重型颅脑外伤后阵发性交感神...度兴奋综合征2例并文献复习_廖卜生.pdf
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1、DOI:103969/j issn1672-7770 2023 02018临床研究重型颅脑外伤后阵发性交感神经过度兴奋综合征 2 例并文献复习廖卜生,宋飞,陈旭,张昭,张毅【摘要】目的探讨重型颅脑外伤后阵发性交感神经过度兴奋综合征(PSH)的临床特征、诊断及治疗。方法对2 例重型颅脑外伤后 PSH 患者的临床特征、诊疗过程进行回顾性分析。结果2 例患者均为年轻男性,均诊断为重型颅脑外伤,伤后 20 余天出现 PSH 症状。最初按癫痫或菌血症治疗未见缓解,此后选用普萘洛尔、地西泮发作时及发作间期进行治疗及预防,患者 PSH 症状逐步减轻,发作频率亦逐步减少,最后症状消失,在院期间未再次发作。结论
2、普萘洛尔联合地西泮可作为 PSH 的主要治疗方法,以防止症状持续发作或产生不良预后。【关键词】阵发性交感神经过度兴奋综合征;普萘洛尔;地西泮;重型颅脑外伤【中图分类号】R651【文献标志码】B【文章编号】1672-7770(2023)02-0212-04Paroxysmal sympathetic hyperexcitation syndrome after severe craniocerebral injury report of 2 cases andreview of literature LIAO Bu-Sheng,SONG Fei,CHEN Xu,et alFirst Clinic
3、al Medical College,ShaanxiUniversity of Traditional Chinese Medicine,Xianyang 712000,ChinaCorresponding author:ZHANG ZhaoAbstract:ObjectiveTo explore the clinical features,diagnosis and treatment of paroxysmal sympathetichyperexcitability(PSH)after severe head injury MethodsThe clinical characterist
4、ics,diagnosis and treatmentprocess of 2 patients with PSH were analyzed retrospectively ResultsBoth patients were young males,both ofwhom were diagnosed with severe head injury Symptoms of PSH appeared more than 20 days after the injuryInitially,the treatment of epilepsy or bacteremia was not reliev
5、ed After that,propranolol and diazepam were used fortreatment and prevention during and between seizures The patients PSH symptoms gradually alleviated and thefrequency of seizures gradually decreased Finally,the symptoms disappeared There was no recurrence during thehospital ConclusionPropranolol c
6、ombined with diazepam can be used as the main treatment method for PSH toprevent the symptoms from persisting or producing bad prognosisKey words:paroxysmal sympathetic hyperexcitability;propranolol;diazepam;severe head injury基金项目:陕西省重点研发计划项目(2018SF-311);陕西中医药大学学科创新团队项目(2019-YL15)作者单位:712000 咸阳,陕西中医
