胎盘植入谱系疾病术前诊断研究进展.pdf
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1、综综述述胎盘植入谱系疾病术前诊断研究进展*胡采宏1,张卫社1,2*(1.中南大学湘雅医院产科,长沙摇 410008;2.生命早期发育与疾病防控湖南省工程研究中心,摇长沙摇 410008)摇 摇 揖摘要铱摇 胎盘植入谱系疾病(PAS)为严重妊娠并发症,其可引起多种围产期母胎并发症。结合高危因素、辅助检查、术中情况及术后病检可明确诊断。由于其围术期高风险,术前诊断 PAS 对于选择恰当手术方式具有重要意义,目前诊断 PAS 的主要方法包括影像学检查、血液学检查等,各有其特点,本文就其进行综述。摇 摇 揖关键词铱摇 胎盘植入谱系疾病;术前诊断;超声;磁共振摇 摇 中图分类号:R714.2摇 文献标志
2、码:A摇 文章编号:1004-7379(2023)09-0711-04摇 摇 DOI:10.13283/ki.xdfckjz.2023.09.012摇 摇 随着三孩政策的开放,胎盘植入谱系疾病(placenta ac鄄creta spectrum,PAS)发生率明显提高,是产妇及新生儿死亡的重要原因之一1。对 PAS 进行术前诊断并对其进行预测,可在一定程度上减少围产期并发症,改善 PAS 预后。PAS 是由于子宫蜕膜发育异常导致的胎盘绒毛膜侵入子宫肌层甚至浆膜层的病理状态。根据胎盘植入深度分为:粘连型胎盘植入(placenta accreta,PA)、植入型胎盘植入(placenta inc
3、re鄄ta,PI)和穿透型胎盘植入(placenta percreta,PP)1-2。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP):指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史的女性,再次妊娠时胎盘附着于原手术瘢痕部位。近年随着剖宫产率的提高,PPP 并 PAS 的发生率较前提高,可诱发围术期大出血、子宫切除甚至孕产妇死亡3。目前已知的 PAS 危险因素包括:既往子宫手术史、体外受精、子宫畸形、宫腔粘连等,其中剖宫产史、前置胎盘为 PAS 的独立危险因素2,4。PAS 无特征性临床表现,仅合并前置胎盘者孕晚期可表现为反复无痛性阴道流血,可并发产后大出血、胎盘残留、感染等
4、5。胎盘植入的不良结局发生率与胎盘植入的深度密切相关。但多数病例在分娩前尚不能被识别6,因此术前诊断 PAS 并评估是改善妊娠结局的关键因素7。目前常用的术前诊断方法为高危因素结合辅助检查。PAS 的诊断金标准为剖宫产术中所见和(或)术后组织病理检查结果8,但术前诊断 PAS 并明确其严重程度对于相关管理具有重要意义。PAS 的术前诊断方法主要有超声、磁共振(MRI)、血液学指标等,其中以超声、MRI 应用最为广泛。1摇 超声检查1.1摇 常规超声及彩色多普勒超声检查摇PAS 为连续性疾病,有高危因素者,建议从早孕期进行追踪观察。目前已知的孕早期超声特征包括低着床妊娠、剖宫产瘢痕妊娠;孕中晚期
