尹周安基于筋膜理论探讨脑梗死的证治_黄小丽.pdf
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1、2023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2尹周安基于筋膜理论探讨脑梗死的证治黄小丽1,贺圆圆1,黎柳2,郭纯1,尹周安1(1.湖南中医药大学,湖南长沙410207;2.浙江中医药大学,浙江杭州310000)摘要尹周安基于“五系筋膜,本属脑系”,“脑之神筋弛张,与肝主疏泄气血津液相关”的筋膜生理特点,认为脑梗死的核心病理与筋膜挛急、肿胀、破损增生及松弛存在密切联系。治疗上以疏畅筋膜,调和气血津液,恢复脑之元神为原则。运用缓解筋膜挛急、消除筋膜肿胀、修复筋膜结构、去除筋膜增生等四法,遴选总结古方,创制新方,配伍巧妙,师古而不泥古,效果显著。附验案2则以佐证。关键
2、词筋膜理论;脑梗死;中风;方证;尹周安;名医经验中图分类号R249.8文献标识码B文章编号1672-951X(2023)02-0199-04DOI:10.13862/43-1446/r.2023.02.039通信作者:尹周安,E-mail:引用:黄小丽,贺圆圆,黎柳,郭纯,尹周安.尹周安基于筋膜理论探讨脑梗死的证治J.中医药导报,2023,29(2):199-202.脑梗死又称缺血性脑卒中,指脑部血液循环障碍导致脑组织因缺血缺氧而出现坏死或软化。其发病率占脑卒中的80%以上,并呈逐年上升的趋势1。脑梗死严重者可导致死亡,且存活的患者中致残率较高。西医治疗方法有溶栓、抗血小板聚集、抗凝、减轻脑组
3、织水肿、改善血液循环、营养神经等对症支持治疗2。临床上使用抗凝或抗血小板药物时常出现药物抵抗或不耐受情况,且西药中可用于改善脑循环药物有限,常出现较多副作用。中医学将该病归入“中风”范畴,乃中医内科四大难症之一。近年来,中医以其治疗方式多样、可用药物较多、副作用小、整体改善患者神经系统症状、预后效果显著等优点逐渐被重视3。湖南中医药大学尹周安老师,师承国医大师熊继柏教授和湖南中医药大学第一附属医院彭坚教授,同时其遥从诸多中医名家,如成都中医药大学陈朝祖教授等。尹周安认为脑梗死的核心病理与筋膜挛急、肿胀、破损增生及松弛等筋膜病理密切相关。笔者有幸侍诊左右,收获颇丰,现将尹周安运用缓解筋膜挛急、消
4、除筋膜肿胀、修复筋膜结构、去除筋膜增生等四法治疗脑梗死的经验总结如下。1脑系筋膜的生理功能1.1五系筋膜,本属脑系陈朝祖教授对筋膜理论颇有研究,他认为筋膜存在于人体各个部位,大致骨肉肌腱,小至每一细胞,连为全身整体,共同发挥对机体的调控作用。五脏之功能由五系所体现,且五系筋膜均由脑系筋膜延展而来,构成全身气血津液精的运行通道,与外界相连4。灵枢 经脉 云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤生而毛发长,谷入于胃,血气乃行。”5人体由男女构精,生成脑髓,继而生成筋脉肉皮骨,而筋脉肉皮骨归属于五脏,加上脾胃所运化的水谷精微,共同运行于五系之中。因此,脑髓化生脑系筋膜
5、,后可延展成五系筋膜。唐代孙思邈备急千金要方 言:“头者,身之元首,人神之所注,气血精明,三百六十五络,皆上归于头。”6三百六十五络可归属于筋膜的范畴,脑为元首,亦为元神,可总司全身筋膜的功能7。因此,结构上,五系筋膜由脑系筋膜延展而来,功能上,脑又可管理五系筋膜的弛张运动,故五系筋膜,本属脑系,脑系筋膜被称为全身筋膜运动之枢纽。1.2脑之神筋弛张,与肝主疏泄气血津液相关“肝主身之筋膜”8,筋膜的功能活动隶属于肝9。脑中血管神经分布较多,筋膜丰富。无论是硬脑膜、蛛网膜、软脑膜,亦或是起支撑作用的胶质细胞、包裹神经元的髓鞘,还是各种细胞膜、细胞器膜等,均属于脑系筋膜的范畴。脑系筋膜包绕于脑内,如
