突发公共卫生事件下医疗保险和救助制度的构建研究_黄雨婷.pdf
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1、社会医疗保险基金具备的抗风险等级及其自身发展的可持续能力都会在一定程度上影响社会医疗保险的制度。近年来,全球暴发多起突发公共卫生事件,并由此引发一系列问题,如灾后医疗卫生挤兑、医疗保障存在缺口等。该类事件为我国的社会医疗保险基金提供了验证能力的机会,也为我国重大突发公共卫生事件的解决能力提供了展示的平台。在应对该类事件的过程中,我国的医疗保障制度发挥了很重要的作用,但是在我国医疗保险制度运行的过程中也浮现出了一些问题。基于此,本文站在制度完善、制度实践、应急处理等角度充分探讨我国医疗保障制度如何进行有效改革,为进一步完善医疗保险和救助制度提供参考。关键词突发公共卫生事件;医疗保险;救助制度引
2、言近年来突发公共卫生事件的范围涉及全球,不仅对公众健康造成了严重的威胁,同时也影响了企业的发展,给企业带来了巨大的经济损失。公共卫生事件发生后,我国的保险业反应迅速,通过捐款款物的方式为一线的医务工作者提供了资源和资金保障。此外,我国保险业还推出了专门的保险业务。保险业做出的捐款捐物的行为是值得嘉奖的,但是也有部分人质疑保险业的正当业务是否得到了有效的运行。因此,保险业应当更加专注于自身专业性的提升,包括保险市场机制的构建、保障机制的启动等,从而减轻政府应对突发公共卫生事件的负担。一、突发公共卫生事件特点突发公共卫生事件是一种突发性的事件,该类事件通常会对社会发展造成巨大的影响,包括对人民身体
3、健康的危害、对人民生命财产的损害、对企业经济发展的影响等。这些突发公共卫生事件有可能是人为的,也有可能是非人为的自然灾害。突发公共卫生事件的具体特点包括以下几点。第一,突发性。突发性是最主要的特点,因突发公共卫生事件常常发生在人们的意料之外,因此发生事件后所造成的后果和影响也是人们无法预料到和无法估计的,如灾害事件中的通信中断会导致救援人员无法获得准确的信息,无法及时开展救援工作。第二,群体性。突发公共卫生事件的发生范围一般都很大,会对群众造成大范围的影响,并且会随着时间的推移逐渐扩大影响区域。第三,社会危害性。突发公共卫生事件会对社会经济的发展产生不可估量的损失,这些损失是不可控的,会为政府
4、各部门带来突然的压力。第四,处置的复杂性,这是突发性导致的。政府和社会需要在极短的时间内采取相应的措施,这会在一定程度上影响流程的便捷性。二、突发公共卫生事件下医疗保险和救助制度的定位(一)基本医疗保险“保基本”的定位目前相关人员主要存在两种观点:一是认为保基本是“保生存、保大病”;二是认为保基本是“保大多数”。前一种观点主张保基本的首要责任是抵御大病费用的风险;后者主张保基本就是保障绝大多数参保患者的普通疾病医疗费用和一般大病医疗费用,少数人的大额医疗费不能在基本医疗保险基金中支付。我国基本医疗保险在制度设计上充分考虑到了对参保人提供的医疗服务应当同客观的医疗水平相适应,因而设置诊疗目录、医
5、疗服务设施标准和基本医疗保险药品目录等圈定医疗费用的给付范围,在客观层面基本规避了收支失衡的风险。自制度运行以来,多数地方的医保基金结余较多也对此加以印证。保险的核心理念就在于运用大数定律将少数人发生偶发风险造成的损失由多数人承担,以实现风险的分散和化解。后一种观点强调参保人享受的医疗待遇同参保缴费的高低相挂钩,忽视了合理差别对待是公平性的应有之义,这同医疗保险的保障理念是相悖的。对于将“保大病”作为保基本的重点的观点仍值得商榷。一方面,该观点过分强调分散大病的风险,有轻视预防和小病风险之嫌。常见病的发病频率远高于大病,轻视或者放弃对常见病的治疗最终容易使常见病转变成大病。从受众面、公平正义和
6、经济效益的角度来看,“保大病”的定位存在明显缺陷,还会造成“逆向选择”的问题。另一方面,从某种意义上而言,“保小病”和“保大病”都构成了对大数定律的突破。大数定律的目标在于将个别情形下的不确定性在大数中消失,所谓的小病显然不能称之为“个别情形下的不确定”。而“保大病”明显违背了风险和收益并存的基本关系,152宏观视界 活力 2023 年大病的单位医疗费用远比预防和治疗小病的高,因此将其简单纳入基本医疗保险体系中是存在问题的,过高的风险会造成体系的分崩离析。因此,医疗保险制度的设计不能简单地运用大数定律,将保大病作为基本医疗保障制度核心的观点是存在缺陷的,违背了大数定律运用的限度要求。医疗保险制
7、度在本质上是社会保障的一种,应当遵循社会保障的基本理念,要将大数定律有机地运用到社会保障的理念之中,强调公平、正义和共享的价值理念。大数定律负责解决医疗保险制度全民覆盖的问题,而对于保基本和保大病应当有所区分,保基本就是保障基本医疗,不应将保大病作为基本医疗保障制度的核心。(二)大病保险的定位根据关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见的政策设计,大病保险是基本医疗保障制度的延伸,但学界对其制度定位依旧存在争议。一是认为从资金筹集、基金管理、保障对象和待遇支付等方面考察,大病保险只能是基本医保制度的保障功能延伸。二是认为从建设多层次医疗保障体系的角度出发考察现行基本医疗保险的制度设计和经办服务体