5、超声特征包括透明带消失、异常胎盘间隙、膀胱壁中断、子宫肌层变薄、局灶性外生团块、血管桥、胎盘内血管过多等9。血管桥以粘连型胎盘植入最常见,透明带消失和胎盘基底部血流增多以植入型胎盘植入最常见;异常胎盘陷窝以穿透型胎盘植入最常见10。对合并瘢痕子宫者,从孕早期对整个孕期进行超声连续追踪,及时了解胎盘动态迁移,加强对孕囊位置在宫腔下 1/2、孕 14 20 周胎盘距宫内口30mm、孕 22 26 周距宫内口50mm、孕 30 32 周中央型前置胎盘患者的检查,可提高胎盘植入的诊断准确性11。此外,超声评分联合增强型血流显示技术可有效诊断出 PPP 合并胎盘植入,帮助临床医生选择合适的治疗方案,保障
6、母婴生命安全12。超声检查为术前诊断 PAS 的首选,并可对其严重程度进行评分,见表113。表 1摇 PAS 超声评分标准13评分项目0 分1 分2 分剖宫产次数无1 次逸2 次胎盘位置正常边缘或低置完全前置胎盘厚度50mm胎盘后间隙连续局部中断消失胎盘漩涡无臆2 个且最大尺寸臆20mm2 个 且 最 大 尺 寸 20mm 伴沸水征胎盘后间隙血流规则增多、成团桥血管膀胱线连续中断消失宫颈形态完整不完整消失血窦宫颈血窦无有融合成片,伴“沸水征冶摇 摇 目前不同机构使用不同的评分标准,但诊断效能差别较大13。术前超声征象评分诊断准确率为 84%92%,对胎盘植入的类型、术中出血等也有良好的预测效能
7、10。超声评分满分 18 分,其中10分为穿透型13。目前常用的超声检查方法包括经腹超声及经阴道超声117现代妇产科进展 2023 年 9 月第 32 卷第 9 期摇 Prog Obstet Gynecol,Sep.2023,Vol郾 32,No郾 9*基金资助:湖南省出生缺陷协同防治科技重大专项(No:2019SK1010);湖南省重点研发计划(No:2020SK2072)通信作者摇 Email:zhangweishe 检查。研究表明,两者联合可对 PPP 并 PAS 作出正确诊断,为临床诊治提供依据,是值得推荐的首选检查手段14。1.2摇 超声新技术1.2.1摇三维能量多普勒超声检查(th
8、ree鄄dimensional powerDoppler ultrasound,3D鄄PDU)摇 3D鄄PDU 可立体多维地显示胎盘内血管分布、血流强度,并可定量分析胎盘血流参数,已被广泛用于评估胎盘血流灌注和结构15。其中子宫浆膜鄄膀胱界面增生的粘连血管征象在术前诊断胎盘植入方面具有可靠性16。如 3D鄄PDU 显示胎盘基底部及胎盘实质内血流信号异常丰富杂乱,此时多提示侵及膀胱壁。研究表明,孕 2832 周,当血管化指数(vascularization index,VI)逸21 时,预测胎盘植入疾病的敏感度为 95%,特异度为 91%;当 VI逸31时,预测重型胎盘植入的敏感度为 100%,
9、特异度为 90%。孕晚期超声评分联合血管化参数对合并前置胎盘者具有一定诊断价值,可为终止妊娠时机及方式提供参考17。1.2.2摇微血管成像(superb microvascular imaging,SMI)摇SMI 可区分低速血流信号和混杂信号、显示低速血流、提供高分辨率的多普勒图像,分 2 种模式即灰阶模式与彩色模式,其探查的征象蜕膜血流信号消失可作为胎盘植入的诊断依据18。1.2.3摇 四维煊流立体成像技术摇 四维煊流立体成像技术是诊断胎盘植入的可靠方法。3D/4D HDlive Flow 可实时观察目标区域血供,对病变部位血管走行、血流丰富程度做出更清晰、更准确的判断,其中 OmniVi
