.2.1.1多学科协作会诊及护理计划肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的手术时间长、风险大,充分MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第5期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(5)的术前准备需要多个学科共同参与6 。MDT模式是指临床多学科工作团队针对某一疾病进行临床讨论,从而制订相应的治疗方案7 。本研究将M
7、DT模式应用于肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的术前准备工作中,由泌尿外科、手术室、麻醉科、放射科、血管外科、肝胆外科、超声科、血库等组成MDT团队,对手术方案进行术前评估和讨论。术前,由手术室挑选在泌尿外科和血管外科手术配合方面均拥有丰富临床经验的专科护士参加MDT团队的会诊,根据MDT团队综合分析患者的病情、术中可能发生危及生命安全的问题以及应对方式等讨论结果,并结合各学科提出的具体诊疗方案,制订个性化、有针对性的精准手术配合计划。从专科人员的配备方案、手术室准备、术中特殊手术器械的准备、手术仪器设备及急救设备、特殊药品到术中安全管理护理措施的实施,针对术中易出现的低体温、压力性损伤、感染、
8、下肢深静脉血栓、低血压性休克以及肺栓塞等拟订详细的手术配合方案。1.2.1.2术前心理护理肾癌合并腔静脉瘤栓患者的病情复杂、病情急、风险大,加之患者及家属缺乏疾病的相关知识,对手术风险、术后效果及住院费用等方面存在顾虑,心理压力大,易产生恐惧、悲伤、绝望等负性情绪。术前1d,巡回护士前往病房进行床旁访视,对患者及家属进行心理疏导。嘱患者及家属做好防血栓宣教工作,嘱患者禁烟、禁酒,避免剧烈运动、情绪激动、疲劳,限制患者的活动,切忌热敷、按摩患肢,避免血栓脱落造成肺栓塞。如需安装腔静脉过滤器,应做好安装前的健康教育,耐心讲解置人过滤器的重要性和必要性,以及置人的手术过程及配合要点,尽量消除患者的思
9、想顾虑。加强与患者及其家属的有效沟通,介绍医院先进的医疗设备、手术团队以及同类手术的成功案例,让患者感受到关心、鼓励及支持,减少内心的顾虑,增强其治疗信心,使其以良好的心理状态积极配合医护人员进行手术治疗和相关护理。1.2.1.3手术室准备(1)手术室环境:正确评估手术室整体环境,设定适宜的环境温度(2 12 5),湿度30%6 0%,手术床单柔软平整,器械车、敷料台及手术室仪器设备摆放位置井然有序。做好门户管理,术中保持手术室门处于关闭状态,减少不必要的人员流动。如需进行体外循环则需准备体外循环手术室。(2)手术器械及特殊用品的准备:除常规的根治性肾癌手术器械外,需备肝移植器械、取栓器械,开
10、胸需要的胸骨锯、撑开器、骨腊等;以及各种型号的 643血管缝线和所需的特殊材料,如下腔静脉过滤器、取栓管,如瘤栓侵犯腔静脉管壁则需准备人工血管材料。(3)手术室仪器设备的准备:影像系统、血管闭合系统、超声刀、负压吸引装置、B超等。(4)特殊治疗仪:变温毯、暖风机、输液加温装置、输血加压泵、血液回收机、防下肢静脉血栓的间歇式充气治疗泵、体外循环机和预防术中突发抢救应急的除颤仪等。(5)药品准备:抗生素、抗凝药、止血药、血管活性药等。1.2.2巡回护士手术配合1.2.2.1开放静脉通道术前正确核对患者信息,评估患者病情,核对有无血型单,贮存式自体血、成分血及血液制品输注同意书及相关输血申请单。开放
11、3条静脉通路:第1条静脉通道在患者的右上肢肘正中静脉,进行静脉留置针穿刺,用托手架将右侧肢体外展,方便巡回护士观察输液及输血情况、麻醉医生进行桡动脉穿刺及建立有创血压监测。尽量避免在患者左上肢进行静脉留置针穿刺,如在左上肢进行,展开左上肢会影响术者的站位,展位的上肢又易因术者的站位发生移位,手术时间过长导致过度外展而造成患者的臂丛神经损伤。第2 条静脉通道是开放颈外静脉,方便术中大出血的应急输入。第3条静脉通道是麻醉医生为患者进行的中心静脉穿刺,除达到快速输液、输血的目的外,还进行中心静脉压或右心功能等一系列监测,协助麻醉医生进行桡动脉穿刺并做好桡动脉压监测,妥善固定好动静脉导管通路,防止安置
12、体位或术中体位调节引起的管道意外脱落,防止术中管道压力性损伤的发生。1.2.2.2体位摆放、压力性损伤防护及防静脉血栓泵的应用接受肾癌根治术联合腔静脉瘤栓取出术的患者病情较重,手术时间长易导致皮肤压力性损伤,患者入室后在保护隐私部位的基础上,将患者病号服脱掉,整平床单,在骨突部和受压部位,如枕部、尾部、足跟部等部位粘贴泡沫敷料,放置足跟垫。用一小软枕置于膝关节处保护胭窝神经、肠神经,同时抬高下肢,加间歇充气治疗泵,根据患者情况调节治疗泵压力。麻醉后,用纱布覆盖患者双眼,以减少水分蒸发,避免角膜干燥。摆放体位后或术中根据手术要求变更体位时,注意检查肢体是否属于功能位,静脉管道、气管导管、心电图导
13、联等各管道是否通畅。术中根据患者的手术时长及具体情况,遵医嘱使用间歇充气压力泵,以促进下肢静脉回流,预防下肢静脉血栓形成。注意气囊加压松紧度要适宜,以能容纳一横指为宜,材料接触皮肤时应当保证无皱褶,避:644.免皮肤损伤,并注意管道放置位置合理,避免受压。1.2.2.3器械、设备摆放位置MDT模式的术中应用器械和设备多,巡回护士和洗手护士要合理安排器械台和仪器设备的摆放位置,以便顺利开展手术,并有效应对各种突发状况。1.2.2.4术中安全管理(1)生命体征检测:术中协助麻醉医师严密观察患者生命体征,依靠临床症状、中心静脉压、尿量、术中出血情况等判断患者情况,出现血压下降、中心静脉压降低、少尿等
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