止血带在骨科手术中的应用_陈正晖.pdf

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年制订的气压止血带在四肢手术中应用的专家共识9，皮肤移植、三级高血压、颅内高压、四肢有透析通道、既往肢体血运重建、创伤后多个手指脚趾重建术、绑扎部位皮肤水肿破溃等是使用止血带的绝对禁忌证，而严重的周围动脉阻塞性疾病、镰刀型红细胞疾病、严重挤压伤、糖尿病神经病变、深静脉血栓/恶性肿瘤/肺栓塞病史、酸中毒等为相对禁忌证，当患者存在这些情况时，需慎重使用止血带9。在一些常见手术中，使用止血带的价值仍存在争议。昝鹏飞等10在全膝关节置换术中按照不同的止血带使用策略分类，总结分析了既往发表的随机基金项目：北京积水潭医院“学科新星”计划（XKXX202102）*通信作者，E-mail：止血带在骨科手术中的应用陈正晖1，孙志坚2，李庭2*（1.北京大学医学部，北京 100191；2.北京积水潭医院 创伤骨科，北京 100035）摘要：止血带是骨科手术中常用的工具，可为术者提供良好的手术视野，缩短手术时间，并减少患者的失血。为充分发挥止血带在骨科手术中的作用，减少额外损伤的发生，本文对止血带在骨科手术中的适用范围、放置部位、袖带与衬垫、压力设定、使用时间、相关并发症及应用进展等研究现状和前景做一综述。关键词：止血带；骨科手术；研究进展中图分类号：R608文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）05-0484-05doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.05.006综述 485中国医刊 2023 年 第58卷 第5期对照试验及荟萃分析结果，发现使用止血带对手术时长、术中出血量、术后并发症等方面的影响均未能得到统一的结论。KUO 等11对止血带在前交叉韧带重建手术中的应用情况进行了荟萃分析，共纳入 5项前瞻性随机对照研究，结果发现是否使用止血带对手术时间、术后疼痛以及吗啡的使用剂量等均无明显影响。DIMNJAKOVI 等12的前瞻性随机对照试验结果显示，在不使用止血带的情况下也可充分进行前踝关节镜检查，其手术过程与使用止血带相比并无明显差异，且能够更好地减少术后疼痛的发生。KRUSE 等13则发现，在踝关节手术中使用止血带会导致术后阿片类药物的使用增加、峰值疼痛严重程度加重和麻醉恢复室停留时间延长。尽管如此，气压止血带在肢体手术中仍被广泛使用，其在不同术式中的应用价值仍需进一步研究证实。2止血带放置部位止血带的准确放置是达到良好止血效果的前提之一。为保证无菌操作，台下止血带袖带位置需距离手术部位1015cm以上7-8,14。同时，袖带应在肢体的最大圆周点进行缚扎，因为此处肌肉相对丰厚，可有效避开有骨性突起的部位，以防对神经造成压迫15。但也有学者提出，肌肉过于丰厚可能造成止血效果欠佳16。一般认为，在上肢手术中，袖带应放置于上臂中上 1/3处；应用于下肢时，袖带放置在大腿近端 1/3 处9。当手术部位为手腕及足踝时，许多学者对袖带放置位置提出了不同的建议。PERLAS 等17对 10 名健康受试者进行了静脉局部麻醉下止血带疼痛耐受时间的研究，发现与上臂相比，袖带置于前臂时受试者对疼痛的耐受性更好。VAUGHN 等18认为神经阻滞麻醉配合前臂止血带的并发症发生率低于上臂止血带。ODINSSON 等19则认为前臂和上臂对气压止血带的耐受程度相同，但由于前臂止血带易影响腕部手术的操作，故建议止血带均应安放于上臂。在足踝部的手术中，FINSEN 等20认为相较于将袖带放置在小腿，袖带置于踝关节近端也可提供良好的手术视野，还可减轻不适感，且不增加神经损伤的发生率。BURG 等21及 RUDKIN 等22也提出，绝大部分足部手术患者均能很好地耐受踝部止血带的应用，但高龄（70 岁）及止血带应用时长超过30min 的患者发生止血带疼痛的风险增加。对于上臂及大腿中上段的手术，目前仍需在无止血带的条件下进行。尽管张敬良等23设计了一种可缚扎于肩腋部的止血带，但并未得到广泛应用。针对此部位的止血带有待进一步研究。3止血带袖带及衬垫选用合适的袖带也是止血带使用中的重要一环。一般建议在手术室中常规备有不同尺寸的止血带，使用时选择最适合患者缚扎部位及肢体周长的袖带。