10、ew 模式是诊断胎盘植入的较好指标,可提高胎盘植入诊断的准确性,对临床治疗方案、预后评估等具有重要意义19。其他超声新技术包括超声造影、超微血流成像、超声弹性成像等20。超声新技术为识别胎盘植入提供了新手段。关于上述新技术的研究有限,其适用性、最适孕周及指导妊娠的价值仍有待研究确定。PAS 指南推荐超声检查作为 PAS 的首选检查方法21,但其对于子宫后壁胎盘植入情况、宫旁组织受累情况无法评估,在一定程度上降低了 PAS 诊断的准确度及灵敏度22-24。MRI 检查组织分辨率高,可直观显示植入肌层具体部位、判断植入的范围和深度,提高 PAS 诊断敏感度25。2摇 磁共振(MRI)检查2.1摇
11、磁共振平扫摇研究表明,MRI 检查对于 PAS 的分类诊断率与 B 超差异无统计学意义,但 MRI 检查的灵敏度(100%)明显高于 B 超(73.17%),对于合并前置胎盘的高危 PAS 患者值得临床推广应用23。目前推荐 MRI 作为超声检查的补充,最佳诊断时机为孕 28 35 周。超声检查提示可疑 PAS 时,可在孕 24 周后行 MRI,孕 24 周前的 MRI 检查仅在计划终止妊娠或进行严重程度分级时使用21。其中T2WI、SSEPI、SSFSE 三者联合应用可提高胎盘植入诊断率25。目前国内外各机构均未对 MRI 检查的标准进行统一,亦未制定统一的评分标准,但目前已知的推荐作为诊断
12、 PAS 的MRI 征象(表 2)26-27。穿透性胎盘植入危害严重,术前精准诊断有助于多学科协作、做好充分的术前准备。不同分级穿透性胎盘植入 MRI 表现有一定的差异,但差异均无统计学意义25。表 2摇 MRI 诊断 PAS 的相关征象26,27征象意义T2WI 胎盘内低信号带诊断 PAS 最敏感的特征胎盘异常血管子宫肌层受侵标志;为 PAS 重要预后因素:术前 MRI 显示的子宫浆膜血供过多与术中失血增加及子宫切除、膀胱修复等有关胎盘信号不均质高灵敏性,但特异性较差胎盘鄄子宫膨隆侵入子宫肌层的初步表现子宫肌层变薄或中断植入肌层的早期征兆,有高度变异性局灶外生性肿块高度特异性膀胱壁模糊、中断
13、穿透型胎盘植入的特异征象,对膀胱受累具有高度特异性摇 摇由此可见,MRI 能提供胎盘侵犯的位置和深度信息,有助于对患者的诊断、当前妊娠、未来生育的潜在影响进行咨询,减少对操作者的依赖。但 MRI 目前仍缺乏统一的命名、图像采集模式、图像解释及报告词汇。国内有研究根据 MRI征象结合高危因素,初步制定了 MRI 评分标准(表 3)7。表 3摇 MRI 影像学评分标准7MRI 征象0 分1 分2 分剖宫产次数无1 次逸2 次胎盘位置正常低置、边缘、部分前置胎盘完全性前置胎盘T2WI 胎盘低信号带无1 处,长径2cm逸2 处,长径逸2cm胎盘内异常血管无1 处,短经6mm逸2 处,短径逸6mm胎盘床
14、异常血管无1 处,短径逸2cm逸2 处,短径逸6mm胎盘信号不均质无可疑有胎盘、子宫膨隆无可疑有子宫肌层变薄、中断正常10.5 分为穿透型,评分越高,围术期出血、周围脏器损伤等不良妊娠结局发生的可能性越大7,对指导临床决策具有重要意义。2.2摇 PPP 并 PAS 诊断及预测2.2.1摇诊断摇随着剖宫产率的提升,PPP 并 PAS 患者较前增多,病情重,围术期并发症多。胎盘植入性 PPP 的 MRI 特点包括:胎盘边缘位置覆盖原切口瘢痕;胎盘子宫间分界模糊并胎盘下子宫肌层变薄;胎盘内出血或血管增生;子宫浆膜层、盆腔其他组织中出现胎盘信号;膀胱帐篷样改变;子宫下段膨出。MRI 的诊断准确度、灵敏
