电子病历书写时限持续性质控的效果分析.pdf
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1、基金项目:国家卫生健康委医院管理研究所公立医院多层次医疗保障体系研究项目();河南省档案科技项目()通信作者:刘新奎,电子病历书写时限持续性质控的效果分析岳馨培赵敏陈晓霖路亚柯刘新奎郑州大学第一附属医院河南郑州 ;郑州大学第三附属医院河南郑州 【摘要】目的对电子病历书写设置时限控制,分析时限质控措施的有效性,提高病历书写质量。方法 年 月 日开始,对入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等 项内容设定书写时限。对医院 年 月 日 月 日所有住院病历进行实时监控,对质控措施实施前后,病历的超时情况进行比较,使用 回归模型进行趋势分析。结果自 年月日开始实施时限质控措施后,与实施前相比 项监
2、控项目的超时比例均出现明显下降,差异均有统计学意义()。入院记录超时比例月均下降 (,),首次病程记录超时比例月均下降 (,),上级医师首次查房记录超时比例月均下降 (,),转出记录超时比例月均下降 (,),转入记录超时比例月均下降 (,),术前讨论超时比例月均下降 (,),术前小结超时比例月均下降 (,),手术记录超时比例月均下降 (,),术后首次病程记录超时比例月均下降 (,),出院记录超时比例月均下降 (,),住院患者病情评估超时比例月均下降 (,)。结论电子病历书写时限质控措施可持续、有效改善病历书写超时情况。【关键词】电子病历;时限质控;效果分析中图分类号:文献标志码:,;,【】,(
3、)(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,)(,)【】;病历是医院管理中最为重要的档案材料之一 ,它既能反映医疗技术水平,又能评价医院管理质量 。病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围 ,病历书写时限质量反映了医师对患者病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为,也反映了患者病情的动态变化过程,是十分重要的医疗环节质量内容 。既往研究多评价进行时限质控前后,病历超时情况的即时变化,很少对病历质控的持续性效果进行评价。本研究通过电子病历书写时限质控,督促临床医生及时书写提交病历,并分析持续性质控对病历质量提升的效果,为长期有效提升病历书写质量、规范医
4、疗行为、提升医疗质量提供参考。现代医院 年 月第 卷第 期 资料与方法 资料来源某三甲医院 年 月 日 月 日所有住院患者的病历。研究方法 实施策略评分标准:按照国家 病历书写基本规范 和医院 医疗文书规范与管理 的规定,结合实际工作情况,设定入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等 项监控项目的书写时限、扣分时限和扣分分值(见表)。其中,入院记录、术前讨论记录、手术记录和出院记录书写超时扣 分。表 电子病历时限监控系统监控项目及扣分分值序号监控项目要求时限扣分时限扣分分值 分入院记录入院 内超过 首次病程记录入院 内超过上级医师首次查房记录入院 内超过 转出记录转科前转科超过转入记录转
5、科后 内超过 术前讨论记录术前术前 术前小结术前术前手术记录术后 内术后超过 术后首次病程记录术后即刻术后超过 出院记录出院 内超过 住院患者病情评估入院 内超过 评分方法:在电子病历系统中,设置 项监控项目的扣分时限和扣分分值。系统实时监测电子病历的书写情况,自动对超时的病历进行扣分。病历计分实行扣分制,每月初赋予每个治疗组所有病历满分值 分,按照设置好的扣分细则实行扣分制,次月重新计分。病区病历得分为本病区所有治疗组的平均分。治疗组及病区病历得分在电子病历系统中实时动态显示。处罚措施:每月统计各病区和治疗组的得分。病区得分为 分,该月扣病区 元绩效奖金;得分为 分,该月扣病区 元绩效奖金;
6、得分值为 分以下,该月扣病区 元绩效奖金;连续 个月(含)病区病历得分小于 分的,停止主诊医师医疗活动 个月。年度治疗组病历得分平均分小于 分的,职称晋升个人病历质量成绩为 分,评优评先一票否决。评价方法电子病历书写时限质控措施于 年 月 日开始正式实施。比较质控措施实施前后,入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等 项监控项目的超时比例,分析 年病历超时情况的变化趋势。统计方法计数资料以百分比()表示,使用 软件对实施时限质控措施前后的超时情况进行比较分析,组间比较采用检验。表示差异有统计学意义。使用 软件对 年病历内容超时情况进行趋势分析。回归模型是根据数据的时间特征建立分段回归,通
7、过若干连接点将研究时间分割成不同区间,并对每个区间进行趋势拟合和优化,进而更详细地评价全局时间范围内不同区间特异性的变化特征 。使用 回归模型计算病历超时比例变化的月度百分比变化(,)和月 均 百 分 比 变 化(,),检验水准 (双侧)。表示差异有统计学意义。结果 病历超时情况比较从统计数据可以看出,自 年 月开始实施时限质控措施后,与实施前相比,项监控项目的超时比例均出现明显下降,差异均有统计学意义(),详见表。其中,入院记录、首次病程记录、转入记录、出院记录、手术记录和住院患者病情评估的下降幅度均超过了 。表 实施电子病历时限质控前后超时情况比较()监测项目实施前 实施后 入院记录 ()
8、()首次病程记录 ()()上级医师首次查房记录 ()()转出记录 ()()转入记录 ()()术前讨论记录 ()()术前小结 ()()手术记录 ()()术后首次病程记录 ()()出院记录 ()()住院患者病情评估 ()()从 年全年统计数据可以看出,项监测项目在 月的超时比例比 月有明显的下降趋势,其中,月,超时比例在逐月递减,但在 月,出现了一定程度的回升。年 月各监测项目的超时比例详见表 。表 年 月 月各监测项目的超时比例()监测项目月月月月月月月月月 月 月 月入院记录 首次病程记录 上级医师首次查房记录 转出记录 转入记录 术前讨论记录 术前小结 手术记录 术后首次病程记录 出院记录
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