此外，袖带的宽度也与止血带的应用效果有着密切关系。根据血流动力学原理，当止血带压力一定时，袖带宽度越宽肢体远端动脉血流越小24。因此在不影响手术操作的前提下，对于同等的止血需求，使用较宽的袖带可以降低止血带的压力，从而减少副损伤1。夏霆等24根据这一理论设计了一种新型低压延时止血带，有效降低了神经损伤的风险，并延长了止血带的持续使用时间。使用止血带时还应在皮肤与袖带之间放置一层保护衬垫，并使气囊袖带与保护衬垫保持平整，防止由于皱褶或折叠导致施加的压力不均匀而引起或加重皮肤组织损伤25。衬垫可根据患者的意愿及状况、手术医师的偏好、医院的采购情况等进行选择。李红芳等26提出，将弹力绷带作为止血带衬垫材料明显优于石膏棉纸，可有效降低术后皮肤损伤的发生率并提高手术医生的满意度。4止血带的压力设定关于止血带充气压力的设定一直存在争议，目前暂无统一的标准。常用的压力设定方式有以下两种：使用固定的压力。一般上肢手术使用250mmHg，下肢手术使用 300mmHg 27；根据气压止血带生产商的不同，按照厂家推荐的压力设定范围使用止血带8。上述两种方式压力值相对固定，设定时最为简便，因此应用也最普遍。然而不同患者的年龄、肢体周长、肌肉厚度、动脉血压等个体差异明显，若止血带压力过高会增加副损伤的风险，而压力过低则可能达不到良好的止血效果，影响术者操作，甚至会因为仅压迫阻断了肢体静脉但未能闭塞动脉导致出血量进一步增加1。因此，恒定值的压力设定方式，设定的压力往往偏高。为了更好地指导止血带压力的设定及应用，学者们提出了肢体闭塞压力（limb occlusion pressure，LOP）的概念。LOP 近年来在骨科学及麻醉学等领域被广泛提及，指的是在特定时间通过特定的止血带在特定部位阻断动脉血流入肢体末端的最小压力值。目前主要有以下两种 LOP 测量方法9,28：止血带充气前，使用超声设备在下肢手术患者腘窝处垂直股骨扫描获得该处最佳超声图像，找到腘动脉搏动，缓慢向止血带气囊充气，当超声图像中不能显示腘动脉搏动且在彩色多普勒模式下无血流显像时停止充气，此刻的止血带气压值即为 LOP；将多功能监护仪的血氧饱和度探头夹于将要手术肢体的手指或脚趾上，止血带气囊开始充气时观察监护仪血氧饱和度的动脉波形，当动脉波形变成一条直 486 综述 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期线后停止充气，此时止血带的气压值即为 LOP。根据测得的 LOP，在其基础上增加不同的压力作为止血带充气的压力。2015 年美国手术室注册护士协会（Association of periOperative Registered Nurse，AORN）根据 LOP 推荐气压止血带的充气压力如下：对于成年人，当 LOP 130mmHg 时，止血带充气压力为LOP+4050mmHg；当131mmHgLOP190mmHg时，充 气 压 力 为 LOP+60 75mmHg；当 LOP 190mmHg 时，充气压力为 LOP+80 100mmHg；儿童则均为 LOP+50mmHg。尽管根据每位患者精准测量的 LOP 个体化设定止血带压力有利于减少相关并发症的发生，但由于其操作烦琐、耗时耗力，在临床实践中未能得到广泛推广29。因此，近年来一种介于 LOP 和固定值之间的压力设定方法应用越来越广泛，即在上肢手术中将止血带压力设定为收缩压+50mmHg，下肢手术中设定为收缩压+100mmHg 30。这一设定方法仅考虑了对 LOP 影响最显著的动脉收缩压，相较于恒定设定值更加合理及个性化，同时易于操作、不增加额外的花费。但该设定方式对手术时长、术中出血量、医生满意度、术后并发症等方面的影响仍缺少进一步的高质量研究。5止血带使用时间由于患者在年龄、一般情况、肢体周长、血压、肢体末端血供等方面存在较为广泛的个体差异，对于止血带使用的安全时限并无定论，但在止血带相关并发症的发生风险随其使用时间延长而增加上已达成共识，因此在术中应由术者根据患者情况确定使用时限，并在监测并发症发生风险的同时尽可能地缩短使用时间31-32。2020 年制订的气压止血带在四肢手术中应用的专家共识推荐气压止血带在四肢手术中的应用时间为上肢 60min，下肢 90min，如需再次使用，中间间隔 15min，并缩短再次使用的时间9。但该共识仅对一般情况下止血带使用的总体原则进行了推荐。