6、支架和自体监控系统,可令神经纷而不杂,错落有序10。此为筋膜的肝木之性,曲直伸缩弛张有度,既能维持脑内的空间结构,如各层脑膜结构、脑沟脑回、脑室的空腔管道、脊柱中的各层筋膜结构等,又能使脑组织在我们柔软的筋膜中完好无损,发挥其调控全身组织的功能。筋膜为气血津液精等基础物质的运送通道,其生理功能的完成亦需气血津液精等物质的濡养4。肝主疏泄,调节脑系筋膜内气血津液精的运行,调节神志及筋膜的弛张运动,使脑之元神正常发布指令,并传递给五系筋膜,则五脏方得以发挥正常功能,以此来调节生命、精神,以及全身的感觉及运动。如脑细胞之间、脑与全身各个器官之间、各个器官之间的信息传递、物质交流、协调运动等皆依赖于肝
7、的疏泄功能,使筋膜互通而相互联系。生理状态时,肝的疏泄正常,曲直有度,脑系筋膜张弛自1992023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2如,通达柔和,气血津液充盛,可有力有节地输送营养物质到达全身,濡养五脏六腑,并使五脏六腑发挥正常功能。病理状态时,脑系筋膜中的气血津液精或筋膜本身出现挛急、肿胀、破损增生或松弛,则五系筋膜亦可呈现病理状态,如脑梗死后期可出现肌肉萎缩、全身疲乏无力等脾系筋膜病理改变等。2脑梗死的病机特点与筋膜的病理变化息息相关中医所言筋膜为全身实质性组织,各脏腑功能正常发挥需依赖筋膜的生理功能。尹周安精研筋膜理论,结合脑梗死发生的中医认识及现代医
8、学机理,总结出脑梗死的发生发展与筋膜病理改变之间的关系。脑为元神,主司各种生命运动,因此脑部营养物质的充足供给尤其重要。当内外因素导致脑系筋膜挛急、肿胀、破损增生和松弛等病理改变时,影响到肝系及三焦筋膜,导致全身筋膜运输气血津液精的功能失常,出现气滞、津停、血瘀,并产生痰湿、瘀血等病理产物异常堆积于筋膜通道内外,使营养物质无法正常运输到身体各个部位,则出现全身病变。气津血阻塞于脑系筋膜,脑系筋膜的病理改变可波及全身筋膜,如:脑系筋膜瘀血堵塞,则脑血管血流受阻,脑组织供血不足,发生脑梗死;筋膜挛急则可出现头痛头晕、口眼歪斜等;津液停滞又可出现脑水肿等;脑系筋膜功能失司,脑神失常,可出现神志异常,
9、甚至出现昏迷。脑梗死后又可出现一系列全身筋膜病变的表现,如:筋膜病变可直接影响上焦心脑之筋膜,在脑可出现脑水肿及颅内压增高情况;在心则可出现血压升高、心肌梗死等情况;若筋膜内气血逆乱,同时影响心脑之神,则可出现神昏、谵语、继发性癫痫等症状;若影响到肺系筋膜,导致肺之宣降失常,则可出现肺炎、呼吸功能障碍等疾病;若筋膜病变波及中焦肠胃,可出现呕吐、应激性胃溃疡、大便秘结或失禁等表现;若脑系筋膜之病变波及到下焦,肾和膀胱功能失司,则可出现排尿障碍,尿路感染甚至全身水肿等疾病;脑梗死长期卧床患者,若病变在表之皮肤筋膜气津血郁滞,可出现褥疮、皮疹等症状,在里之血脉不通,可出现深静脉血栓、再发心梗、肺栓塞
10、等疾病;若是筋膜因病理产物而以实致虚,还可出现心力衰竭、呼吸衰竭等多器官功能衰竭11。(见图1)图 1基于筋膜理论总结脑梗死病理生理特点3脑梗死治疗原则、治疗四法与方药运用尹周安基于筋膜理论阐述脑梗死的生理功能及病理变化,在治疗上提出疏畅筋膜,调和气血津液,恢复脑之元神的原则,总结出缓解筋膜挛急、消除筋膜肿胀、修复筋膜结构、去除筋膜增生等治疗脑梗死四法,并指导临床选方用方。3.1治疗原则调畅三焦筋膜气血津液可有效缓解筋膜挛急、肿胀、增生或破损等,故可亦治疗脑系血管筋膜疾病。首先要调气,气顺则津血自调。其次要分清虚实,筋膜不通与失养皆可以导致筋膜拘急,最终影响三焦及血脉之运行。故治疗上虚则补之,