7、药大学(廖卜生,宋飞,陈旭);陕西中医药大学附属医院神经外科(张昭,张毅)通信作者:张昭阵 发 性 交 感 神 经 过 度 兴 奋 综 合 征(paroxysmalsympathetic hypersensitivity,PSH)是一种严重神经损伤后常见的并发症,主要表现为高血压、高热、心动过速、呼吸急促、大汗和肌张力障碍阵发性发作。这一系列症状主要由阵发性交感神经亢进,儿茶酚胺和肾上腺皮质激素释放增加1 引起。对于 PSH 的诊断目前主要依据 Baguley 等2 提出的发作 性 交 感 神 经 亢 进 评 估 量 表(paroxysmal sympathetichyperactivity-
8、asssessment measure,PSH-AM)进行评估。国外有研究3 采用 PSH-AM 发现外伤性脑损伤 PSH 的发病率(16%)高于非外伤性(12%)。本研究回顾性分析陕西中医药大学附属医院 2020 年 1 月2020 年 7 月收治的 2 例主要针对普萘洛尔联合地西泮治疗重型颅脑外伤患者继发 PSH的临床资料,并对 PSH 的发病机制、诊断与鉴别诊断以及治疗进展进行探讨。现报告如下。1病例资料1 1病例 1患者男,33 岁,“外伤后意识不清 6 h”于 2020年 1 月 5 日入院。GCS 4 分(E1V1M2),双侧瞳孔散大,直径约 6 0 mm,对光反射消失,刺痛肢体过
9、伸,四肢肌张力增高,双侧巴宾斯基征阳性。CT 示,左颞顶部硬膜外血肿、局限硬膜下血肿,继发大脑镰下疝,蛛网膜下腔出血,左侧大脑半球脑肿胀。急诊行左侧额颞顶开颅血肿清除,并去骨瓣减压术。术毕减压窗压力高,双侧瞳孔不等大,左侧约 5 0 mm,右侧约 4 0 mm,对光反射消失。复查 CT 示,左侧大脑半球肿胀,密度减低,考虑合并梗死。术后仍深昏迷,考虑坠积性肺炎严重,于伤后第 3 天气管切开,并呼吸机辅助通气,加强抗感染,此后给予对症治疗。伤后第 49 天夜间患者突然出现高热、大汗、呼吸急促、心率快、四肢肌张力增高,给予吸氧、解热镇痛(消炎痛栓)等对症处理,持续约 20 min 后缓212J C
10、lin Neurosurg,April 2023,Vol 20,No 2解。此后每日发作 3 4 次,常于翻身拍背时发作,发作时继续给予上述对症处理(偶予安定针肌注),每次持续约 10 20 min。期间查血常规、C 反应蛋白、降钙素原、痰培养均阳性,血培养阴性,24 h 脑电图未发现痫性放电,考虑肺部感染,根据药敏结果予抗感染(美罗培南+左氧氟沙星)治疗后感染控制,并予抗癫痫(丙戊酸钠)预防癫痫,但上述症状仍间断发作。伤后第 70 天依据症状表现并查阅相关文献后考虑 PSH,发作时予安定针 10 mg 或苯巴比妥钠注射液100 mg肌注或普萘洛尔片 10 mg 鼻饲,发作间期予普萘洛尔片(1
11、0 mg,bid)联合地西泮片(2 5 mg,tid)鼻饲预防,后发作症状减轻且持续时间缩短,伤后 3 个月后患者 PSH 症状基本控制,逐渐减药直至停药,此后 PSH 未再次发作。伤后持续植物生存状态,伤后 5 个半月自动出院,出院时 GOS 2 分。出院后 1 个月随访死于肺部感染。1 2病例 2患者男,36 岁,因“发现意识不清 11 h 余”于2020 年 7 月 14 日入院。GCS 5 分(E1V1M3),左侧瞳孔4 0 mm,右侧瞳孔5 0 mm,双侧对光反射消失。四肢肌力检查无法配合,肢体刺痛屈曲,四肢肌张力高,生理反射消失,双侧巴宾斯基征阳性。CT 示右侧额顶枕部硬膜外血肿继
12、发脑疝形成,左侧额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿形成,蛛网膜下腔出血。急诊行右侧开颅血肿清除并去骨瓣减压术,术中出血量400 mL,给予输红细胞悬液4 U,血浆380 mL,术后患者出现低血容量性休克、型呼吸衰竭,给予大抢救一次。复查CT 示,双侧大脑半球挫裂伤伴血肿形成,继发脑疝形成。当晚再次急诊行右侧开颅血肿清除术,术后持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。考虑患者坠积性肺炎较严重,伤后第 3天予气管切开,此后给予对症治疗。伤后第 24 天夜间患者突然出现高热、大汗、呼吸急促、心率快、四肢肌张力高,给予普萘洛尔片(心得安)10 mg 对症处理后上述症状缓解,该过程持续约 10 min。此后患者上述症状间