有关止血带使用的总时间，吕任梅32提出不应超过5h。但在低氧、低温、寒冷等环境（如高原地区）中，由于肢体对缺血缺氧的耐受能力明显降低，止血带的使用时间应严格控制在 1h 以内并尽可能缩短14。6止血带并发症及防治 6.1止血带疼痛止血带疼痛是指位于止血带充气部位的一种钝性痛觉，可伴有麻木、烧灼感等，多在止血带充气 30 60min 后出现，是最常见的止血带并发症，其具体机制尚不明确，可能与皮肤神经压迫、缺氧、缺血再灌注等因素有关。止血带放气是缓解止血带疼痛明确有效的措施9，加宽袖带、降低设定压力、缩短使用时间、局部或静脉应用麻醉药物等方法也可能有助于减少止血带疼痛的发生或降低疼痛程度33。6.2神经损伤神经损伤多发生于袖带边缘剪切力最大的部位，常表现为暂时失去传导功能，如肢体运动麻痹或迟缓、受损神经支配区域痛温觉迟钝或丧失等34-35，且上肢神经较下肢神经更易受损。一般认为止血带使用不当引起的神经卡压、缺氧，以及缺血再灌注损伤引起的神经水肿或脱髓鞘作用是导致神经损伤的主要原因36-39。尽管止血带可能会导致神经不可逆的损伤，但大多数损伤可在数日内完全恢复34。选用较宽的袖带、在肌肉丰厚处进行缚扎、个体化设定压力、严格掌握使用时间等措施均有助于减少神经损伤的发生40。6.3皮肤损伤皮肤损伤如压痕、淤斑、水疱等也是止血带常见的并发症。不适宜的袖带和衬垫、压力过高、使用时间过长，以及消毒液聚集于袖带产生的化学性灼伤是造成皮肤损伤的主要原因。因外伤或其他原因导致肢体骨折的患者也常合并皮肤损伤，使用止血带可能会加剧这些损伤。应用止血带前可使用乳膏、敷料、贴膜、衬垫等方法对缚扎部位进行保护，以预防皮肤损伤25,41-42。6.4缺血及缺血再灌注损伤骨骼肌血供相对丰富，长时间应用止血带会使肌肉处于缺血缺氧状态，从而导致肌肉损伤24。同时，止血带放气后的缺血再灌注也会进一步加重组织损伤39。此外，组织的缺血以及再灌注会导致 PaCO2和血钾增高、PaO2和 pH 下降、乳酸等代谢产物堆积、氧自由基和炎症因子释放等一系列病理生理变化，对肾、肺等远隔高灌注器官造成损伤，产生肌肾病代谢综合征、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症反应综合征等并发症39-40,43。尽管上述并发症的发生率较低，但对于高龄、基础疾病较多等存在高危因素的患者仍可能产生严重的不良后果，因此需要术者、护士及麻醉医师警惕。有学者提出使用高压氧疗、低温疗法及输注异丙酚和高氧液等方法缓解肌肉损伤，提高组织的抗缺氧能力，延长肢体的缺血耐受时间19,44-45，但具体效果仍有待进一步临床验证。6.5血流动力学改变止血带使用过程中不同的时间点对于心血管系统的影响不同。驱血时，肢体大量血液回流使回心血量及中心静脉压增加；充气加压后周围循环血量减少导致心率、血压均升高；止血带放气后，有效循环血量分流至缺血肢体，血压及中心静脉压下降。若止血带放气过快，大量血液迅速进入四肢循环，血压会迅速降低，出现止血带休克，即口唇苍白、意识模糊等表现46。止血带休克是止血带的严重不良反应，若血压下降速度超过了机体的代偿能力，可能会导致脑、肾脏、心脏等器官灌注不足，出现心脏抑制、心搏骤停、脑卒中等严重并发症47。同时缺血肢体积存的大量代谢产物随再灌注迅速进入血液循环，使休克的表现进一综述 487中国医刊 2023 年 第58卷 第5期步加重48-49。因此，在使用止血带的过程中应密切监测血压、心率等生命体征，术后止血带应缓慢彻底地放气，并根据术中情况补充血容量，必要时可加用血管活性药物。若多个肢体同时使用止血带，切勿同时放气，应先放松一侧肢体的止血带，待血压平稳后再放松另一侧50。庞增粉等51推荐在密切监测的条件下分 3 次手动放松止血带，同时通过适当补液、抬高患肢等方式使心血管系统代偿。研究发现，右美托咪啶具有抑制疼痛信号传递、抑制交感神经兴奋的作用52，术中应用后可增强镇痛效果、维持血流动力学稳定、减轻止血带导致的下肢缺血再灌注损伤及不良反应，从而保障手术安全53-55。6.6血栓栓塞无论是否使用止血带，下肢深静脉血栓形成都是外科手术的常见并发症。PARMET 等56 发现，在全膝关节置换术中使用止血带相较于不使用者发生静脉大血栓的风险增加了 5.33 倍。曹青刚等43认为止血带直接压迫血管导致血管内皮细胞受损、静脉回流受阻使血液淤滞、缺血和缺血再灌注损伤加重血管内皮损伤及血液高凝状态等原因导致了下肢深静脉血栓的发生风险升高。