11、实则畅之,或攻补兼施,如补阳还五汤之大剂量黄芪益气鼓动元气,气旺则血行;同时,要根据病情缓急选择剂型。超急性期,病情危急,可采用中西结合治疗,中药采用汤剂兼丸剂(如安宫牛黄丸)或中药保留灌肠等急救;急性期和恢复期,病情变化快,应标本同治,仍以汤剂为主,兼用丸剂;后遗症期,以恢复功能为主,病情变化相对较缓,故可丸剂缓图为主,间断服用汤剂。3.2治疗四法与方药运用3.2.1缓解筋膜挛急类缓急解痉类方药是尹周安在筋膜理论指导下的治疗该病最常用的方药。根据其主药不同,尹周安将其分为芍药类、葛根类、乌药类、理气解痉类、虫藤类等五大类方剂。(1)芍药类方药。中医认为芍药具有柔肝缓急之功,而现代药理研究亦证
12、实芍药对平滑肌的收缩频率及收缩强度均具有抑制作用12。尹周安临床中常运用芍药类方治疗脑梗死患者血管筋膜拘急,以此改善血液循环,增加脑供血量,从而使病情得以恢复。针对寒痰瘀互结者,常用方剂有桂枝茯苓丸。本方中芍药既活血祛瘀,又能柔肝缓急,配伍桃仁、牡丹皮加强活血之功;桂枝温经活血通脉;由于“血不利则为水”,故用茯苓调津化饮。针对湿热瘀结者,尹周安常将桂枝茯苓丸中桂枝易为黄芩,创制经验方“黄芩茯苓汤”,在临床实践中取得较好的疗效。针对寒热不显者,常用当归芍药散调肝养血活血,健脾调津布饮。(2)葛根类方药。葛根具有较强的缓急疏筋解痉之功,尹周安常将葛根类方药广泛应用于临床各科疾病13。如葛根汤可用于
13、脑梗死患者感受外邪后血管筋膜收缩拘急而出现的项背强痛不舒(类似痉证的症状)。若患者伴有呕吐,可加半夏止呕,即葛根加半夏汤;如奔豚汤可治疗肝经气郁化热,津血不畅之脑梗死患者;若出现肢体强直,但患者体质属元气不足,出现头目不清,疲乏头晕者,可用益气聪明汤升阳益气,缓急解痉。研究14证实,益气聪明汤对脑梗死患者的血液流变学指标具有改善作用。(3)乌药、沉香、柴胡等理气类方药。脑梗死患者多有肝郁之基础,因此临床上常使用含疏肝理气类方药进行舒畅筋气。乌药类如乌药顺气散。方中乌药、陈皮疏肝理气;僵蚕熄风解痉;川芎理气活血;桔梗、枳壳一升一降恢复气机升降;炮姜散寒。因此乌药顺气散可治疗脑梗死属风痰阻络,筋膜
14、挛急,表现为语言謇涩、筋脉拘挛、身痛有寒者。沉香类如礞石滚痰丸,可治疗脑梗死患者属痰蒙神窍者,方中沉香降气解痉。柴胡剂如大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等,如柴胡加龙骨牡蛎汤多用于脑梗后遗症中防治情志精神疾病属气滞痰阻者15-16。(4)虫类藤类方药。脑梗后期可出现久病入络,表现为麻木、疼痛等症。对于脑梗属气虚血瘀入络者,尹周安常选用国医大师熊继柏教授创制的验方黄芪虫藤饮,该方由黄芪、僵蚕、地龙等虫类药及鸡血藤、忍冬藤等藤类药组成,具有搜风通络、解痉缓急、补气活血之功17,对于脑梗死后遗症肢体麻木、疼痛有较好的治疗作用。研究18表明,钩藤提取物异钩藤碱可减轻大鼠脑梗后脑水肿及神经元自噬。对于肝经郁热
15、较重伴2002023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2大便不通者,则选用升降散活血行气,解痉通筋;对于明确血栓形成患者属瘀热者,常用大黄蛰虫丸缓图。3.2.2消除筋膜肿胀类脑梗死患者易出现痰浊内停,急性期可出现筋膜肿胀,如脑水肿形成,颅压增高,合并心力衰竭、肾衰竭等,症见小便短少、下肢浮肿、胸满气促等。在缓解期则易出现头晕目眩、痰多苔滑腻等。临床上,尹周安常选用调津布饮、化痰去湿消肿类方药处理。脑梗死危重症者,真阳虚脱,痰饮内阻,神志时清时寐,可选用茯苓四逆汤回阳救逆,温阳化饮;伴有心力衰竭合并肺部感染者,常与木防己汤加减(或合葶苈大枣泻肺汤、或去石膏加茯苓
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