基于盆底超声参数构建的列线图模型预测盆底重建术后进展性压力性尿失禁的价值.pdf
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1、临床超声医学杂志2023年8月第25卷第8期J Clin Ultrasound in Med,August 2023,Vol.25,No.8 临床研究 基于盆底超声参数构建的列线图模型预测盆底重建术后进展性压力性尿失禁的价值何丽英江峰魏伟朱菲菲赵宇张平洋摘要目的基于术前盆底超声参数构建列线图模型,探讨其预测盆底脏器脱垂(POP)患者盆底重建术后发生进展性压力性尿失禁(SUI)的价值。方法选取2019年5月至2022年4月我院因国际泌尿科学会POP-Q分度度行盆底重建术女性患者495例建立预测模型作为模型组,其中术前POP合并SUI 295例;根据术前、术后SUI发生情况分为术后进展组76例(包
2、括新发46例,加重30例)与SUI改善组219例;对模型组样本采取Bootstrap法重复抽样1000次作为内部验证组。应用单因素分析、多因素Logistic 回归分析POP患者盆底重建术后发生进展性SUI的独立危险因素,并构建列线图模型。绘制受试者工作特征曲线、校准曲线、临床决策曲线、临床影响曲线对该模型区分度、校准度及临床适用性进行验证。结果单因素分析显示,SUI改善组与术后进展组孕次、产次、Ba点及指压诱发试验阳性、高血压史、糖尿病史、术前混合性尿失禁史、联合尿道中段无张力悬吊术(TVT-O)占比,以及盆底超声所测残余尿量(PVR)、尿道旋转角(Uret.rot)、尿道内口呈漏斗样改变、
3、肛提肌损伤比较差异均有统计学意义(均P0.05);多因素Logistic 回归分析显示,指压诱发试验阳性、Ba点,以及盆底超声所测尿道内口呈漏斗样改变及肛提肌损伤均为术后发生进展性SUI的独立危险因素(OR=6.974、1.400、3.651、11.137,均P0.05);受试者工作特征曲线分析显示,列线图模型预测模型组术后发生进展性SUI的曲线下面积为0.885(95%可信区间:0.7370.936),预测内部验证组发生进展性SUI的曲线下面积为0.823(95%可信区间:0.8000.849),提示模型区分度良好;校准曲线显示预测曲线与理想曲线较为贴合,Brier score为0.185,
4、校准曲线的平均绝对误差为0.026,提示模型具有较好的准确性与一致性;临床决策曲线和临床影响曲线显示,模型组与内部验证组分别在阈概率值为0.070.84与0.110.67时临床最大净收益较高,提示模型具有较好的临床适用性。结论基于术前盆底超声参数构建的列线图模型在预测POP患者盆底重建术后发生进展性SUI中有一定的价值,可为临床术前个体化诊治提供参考。关键词超声检查;盆底脏器脱垂;Logistic 回归分析;进展性压力性尿失禁;列线图中图法分类号R445.1文献标识码 AValue of nomogram model based on pelvic floor ultrasound param
5、eters inpredicting progressive stress urinary incontinence afterpelvic floor reconstructionHE Liying,JIANG Feng,WEI Wei,ZHU Feifei,ZHAO Yu,ZHANG PingyangDepartment of Ultrasound,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210000,ChinaABSTRACTObjectiveTo explore the value of nomogram mo
6、del based on preoperative pelvic floor ultrasoundparameters in predicting the occurrence of progressive urinary incontinence(SUI)after pelvic floor reconstruction inpatients with pelvic organ prolapse(POP).MethodsFrom May 2019 to April 2022,495 patients who underwent pelvic floorreconstruction surge
7、ry due to ICS-POP Q score degree POP in our hospital were selected to establish a prediction model asthe model group,among whom 295 cases of preoperative POP accompanied by SUI.According to the occurrence of SUI before基金项目:南京市科技发展资助计划医学项目(BE2018613);南京市医学发展重点项目(ZKX17026)作者单位:210000南京市,南京医科大学附属南京医院 南
8、京市第一医院超声科(何丽英、张平洋);皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院超声科(江峰、魏伟、朱菲菲、赵宇)通讯作者:张平洋,Email: 613临床超声医学杂志2023年8月第25卷第8期J Clin Ultrasound in Med,August 2023,Vol.25,No.8盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)常发生于绝经后中老年女性。该类患者常伴随以压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)为主的下尿道高活动症状。SUI是指在喷嚏、咳嗽、大笑或从事体力活动等腹压增高时,出现不自主的漏尿症状1。针对国际泌尿科学会POP-