血栓脱落有导致肺栓塞的可能，而全膝关节置换术等侵袭髓腔的手术中也可能会产生大量脂肪栓子，在止血带释放的瞬间进入血液循环而导致肺栓塞57。是否发生肺栓塞与止血带的应用时长及骨髓腔内侵入性操作的程度有关58-59，对于高危患者，可预先应用抗凝药物如低分子量肝素等以降低肺栓塞的发生风险40。6.7切口愈合缓慢及感染CLARKE 等60研究发现，尽管在全膝关节置换术中不使用止血带切口也可能缺氧，但应用止血带会加重术后切口的缺氧程度，并延长缺氧持续时间，进而影响切口愈合、引发切口感染，且切口缺氧程度与止血带的压力呈正相关。TIE等61认为早期放松止血带可显著减少术后切口并发症的发生。6.8其他有研究表明，在全膝关节置换术中使用止血带会影响术中对髌骨轨迹的判断，导致髌骨轨迹不良的患者占比上升，因此增加了髌骨外侧支持带的松解率，而术中放松止血带即可使不良的髌骨轨迹得到改善62。7止血带应用进展为了进一步提高止血带使用的有效性及安全性，国内外针对气压止血带的应用展开了大量研究14。近年来接连出现了如弧形气压止血带、均压气压止血带、双囊气压止血带等新型止血带，通过加宽袖带、使压力更均匀以及双囊交替使用防止局部受压时间过长等方法减少相关副损伤的发生40,63-64。胡秀良等65设计了一种四肢解剖型多普勒气囊止血带，通过更合理的外形使气囊压力分布更加均匀且使止血带不易滑脱，同时与多普勒超声检测仪结合，可更科学精准地调控止血带压力。MARSI 等29发明了一种测量 LOP的新技术，即将止血带袖带和连续的气动通道作为传感器与气动效应器一同围绕患者肢体，在应用于 143例患者后发现，该技术具有较好的准确性且明显提高了 LOP 测量的成功率，同时克服了目前 LOP 测量技术的诸多局限，如需要远端血流传感器、可能会对术区造成污染、术前准备时间较长、流程烦琐等。驱血止血弹性束紧套环是一种集驱血、止血、无菌于一体的新型止血带，通过拉绳带动硅胶环在肢体上滚动，利用硅胶环足够均一的压力将血液从肢体末端向上挤压至需阻断动脉的位置，并对停留部位的肢体产生一定的压强，从而达到驱血止血的效果。与常规气压止血带相比，驱血止血弹性束紧套环具有驱血高效、操作便捷、无感染风险、对手术操作影响小、节约空间等优点，能够缩短手术时长、减少术中出血量和术后并发症的发生、加速患者康复，因此被越来越多地用于四肢手术中66。完全清醒无止血带局部麻醉（wide-awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）是近年来提出的新技术，不需使用止血带及镇静类药物，仅通过局麻药物及缩血管药物（如利多卡因及肾上腺素）对手术部位麻醉后进行手术，为存在全身麻醉或止血带使用禁忌的患者提供了新的选择。许多学者对这一新技术进行了大量研究，发现其可缩短手术时间及术后住院时间，节省医疗成本，并可增加术后肢体活动范围，避免止血带相关并发症的发生67-68。综上所述，止血带可以为术者提供清晰的术野，减少手术过程中的失血，是骨科手术中十分重要的工具，但也会引起疼痛、神经损伤等并发症。为了尽可能地预防相关不良反应，学者们进行了大量研究，在止血带的适用范围、使用时间、相关并发症及防治方面达成了较为统一的共识，但在止血带的放置部位及压力设定等方面仍存在争议，有待更多的临床研究与总结。随着技术的发展以及众多科学工作者的进一步研究，未来设计的止血带应在保证安全的前提下，提高患者的使用效果和手术各个时期术者的满意度。参考文献：1 顾文方,田冲,王培,等.气压止血带在骨科手术中的应用:理论研究与技术进展J/CD.世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2021,21(18):114-115,118.2 LISTER J B.Collected papers.Volume 1 M.Oxford:Clarendon Press;1909:176.3 VON ESMARCH F.First aid to the injured:six ambulance lecturesM.HRH Princess Christian,translator.6th 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