止血带在骨科手术中的应用_陈正晖.pdf
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8、ive virtual reality laparoscopy simulation:development and future aspectsJ.Int J CARS,2018,13(2):281-290.(收稿日期:2023-02-26)(本文编辑:杨倩)止血带在骨科手术中一直占有重要的地位,其演变也推动着骨科手术的发展1。1864 年 Joseph Lister首次在手术中使用止血带来减少术中出血2。在 19世纪末,Friedrich von Esmarch 改进了止血带的设计,发明了一种扁平的橡胶绷带来驱血止血3。1904 年,Harvey Cushing 发明了第一个能够监测和手动
9、控制止血带压力的充气止血带4。1981 年,James McEwen发明了现代微机止血带系统,包括压力调节器、自动计时器、检测装置、报警装置、备用电源等部件,确定了气压止血带的基础构造5-6。气压止血带是目前最为常用的止血带,也是很多骨科手术中不可或缺的工具。现以气压止血带为例,根据其使用步骤,对止血带在骨科手术中的应用现状及研究进展进行综述。1止血带的适用范围随着相关技术的发展,止血带已广泛应用于四肢中下段的外伤止血、骨折内固定、清创缝合、神经血管修复、肌腱修复、关节置换以及关节镜手术等7。开放性骨折、伴有严重感染或恶性肿瘤的患者使用止血带时,禁止驱血,将患肢抬高 45 后再进行充气加压止血
10、8。根据 2020 年制订的气压止血带在四肢手术中应用的专家共识9,皮肤移植、三级高血压、颅内高压、四肢有透析通道、既往肢体血运重建、创伤后多个手指脚趾重建术、绑扎部位皮肤水肿破溃等是使用止血带的绝对禁忌证,而严重的周围动脉阻塞性疾病、镰刀型红细胞疾病、严重挤压伤、糖尿病神经病变、深静脉血栓/恶性肿瘤/肺栓塞病史、酸中毒等为相对禁忌证,当患者存在这些情况时,需慎重使用止血带9。在一些常见手术中,使用止血带的价值仍存在争议。昝鹏飞等10在全膝关节置换术中按照不同的止血带使用策略分类,总结分析了既往发表的随机基金项目:北京积水潭医院“学科新星”计划(XKXX202102)*通信作者,E-mail:
11、止血带在骨科手术中的应用陈正晖1,孙志坚2,李庭2*(1.北京大学医学部,北京 100191;2.北京积水潭医院 创伤骨科,北京 100035)摘要:止血带是骨科手术中常用的工具,可为术者提供良好的手术视野,缩短手术时间,并减少患者的失血。为充分发挥止血带在骨科手术中的作用,减少额外损伤的发生,本文对止血带在骨科手术中的适用范围、放置部位、袖带与衬垫、压力设定、使用时间、相关并发症及应用进展等研究现状和前景做一综述。关键词:止血带;骨科手术;研究进展中图分类号:R608文献标识码:A文章编号:1008-1070(2023)05-0484-05doi:10.3969/j.issn.1008-10
12、70.2023.05.006综述 485中国医刊 2023 年 第58卷 第5期对照试验及荟萃分析结果,发现使用止血带对手术时长、术中出血量、术后并发症等方面的影响均未能得到统一的结论。KUO 等11对止血带在前交叉韧带重建手术中的应用情况进行了荟萃分析,共纳入 5项前瞻性随机对照研究,结果发现是否使用止血带对手术时间、术后疼痛以及吗啡的使用剂量等均无明显影响。DIMNJAKOVI 等12的前瞻性随机对照试验结果显示,在不使用止血带的情况下也可充分进行前踝关节镜检查,其手术过程与使用止血带相比并无明显差异,且能够更好地减少术后疼痛的发生。KRUSE 等13则发现,在踝关节手术中使用止血带会导致
13、术后阿片类药物的使用增加、峰值疼痛严重程度加重和麻醉恢复室停留时间延长。尽管如此,气压止血带在肢体手术中仍被广泛使用,其在不同术式中的应用价值仍需进一步研究证实。2止血带放置部位止血带的准确放置是达到良好止血效果的前提之一。为保证无菌操作,台下止血带袖带位置需距离手术部位1015cm以上7-8,14。同时,袖带应在肢体的最大圆周点进行缚扎,因为此处肌肉相对丰厚,可有效避开有骨性突起的部位,以防对神经造成压迫15。但也有学者提出,肌肉过于丰厚可能造成止血效果欠佳16。一般认为,在上肢手术中,袖带应放置于上臂中上 1/3处;应用于下肢时,袖带放置在大腿近端 1/3 处9。当手术部位为手腕及足踝时,
