高正常ALT慢性乙型肝炎患者应否启动抗病毒治疗.pdf
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1、现行指南建议对 升高和 阳性慢性乙型肝炎患者给予抗病毒治疗。但越来越多的研究表明,血清高正常(倍正常值上限)慢性 感染者的肝组织可见显著坏死炎症和 或纤维化,并存在进展性肝病如肝硬化、肝细胞癌、乙型肝炎相关并发症甚至死亡的风险。本文讨论了血清高正常 的定义、血清高正常 慢性乙型肝炎患者的临床和病毒学特点,以及对此类患者应否启动抗病毒治疗。关 键 词:乙型肝炎,慢性;丙氨酸转氨酶;治疗学?,(,):,(:):()(),:,;年 以 前,慢 性 乙 型 肝 炎(,)抗 病 毒 治 疗 的 适 应 证 多 为:()高 水平,即阳 性,;阴 性,;()高 血 清水平,即 倍 正 常 值 上 限();(
2、)肝 组 织 有 显著 组 织 病 理 学 改 变 或 肝 失 代 偿。但 随 着 对治 疗 研 究 的 深 入、对 抗 病 毒 药 物 安 全 性 和 有 效 性 的 进一 步 认 识、药 物 可 及 性 的 不 断 提 高,以 及 为 实 现 世 界卫 生 组 织()提 出 的“到年 消 除 病 毒 性 肝炎 公 共 卫 生 危 害”的 目 标,的 抗 病 毒 治 疗 适 应证 逐 渐 下 调。最 近,我 国 发 布 了 新 版防 治 指 南,建 议 对血 清 阳 性、持 续 异 常(),且 排除 其 他 原 因 所 致 的患 者 给 予 抗 病 毒 治 疗。然而,我 国 不 同 地 区,
3、甚 至 同 一 地 区 不 同 医 院 所 采 用 的 标 准 并 不 一 致。各 国指 南、共 识或 专 家 意 见 所 推 荐 的 也 存 在 差 异(表)。由 表可 见,目 前 国 内 外 主 要 的指 南、共 识 或专 家 意 见 推 荐 的 多 为 男 、女 或男 、女 ,仅 年 指 南 和年 指 南 推 荐 男 女 均 为 。但 当 定 为 及 以 上 时,常 将 患 者 进 一 步 分李 欣 洁,等高 正 常慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 应 否 启 动 抗 病 毒 治 疗为 高 正 常和 低 正 常,因 该 两 组患 者 的临 床 和 病 毒 学 特 征 存 在 明 显 差 异
4、。表各 国指 南、共 识 或 专 家 意 见 推 荐 的 ,机 构组 织血 清()男 性女 性美 国 肝 病 专 家 组东 亚 肝 病 专 家 组 注:,英 国 国 家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所;,美 国 胃 肠 病学 会;,美 国 肝 病 学 会;,欧 洲 肝 病 学 会;,亚 太 肝病 学 会。低 正 常 和 高 正 常的 定 义年乙 型 肝 炎 管 理 临 床 实 践 指 南建 议 男 女 均 为 ,并 定 义 为 低 正 常;为 高 正 常;为 轻 度 升 高;为 升 高(表)。在 该 指 南 发 布 前 后,也 有 多 篇 关 于 低 正 常 和 高 正常定 义 的 报
5、 道(表)。高 正 常 患 者 的 临 床 和 病 毒 学 特 点 肝 组 织 学 病 变 严 重由 表可 见,高 正 常 患 者 多 见 有 显 著 炎 症 或 纤 维 化,或 显 著 病 理 学 改 变 的 比例 明 显 高 于 低 正 常患 者,。表 年指 南 关 于 血 清 低 正 常 和高 正 常的 定 义 水 平定 义低 正 常 高 正 常 轻 度 升 高 升 高 表其 他 研 究 关 于 低 正 常 和 高 正 常的 定 义 作 者()低 正 常高 正 常,美 国男 女 ,中 国未 提 供 ,中 国男 女 ,中 国 台 湾男,女 ,日 本男 女 ,中 国 香 港男,女 ,韩 国男