13、断出现,每日发作2 3 次,每次持续约 10 min,期间血常规及动态脑电图均阴性,排除感染性疾病及癫痫发作可能,考虑 PSH,发作时予安定针 10 mg 肌注或普萘洛尔片 10 mg 鼻饲,发作间期予普萘洛尔片(10 mg,bid)联合地西泮片(2 5 mg,tid)鼻饲预防,后发作症状减轻且持续时间缩短,伤后 2 个月后患者 PSH 症状基本控制,给予逐渐减少普萘洛尔片、地西泮片用量,后因减量过快症状发作一次,此后未再次出现 PSH 症状。伤后 4个月时清醒,遗留智力缺陷,左侧肢体偏瘫,GOS 3 分。2讨论2 1PSH 临床特征PSH 是严重神经损伤后出现的并发症,其主要临床特征是交感神
14、经和运动活动的同时、阵发性短暂性增加2,多见于创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)、脑梗死、缺血缺氧性脑病、脑出血和脑炎等,其中以TBI 最多见4。尽管对该并发症的表现的共识包括 6 个主要交感神经和运动特征(心动过速、呼吸急促、高血压、高热、多汗和姿势),但 PSH 是极复杂的综合征,在临床症状谱中存在个体差异,且以上症状并不同时出现5;据报道6,高血压的发生率较其他症状要低,而以上 2 例患者发作时血压并未明显升高,这与报道的相一致。另外,有研究表明,吸痰、体位变动等轻微刺激是 PSH 的诱发因素7 8,而以上 2例患者均支持该结论。目前学者多认为,PSH
15、多发生在颅脑损伤早期,Fernandez 等6 的研究显示,PSH 多首次出现在伤后(5 9 3 7)d,而以上 2 例患者 PSH 均出现在伤后 20 d余,推测原因可能是前期镇静镇痛作用掩盖了症状的出现,或者前期症状不典型,难以做出正确诊断。PSH 的持续时间受个体差异及管理措施的影响而不易确定,多数在数周至数月内症状消失。上述 2 例患者入院 GCS 评分较低,且 PSH出现前均有气管切开病史,这与报道所述较低 GCS 评分及气管切开系 PSH 发生的危险因素的结论9 相一致。2 2PSH 发病机制关于 PSH 的发病机制主要有传统的断开理论与兴奋/抑制比(excitatory/inhi
16、bitory ratio,EIR)模型学说。传统的断开理论认为,PSH 的发病是由于大脑皮层抑制中心与维持交感神经张力的区域(如下丘脑或脑干)的分离所致8。在该理论下,大脑皮层存在抑制中枢,而间脑(主要为下丘脑)或脑干存在兴奋中枢,PSH 的发病系基于大脑皮层的损害或大脑皮层与间脑、脑干的联系遭受破坏。然而,在间脑或脑干损伤患者中仍有 PSH 发病,在兴奋中枢受损下仍可发生 PSH 说明这一理论的不足之处。目前,最有证据支持的理论为 EIR 模型5 7,10。该模型以脑干和间脑之间存在抑制中心为基础,该抑制中心限制了由脊髓回路处理的传入感觉信息的放大和敏化。这些脊髓回路的可塑性在没有对抗的情况
17、下,会导致伤害性刺激的放大,从而导致痛觉超敏(对轻微感觉刺激的疼痛和不适的不适当感知)。脑损伤后,伤害性和非伤害性刺激都有能力驱动产生 PSH的正反馈回路。这就合理解释了吸痰或体位变化等微小刺激可诱导 PSH 发作的内在原因。此外,EIR 模型表明,有效的治疗策略应包括阻断脊髓传入感觉信息的致敏过程。2 3PSH 诊断PSH 被认为是一种排除性疾病,其诊断主要依据症状表现,目前主要依靠 Baguley 等于 2014 年制定的指南2 PSH-AM,其由两部分组成:临床特征量表(clinicalfeature scale,CFS)和诊断可能性工具(diagnostic likelihoodtoo
18、l,DLT)。CFS 主要关注症状的严重程度,DLT 主要关注症状发作的频率和持续时间的特点。而 CFS 与 DLT 得分之和即为 PSH-AM 总分,依据总分进行分级,见表 1。此后有研究3 探讨了 PSH-AM 这一评估方法的敏感度及灵敏度,其认为 PSH-AM 可作为 PSH 的诊断依据。近些年,不少学者为探讨 PSH 更加可靠的诊断依据做出了进一步的研究,其中 Kinoshita11 拟定了更为严格的诊断标准,其要求严重颅脑损伤患者有 PSH 的六大特征表现,且这六大表现每天至少发作 1 次,连续发作 3 d 及以上,并排除其他疾病。但因该标准过于严格,极易漏诊,其结果将使患者错过最佳
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