14、许多学者对袖带放置位置提出了不同的建议。PERLAS 等17对 10 名健康受试者进行了静脉局部麻醉下止血带疼痛耐受时间的研究,发现与上臂相比,袖带置于前臂时受试者对疼痛的耐受性更好。VAUGHN 等18认为神经阻滞麻醉配合前臂止血带的并发症发生率低于上臂止血带。ODINSSON 等19则认为前臂和上臂对气压止血带的耐受程度相同,但由于前臂止血带易影响腕部手术的操作,故建议止血带均应安放于上臂。在足踝部的手术中,FINSEN 等20认为相较于将袖带放置在小腿,袖带置于踝关节近端也可提供良好的手术视野,还可减轻不适感,且不增加神经损伤的发生率。BURG 等21及 RUDKIN 等22也提出,绝大
15、部分足部手术患者均能很好地耐受踝部止血带的应用,但高龄(70 岁)及止血带应用时长超过30min 的患者发生止血带疼痛的风险增加。对于上臂及大腿中上段的手术,目前仍需在无止血带的条件下进行。尽管张敬良等23设计了一种可缚扎于肩腋部的止血带,但并未得到广泛应用。针对此部位的止血带有待进一步研究。3止血带袖带及衬垫选用合适的袖带也是止血带使用中的重要一环。一般建议在手术室中常规备有不同尺寸的止血带,使用时选择最适合患者缚扎部位及肢体周长的袖带。此外,袖带的宽度也与止血带的应用效果有着密切关系。根据血流动力学原理,当止血带压力一定时,袖带宽度越宽肢体远端动脉血流越小24。因此在不影响手术操作的前提下
16、,对于同等的止血需求,使用较宽的袖带可以降低止血带的压力,从而减少副损伤1。夏霆等24根据这一理论设计了一种新型低压延时止血带,有效降低了神经损伤的风险,并延长了止血带的持续使用时间。使用止血带时还应在皮肤与袖带之间放置一层保护衬垫,并使气囊袖带与保护衬垫保持平整,防止由于皱褶或折叠导致施加的压力不均匀而引起或加重皮肤组织损伤25。衬垫可根据患者的意愿及状况、手术医师的偏好、医院的采购情况等进行选择。李红芳等26提出,将弹力绷带作为止血带衬垫材料明显优于石膏棉纸,可有效降低术后皮肤损伤的发生率并提高手术医生的满意度。4止血带的压力设定关于止血带充气压力的设定一直存在争议,目前暂无统一的标准。常
17、用的压力设定方式有以下两种:使用固定的压力。一般上肢手术使用250mmHg,下肢手术使用 300mmHg 27;根据气压止血带生产商的不同,按照厂家推荐的压力设定范围使用止血带8。上述两种方式压力值相对固定,设定时最为简便,因此应用也最普遍。然而不同患者的年龄、肢体周长、肌肉厚度、动脉血压等个体差异明显,若止血带压力过高会增加副损伤的风险,而压力过低则可能达不到良好的止血效果,影响术者操作,甚至会因为仅压迫阻断了肢体静脉但未能闭塞动脉导致出血量进一步增加1。因此,恒定值的压力设定方式,设定的压力往往偏高。为了更好地指导止血带压力的设定及应用,学者们提出了肢体闭塞压力(limb occlusio
18、n pressure,LOP)的概念。LOP 近年来在骨科学及麻醉学等领域被广泛提及,指的是在特定时间通过特定的止血带在特定部位阻断动脉血流入肢体末端的最小压力值。目前主要有以下两种 LOP 测量方法9,28:止血带充气前,使用超声设备在下肢手术患者腘窝处垂直股骨扫描获得该处最佳超声图像,找到腘动脉搏动,缓慢向止血带气囊充气,当超声图像中不能显示腘动脉搏动且在彩色多普勒模式下无血流显像时停止充气,此刻的止血带气压值即为 LOP;将多功能监护仪的血氧饱和度探头夹于将要手术肢体的手指或脚趾上,止血带气囊开始充气时观察监护仪血氧饱和度的动脉波形,当动脉波形变成一条直 486 综述 中国医刊 2023
19、 年 第58卷 第5期线后停止充气,此时止血带的气压值即为 LOP。根据测得的 LOP,在其基础上增加不同的压力作为止血带充气的压力。2015 年美国手术室注册护士协会(Association of periOperative Registered Nurse,AORN)根据 LOP 推荐气压止血带的充气压力如下:对于成年人,当 LOP 130mmHg 时,止血带充气压力为LOP+4050mmHg;当131mmHgLOP190mmHg时,充 气 压 力 为 LOP+60 75mmHg;当 LOP 190mmHg 时,充气压力为 LOP+80 100mmHg;儿童则均为 LOP+50mmHg。尽