9、Q分度度患者,临床主要采用盆底重建术作为一线治疗方案。治疗后大多POP患者的SUI症状得到缓解,但少数患者术后SUI症状较术前加重或出现术后新发SUI。目前临床主要通过尿动力学检查诊断SUI,但是不同的尿动力学评估SUI的效果良莠不齐,且价格较昂贵,为侵入性操作,不适合作为常规筛查手段2。盆底超声检查具有无创、实时动态、多切面扫查、经济、重复性高等优点,可以清晰显示尿道、膀胱及周边组织的解剖结构,同时实时反映不同状态下前盆腔脏器的结构变化,从形态学及功能学上为临床诊断SUI提供参考3。近年来,国内外学者采用盆底超声作为预测 SUI 的方法。Liu 和Qian4研究将盆底超声测量的膀胱颈移动度和
10、尿道内口小漏斗等参数结合临床指标成功构建预测产后发生SUI的风险模型。Malmur等5研究认为盆底超声可以作为筛查女性真性SUI的方法。基于此,本研究基于盆底超声参数构建列线图模型,旨在探讨其预测POP患者盆底重建术后发生进展性SUI的价值。资料与方法一、研究对象选取 2019年 5月至 2022年 4月于我院行盆底重建术的POP患者495例(模型组),均为女性。纳入标准:国际泌尿科学会POP-Q分度度;随访时间为盆底重建术后约6个月;能配合完成术后随访且资料齐全。排除标准:既往行POP手术、处于泌尿生殖道急性炎症期、无法配合完成术后随访或临床资料不全者。本研究符合 赫尔辛基宣言 原则,经我院
11、医学伦理委员会批准(YJSYY-2022055),患者或其家属均签署知情同意书。二、仪器与方法1.盆 底 超 声 检 查:使 用 开 立 SonoScape、迈 瑞Resona 8s彩色多普勒超声诊断仪,VE9-5腔内三维容and after surgery,76 patients in postoperative progress group(including 46 cases of new occurrence,30 cases of aggravation),and 219 cases in SUI improvement group.The model group was inter
12、nally validated by repeated sampling 1000 times by theBootstrap method as verification group.Univariate analysis and multivariate Logistic regression were used to analyze theindependent risk factors for SUI after pelvic floor reconstruction surgery in POP patients,and a nomogram was constructed.Rece
13、iver operating characteristic curve,calibration curve,clinical decision curve and clinical impact curve were drawn to verifythe model s discrimination,calibration and clinical applicability.Results Univariate analysis showed that there werestatistically significant differences in pregnancy,parity,Ba
14、 point and positive acupressure test,history of hypertension,history ofdiabetes,history of mixed urinary incontinence before operation,proportion of combined TVT-O operation,the residual urinevolume(PVR),urethral rotation angle(Uret.rot),funnel-like change of the internal opening of the urethra,and
15、levator animuscle injury measured by pelvic floor ultrasound between the SUI improvement group and postoperative progress group(allP0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that positive acupressure test,Ba point,and funnel-like changes ofinternal opening of the urethra,levator ani mus
16、cle injury measured by pelvic floor ultrasound were all independent risk factors forpostoperative progressive SUI(OR=6.974,1.400,3.651,11.137,all P0.05).Receiver operating characteristic curve analysisshowed that the area under the curve of the nomogram model for predicting postoperative progressive
17、 SUI in the model group was0.885(95%confidence interval:0.7370.936),and the area under the curve of the verification group was 0.823(95%confidenceinterval:0.8000.849),indicating that the model had good discrimination.Calibration curve showed that the prediction curveof the model group was more consi