8、制,大病保险应定性为补充性医疗保险。笔者认为,从制度的内容安排去推测制度定位的做法是有失偏颇的,应当着眼于制度设计的发展目标和制度在整个体系中的融洽问题进行考量。其一,大病保险的特殊性决定其难以融入基本医疗保险制度中。如前所述,保基本和保大病是存在区分的,大病相较于小病呈现出患病概率低和单位医疗费用高昂的特点,将大病保险纳入基本医疗保险中,可能会导致基本医疗保险基金失控,待遇水平难以持续得到保障,影响其自身使命的实现,甚至导致基本医疗保险制度发生混乱。其二,大病保险与基本医疗保险的理念存在差异。两者都是保障国民健康权的制度设计,但大病保险制度还蕴含保护发展权的理念,具有切实避免国民因病致贫、因
9、病返贫的发展目标。其三,将大病保险作为医疗保险的补充会使其在整个医疗保险体系中的位置模糊。补充是在主要事物之外另行追加的,是一种添附、添补。就生活常识而言,附属补充主要事物,而不是大的补充小的,将大病保险放置在补充地位,减损了大病保险自身的制度价值和功能发挥。因此,随着我国医疗水平和公共卫生服务能力的提升,既要保小病,也要保大病,要将大病保险同基本医疗保险一样作为医疗保险体系的主梁柱。三、突发公共卫生事件下社会医疗保障的构成及责任框架(一)基于医疗保险和救助制度的社会医疗保障体系构成突发公共卫生事件通常都是难以预测的,而且其传播范围也相当广泛,造成的影响相当严重,对事件的决策也需要一定时间来完
10、成,这些特点要求在发生突发公共卫生事件时相关部分能够及时反馈信息,提高反馈速度,这涉及快速反应机制的建立与施行。当突发公共卫生事件发生时,任何浪费时间的行为和决定都会造成事态的进一步恶化,将结果的影响变得更加严重。如今,社会扩张带来的长距离人口流动等都给突发公共卫生事件的控制带来了更大的挑战。基于此,首先,需要站在提前预练的角度建立完善的应急方案。其次,需要不断完善医疗救治机制。当突发公共卫生事件发生时,医疗救治机制的反应速度要快,维护社会公共安全的反馈要快,这样才能及时并快速地保障人民健康。再次,要建立费用保障机制。这里的费用不仅仅指患者的医疗费用,对于预防费用、隔离费用、设备使用费用、设备
11、购入费用、规划费用等都要进行全方位的考虑。社会医疗保障制度的建立是为了保障人们的生命安全,分散疾病给人民群众带来的生活成本增加的风险,降低人民群众面对疾病时需要承担的经济压力。而社会医疗保险是社会医疗保障的主要内容之一,通过建立完善的保险制度实现经费的保障。医疗救助也是社会医疗保障的主要内容之一,主要目的是救助贫困的患者,承担其无法负担的医疗费用。社会医疗保障的根本目的是保障人民群众的身体安全,突发公共卫生事件发生时采取的快速反应措施、医疗救治机制、医疗保险等措施都是社会医疗保障的具体体现。(二)突发公共卫生事件下社会医疗保障的责任框架突发公共卫生事件发生的时候,社会医疗保障机制承担的具体责任
12、框架可以概述为以下几点。第一,保障救治费用,具体体现在稳定的筹资机制上。筹资机制的稳定运行对于突发公共卫生事件而言是保障资金来源的重要机制,让事件发生时的低收入人群能够及时获得医疗救助,避免发生低收入人群在面对突发公共卫生事件时放弃治疗的现象。在发生重大公共卫生事件时,经常会出现因为医疗费用太过昂贵而选择不再治疗的现象,这样的选择无疑给人民群众的健康安全带来了巨大的隐患和威胁。例如:体外153宏观视界 活力 2023 年人工膜肺(ECOM)不在医保范围内,患者无法承担高昂的救治费用;急诊重症监护室(EICU)收费较高,患者家属放弃治疗。这些都会导致人民群众的生命健康不能得到保障,给社会安全带来
13、巨大的威胁。因此,在突发公共卫生事件发生时,医疗保障部门应该迅速启动筹资机制,打消消费者和医护人员关于资金方面的顾虑。第二,救治服务保障。对患者的及时收治可以在突发公共卫生事件暴发时,及时隔绝病毒的传播,降低病毒传播的风险。在现代的医疗保障系统中,最终要的环节是费用支付环节,这个环节不仅要考虑到参保人员的权益、医疗服务行为的规范,还要考虑到在对患者进行救治的时候所需要的医疗预付款。医疗保障机构需要成立专项预付资金,鼓励医疗服务机构先治疗,后结算,减轻救治医院需要承担的资金压力,让救治医院不要因为资金问题影响患者的治疗。此外,医疗保障系统也要对医疗机构在进行救助时所需要的资金进行提前测算,包括补
14、贴测算等。在事件发生的过程中,救治医院需要承担更多的救治工作,会投入大量的人力、物力、财力等,同时也要照顾到患者的就诊意愿,这个过程会出现减收增支情况,医疗保证机构需要对此进行一定的补偿。第三,其他应急保障。将防控作为制度制定的出发点,有利于防范疾病风险的增加,当疾病风险出现时,能够及时配合启动应急管理。医疗保障部门利用自身拥有的机制优势、与经办机构之间的快速联系等,部署应急战略,实现政策的迅速落实。四、突发公共卫生事件下我国医疗保险和救助制度出现的不足对于近几年突发公共卫生事件的处理过程进行总结,对初期的状态和后期的管理进行综合分析可以看出,该过程暴露了我国医疗保险和救助制度方面的一些问题,
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