20、管根据每位患者精准测量的 LOP 个体化设定止血带压力有利于减少相关并发症的发生,但由于其操作烦琐、耗时耗力,在临床实践中未能得到广泛推广29。因此,近年来一种介于 LOP 和固定值之间的压力设定方法应用越来越广泛,即在上肢手术中将止血带压力设定为收缩压+50mmHg,下肢手术中设定为收缩压+100mmHg 30。这一设定方法仅考虑了对 LOP 影响最显著的动脉收缩压,相较于恒定设定值更加合理及个性化,同时易于操作、不增加额外的花费。但该设定方式对手术时长、术中出血量、医生满意度、术后并发症等方面的影响仍缺少进一步的高质量研究。5止血带使用时间由于患者在年龄、一般情况、肢体周长、血压、肢体末端
21、血供等方面存在较为广泛的个体差异,对于止血带使用的安全时限并无定论,但在止血带相关并发症的发生风险随其使用时间延长而增加上已达成共识,因此在术中应由术者根据患者情况确定使用时限,并在监测并发症发生风险的同时尽可能地缩短使用时间31-32。2020 年制订的气压止血带在四肢手术中应用的专家共识推荐气压止血带在四肢手术中的应用时间为上肢 60min,下肢 90min,如需再次使用,中间间隔 15min,并缩短再次使用的时间9。但该共识仅对一般情况下止血带使用的总体原则进行了推荐。有关止血带使用的总时间,吕任梅32提出不应超过5h。但在低氧、低温、寒冷等环境(如高原地区)中,由于肢体对缺血缺氧的耐受
22、能力明显降低,止血带的使用时间应严格控制在 1h 以内并尽可能缩短14。6止血带并发症及防治 6.1止血带疼痛止血带疼痛是指位于止血带充气部位的一种钝性痛觉,可伴有麻木、烧灼感等,多在止血带充气 30 60min 后出现,是最常见的止血带并发症,其具体机制尚不明确,可能与皮肤神经压迫、缺氧、缺血再灌注等因素有关。止血带放气是缓解止血带疼痛明确有效的措施9,加宽袖带、降低设定压力、缩短使用时间、局部或静脉应用麻醉药物等方法也可能有助于减少止血带疼痛的发生或降低疼痛程度33。6.2神经损伤神经损伤多发生于袖带边缘剪切力最大的部位,常表现为暂时失去传导功能,如肢体运动麻痹或迟缓、受损神经支配区域痛温
23、觉迟钝或丧失等34-35,且上肢神经较下肢神经更易受损。一般认为止血带使用不当引起的神经卡压、缺氧,以及缺血再灌注损伤引起的神经水肿或脱髓鞘作用是导致神经损伤的主要原因36-39。尽管止血带可能会导致神经不可逆的损伤,但大多数损伤可在数日内完全恢复34。选用较宽的袖带、在肌肉丰厚处进行缚扎、个体化设定压力、严格掌握使用时间等措施均有助于减少神经损伤的发生40。6.3皮肤损伤皮肤损伤如压痕、淤斑、水疱等也是止血带常见的并发症。不适宜的袖带和衬垫、压力过高、使用时间过长,以及消毒液聚集于袖带产生的化学性灼伤是造成皮肤损伤的主要原因。因外伤或其他原因导致肢体骨折的患者也常合并皮肤损伤,使用止血带可能
24、会加剧这些损伤。应用止血带前可使用乳膏、敷料、贴膜、衬垫等方法对缚扎部位进行保护,以预防皮肤损伤25,41-42。6.4缺血及缺血再灌注损伤骨骼肌血供相对丰富,长时间应用止血带会使肌肉处于缺血缺氧状态,从而导致肌肉损伤24。同时,止血带放气后的缺血再灌注也会进一步加重组织损伤39。此外,组织的缺血以及再灌注会导致 PaCO2和血钾增高、PaO2和 pH 下降、乳酸等代谢产物堆积、氧自由基和炎症因子释放等一系列病理生理变化,对肾、肺等远隔高灌注器官造成损伤,产生肌肾病代谢综合征、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症反应综合征等并发症39-40,43。尽管上述并发症的发生率较低,但对于高龄、基础疾病较多等
25、存在高危因素的患者仍可能产生严重的不良后果,因此需要术者、护士及麻醉医师警惕。有学者提出使用高压氧疗、低温疗法及输注异丙酚和高氧液等方法缓解肌肉损伤,提高组织的抗缺氧能力,延长肢体的缺血耐受时间19,44-45,但具体效果仍有待进一步临床验证。6.5血流动力学改变止血带使用过程中不同的时间点对于心血管系统的影响不同。驱血时,肢体大量血液回流使回心血量及中心静脉压增加;充气加压后周围循环血量减少导致心率、血压均升高;止血带放气后,有效循环血量分流至缺血肢体,血压及中心静脉压下降。若止血带放气过快,大量血液迅速进入四肢循环,血压会迅速降低,出现止血带休克,即口唇苍白、意识模糊等表现46。止血带休克
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