15、度分别为 96%、94%,MRI 对 PPP 的诊断符合率为 81.82%,对 PPP 并 PAS 的诊断灵敏度、特异度为 95%、82%,植入程度越深,准确率越高23。因此,MRI 可更好地对疑似 PPP 患者的胎盘位置、胎盘类型和胎盘植入等进行判断,且灵敏度和特异度较高。2.2.2摇 预测摇 MRI 可对 PPP 合并胎盘植入患者术中出血量进行预测,可根据 MRI 征象对 PPP 进行危险评分(表 428),危险评分数值与剖宫产术中出血量呈正相关(AUC=0.840)。评分14.5 时,术中大出血风险较大28。T2WI 胎盘内低信号带及 PPP 是 PAS 患者术中出血的独立危险因素,围术
16、期应提高警惕,做好相应预案。不同征象的预测效能由高到低依次为胎盘膨出、子宫浆膜面异常血管、胎盘内暗带、剖宫产次数29。2.3摇 MRI 新技术摇MRI 融合图像可提高 PAS 的诊断敏感度、特异度,有助于为临床提供有效的手术方案。T2WI鄄DWI217现代妇产科进展 2023 年 9 月第 32 卷第 9 期摇 Prog Obstet Gynecol,Sep.2023,Vol郾 32,No郾 9将形态学影像和功能学影像结合,能清楚地显示胎盘与子宫肌层、膀胱、脊柱等周边组织的关系,准确诊断胎盘植入深度。智能诊断方法分析 IVIM 图像数据可精确地分辨出不同类型 PAS 胎盘的差别。HASTE 及
17、 TrueFISP 序列图像的联合影像组学模型有助于预测 PAS30。磁共振诊断 PAS 具有较高的灵敏度和特异度。但 MRI受扫描层厚薄、扫描体位等影响,且价格昂贵、扫描时间长,限制了其临床推广。随着对 PAS 发病机制的研究,血清学分子标志物作为 PAS 辅助诊断的价值被逐渐认可。3摇 血液学检测PAS 的母体血清学预测指标很多(表 5),尽管传统分子标志物用于诊断 PAS 的效能较低,但血清 AFP 及 茁鄄HCG 异常高水平可为母儿不良妊娠结局提供预警信号。各分子标志物均不能作为单独诊断指标,建议结合高危因素及影像学结果等作为筛查手段,以提高胎盘植入诊断率,有利于术前充分评估以及基层医
18、院对高危孕妇及时转诊治疗,对减少子宫切除率、降低孕产妇死亡率有重要意义。血液学检测的发展为临床术前诊断 PAS 提供了更多的思路和措施,但新型标志物的广泛应用价值仍需进一步验证。上述辅助检查方法均可辅助诊断 PAS,但单一方法有其局限性,将各种方法联合可实现优势互补,从而更好地预测PAS 及其严重程度,并对围产期并发症进行一定的预测。表 4摇 凶险性前置胎盘磁共振危险评分表28评分项目评分标准胎盘附着部位后段:0 分;前壁:1 分宫颈长度(L)L逸2.5cm:0 分;L2.5cm:3 分胎盘信号不均匀无:0 分;有:2 分弥漫性子宫下段膨隆比值逸1:0 分;比值1:2 分胎盘内低信号带无:0
19、分;有:2 分胎盘内增粗血管直径(D)无:0 分;D3mm:1 分;3臆D臆6mm:3 分胎盘低信号带完整:0 分;不完整:3 分胎盘低信号带缺损位置无:0 分;子宫上段:1 分;子宫下段:3 分胎盘突入宫颈管内无:0 分;有:5 分子宫浆膜层信号完整:0 分;不完整:3 分膀胱上壁肌层不完整无:0 分;有:3 分胎盘组织侵入周围组织器官无:0 分;有:6 分合计36 分表 5摇 常见胎盘植入谱系疾病血液学标志物31-32分类标志物名称PAS 标志物水平传统标志物甲胎蛋白升高约 5 10 倍,与严重程度有关人绒毛膜促性腺激素升高,血清 HCG MOM 值超过 1.41 时,发生风险增加 1.6
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