18、stent with the ideal curve,Brier score was 0.185,and the mean absolute error of the calibrationcurve was 0.026,indicating that the model had good accuracy and consistency.Clinical decision curve and clinical impact curveshowed that the model group and verification group had higher clinical maximum n
19、et returns when the threshold probabilityvalues were 0.070.84 and 0.110.67,respectively,which had good clinical practicality within this threshold probability range.ConclusionThe nomogram model constructed based on preoperative pelvic floor ultrasound parameters has certain value inpredicting SUI af
20、ter pelvic floor reconstruction in POP patients,which can provide reference for clinical preoperativeindividualized diagnosis and treatment.KEY WORDSUltrasonography;Pelvicorganprolapse;Logisticregressionanalysis;Progressivestressurinary incontinence;Nomogram 614临床超声医学杂志2023年8月第25卷第8期J Clin Ultrasoun
21、d in Med,August 2023,Vol.25,No.8积探头,频率48 MHz;D8-2U三维容积探头,频率410 MHz。患者排空膀胱后取截石位,于盆底正中矢状切面观察膀胱、尿道、耻骨联合后下缘等结构,获取残余尿量(PVR),静息状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离(R-BNP)、尿道倾斜角(R-UTA)、膀胱后角(R-RA),Valsalva 状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离(Va-BNP)、尿道倾斜角(Va-UTA)、膀胱后角(Va-RA)、尿道内口是否呈漏斗样改变,并计算膀胱颈移动度(BND)、尿道旋转角(Uret.rot),其中BND为R-BNP与 Va-BNP 之差,Uret
22、.rot 为 R-UTA 与 Va-UTA 之差;于 盆 底 缩 肛 状 态 下 应 用 三 维 超 声 断 层 成 像(tomographic ultrasound imaging,TUI)技术在盆膈裂孔最小平面及其上方头侧的2个平面检测双侧肛提肌情况,若发现一侧或双侧肛提肌附着处回声不均匀,有异常回声插入,即可诊断肛提肌损伤6。见图1。图1三维重建TUI模式显示左侧肛提肌附着处回声不均匀,可见低回声插入(双箭头处),提示肛提肌损伤2.SUI诊断标准7:包括术前 SUI的评估和术后SUI的评估。(1)术前SUI的评估:结合患者主观感受、指压诱发试验综合判断。在咳嗽、打喷嚏或体力活动等情况下出
23、现不自主的漏尿症状为显性SUI;日常无漏尿现象,手法复位脱垂物后进行咳嗽时出现漏尿现象(指压诱发试验阳性),考虑隐匿性SUI8。(2)术后SUI的评估:依据患者主观感受及通过1 h尿垫试验综合评估漏尿次数和漏尿量。治愈:术前存在SUI症状,术后无压力性漏尿;改善:术前存在SUI症状,术后压力性漏尿次数较术前减少,和(或)1 h漏尿量较治疗前减少50%;无改变:术后存在压力性漏尿情况与术前类似,和(或)1 h 漏尿量较治疗前减少50%;加重:术后存在压力性漏尿的情况较术前更明显;新发SUI:术前无SUI症状,术后发生压力性漏尿的症状。其中,1 h尿垫试验具体方法9:从试验开始患者持续1 h不排尿
24、,预先放置经称重尿垫(卫生棉),试验开始15 min内患者饮水500 ml,之后有序进行一些量化的体力活动,试验结束后称重尿垫,评估漏尿量。3.患者基线资料收集:包括年龄、体质量指数(BMI)、孕次、产次、高血压史、糖尿病史、子宫切除史、POP病程、术前混合性尿失禁史、POP-Q分度体系中Aa点和Ba点、指压诱发试验情况、盆底重建术是否联合尿道中段无张力悬吊术(TVT-O)等。通过门诊复查的方式询问并记录患者术后出现SUI的主观感受。三、统计学处理应用SPSS 25.0及R(4.2.1版本)统计软件,计量资料的正态性检验采用 Kolmogorov-Smirnov 检验,符合正态分布的计量资料以
25、xs表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例或率表示,组间比较采用2检验。应用单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选影响盆底重建术后发生进展性SUI的独立危险因素,并通过R软件rms程序包绘制列线图;对模型组样本采取Bootstrap法重复抽样 1000次作为内部验证组,用于检验模型内部重复性。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价模型的区分度;采用校准曲线评价模型预测概率与实际概率的一致性;通过临床决策曲线和临床影响曲线评价模型临床适用性。P0.05为差异有统计学意义。结果一、POP患者
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