6、 女 等对篇 文 献 进 行 系 统 综 述 和 荟 萃 分析,包 括 例患 者,当 为 时,的 慢 性感 染 者 中,有 中 至 重 度 坏死 炎 症、显 著 肝 纤 维 化 和 肝 硬 化 者 占 比 分 别 为、和;当为 男 、女 时,男 、女 的 慢 性感 染 者 中,有中 至 重 度 坏 死 炎 症 和 显 著 肝 纤 维 化 者 占 比 分 别 为和;而 当 定 为 时,的 慢性感 染 者 中,有 中 至 重 度 坏 死 炎 症、显 著 肝 纤 维 化者 占 比 分 别 为和,显 著 低 于 前 两 者。表低 正 常 和 高 正 常 患 者 肝 组 织 病 理 学 比 较 作 者显
7、 著 纤 维 化低 正 常者高 正 常者值显 著 炎 症低 正 常者高 正 常者值()()()()()()()()()()()()()()()()注:)肝 组 织 学 显 著 病 变,)无 显 著 差 异。临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ,肝 硬 化 和 肝 细 胞 癌(,)发 生 率 较 高在 中 国 台 湾 队列中,基 线在 的患 者 的 肝 硬化 和发 病 率 分 别 为 万 人 年 和万 人 年,其 风 险 比 分 别 为和,显 著 高 于 的感 染 者()。等对 例 无 肝 硬 化 的阳 性 患 者 进 行 年 随访 发 现,为 的 患 者发 病 率 为 万 人 年,风
8、险 比 为,显 著 高 于 的 患 者()。同 样,等对例患 者 随 访年 结 果 显 示,当 血 清 为男 、女 时,基 线为 的患 者 发 生的 风 险 明 显 高 于 患者()。此 外,等随 访例患 者年 发 现,与 基 线 的 患 者 相 比,基线为 的 患 者 发 生的 风 险 高 倍()。并 发 症 和 肝 炎 再 活 动 发 生 率 高等对 例患 者 进 行 平 均 个 月 的 随 访 表 明,血清 为 男 、女 时,基 线 患 者 发 生 并 发 症 的 风 险 显 著 高 于 基 线 患 者()。等对例持 续 正 常 的携 带 者 平 均 随 访()年,发 现 基 线 高 正
9、 常()患 者 的 累 计 肝 炎再 活 动 发 生 率 明 显 高 于 基 线 低 正 常()患者,分 别 为 年 和 年。肝 病 死 亡 风 险 高等对 韩 国年 岁 的 例 男 性 和 例 女 性体 检 人 群 随 访年 发 现,即 使在 正 常 范 围 内(),无 论 性 别 如 何,其 基 线 水 平 与 肝 病 死亡 风 险 呈 正 相 关,基 线为 的 患 者 与基 线在 和 的 患 者 相 比,其肝 病 死 亡 相 对 危 险 度(,)显 著 升 高,男 性 分 别 为、和;女 性 分 别 为、和。年 龄、水 平 和 基 本 核 心 启 动 子(,)突 变 率 相 对 较高 等
10、对例阴 性携 带 者 的 基线 临 床 和 病 毒 学 特 点 进 行 分 析,血 清 为 男 、女 ,其 中例()为 低 正 常(),例()为 高 正 常,后 者的 年 龄 较 大(岁 岁,)、血 清水 平拷 贝 率 较 高(,)、突 变 率 较 高(,)。年 龄 大、水 平 高、突 变 率 高 与 发 生风 险 高有 关,。高 正 常 患 者 应 否 启 动 抗 病 毒 治 疗将 定 为 始 于 上 世 纪年代,该 可 能 被 高 估:()当 时测 定正 常 水 平 的“健 康 人 群”,主 要 是 医 学 生 或供 血 员 等,其 所 谓 的“健 康”只 是 无 已 知 疾 病,并 非
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- 正常 ALT 慢性 乙型肝炎 患者 应否 启动 抗病毒 治疗
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