连续髋关节囊周围神经阻滞与...者围术期镇痛效果影响的比较_李咸鹏.pdf
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1、临床研究连续髋关节囊周围神经阻滞与连续髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术患者围术期镇痛效果影响的比较李咸鹏郑煜丽高晓曼徐琥钧刘鹏程韩妤妤高成杰王飞DOI:1012089/jca202303006基金项目:山东省济南市临床医学科技创新计划(202019018)作者单位:261053潍坊医学院麻醉学院(李咸鹏、徐琥钧、韩妤妤);锦州医科大学中国人民解放军联勤保障部队第九六医院研究生培养基地(郑煜丽、高晓曼、刘鹏程),麻醉科(高成杰、王飞)通信作者:王飞,Email:wf_king_001 163com【摘要】目的比较连续髋关节囊周围神经阻滞(PENGB)和连续髂筋膜间隙阻滞(FICB)在老年全髋关
2、节置换术患者围术期的镇痛效果。方法选择行全髋关节置换术的老年患者 50 例,男 22例,女 28 例,年龄 6585 岁,BMI 1830 kg/m2,ASA 或级。采用随机数字表法将患者分为两组:连续 PENGB 组(P 组)和连续 FICB 组(F 组),每组 25 例。P 组在全麻诱导前实施超声引导下连续PENGB,给予 0.375%罗哌卡因 20 ml。F 组在全麻诱导前实施超声引导下连续 FICB,给予 0.375%罗哌卡因 30 ml。两组患者术毕行神经阻滞自控镇痛。记录阻滞前即刻、术后 3、6、12、24 和 48 h 静息和活动(被动直腿抬高 45)时 VAS 疼痛评分,神经阻
3、滞操作时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量,术后 12、24 和48 h 下肢运动阻滞改良 Bromage 评分,术后补救镇痛情况、术前等待时间和术后住院时间,恶心呕吐、局麻药中毒、神经损伤、导管移位和脱出、血肿、穿刺部位感染等情况。结果与阻滞前即刻比较,术后 3、6、12、24 和 48 h 两组静息和活动时 VAS 疼痛评分明显降低(P0.05)。与 F 组比较,P 组术后 6 和 12 h 活动时 VAS 疼痛评分明显降低(P0.05),术后 12、24 和 48 h 下肢运动阻滞改良 Bro-mage 评分明显降低(P0.05),神经阻滞操作时间明显缩短(P0.05)。两组丙泊酚和瑞芬太尼用量、
4、术后补救镇痛情况、术前等待时间和术后住院时间差异无统计学意义。两组均未发生恶心呕吐、局麻药中毒、神经损伤、导管移位或脱出、血肿、穿刺部位感染等情况。结论连续 PENGB 和 FICB均可持续减轻老年全髋关节置换术患者围术期疼痛,连续 PENGB 更能够减轻患者活动时疼痛,并保留下肢肌力,有利于术后早期康复。【关键词】全髋关节置换术;连续外周神经阻滞;髋关节囊周围神经阻滞;髂筋膜间隙阻滞;镇痛Comparison of continuous pericapsular nerve group block and continuous fascia iliaca compartmentblock f
5、or perioperative analgesia in elderly patients undergoing total hip arthroplastyLI Xianpeng,ZHENG Yuli,GAO Xiaoman,XU Hujun,LIU Pengcheng,HAN Yuyu,GAO Chengjie,WANG FeiSchool of Anesthesiology,Weifang Medical University,Weifang 261053,ChinaCorresponding author:WANG Fei,Email:wf_king_001 163com【Abstr
6、act】ObjectiveTo compare the efficacy of continuous pericapsular nerve group block(PENGB)and continuous fascia iliaca compartment block(FICB)in the elderly undergoing total hip ar-throplasty MethodsFifty patients undergoing total hip arthroplasty,22 males and 28 females,aged 6585 years,BMI 1830 kg/m2
7、,ASA physical status or,were randomly divided into two groups:thecontinuous PENGB group(group P)and the continuous FICB group(group F),25 patients in each groupIn group P,ultrasound-guided continuous PENGB was performed before induction of general anesthesia,and 0.375%ropivacaine 20 ml was administe
8、red In group F,ultrasound-guided continuous FICB was per-formed before induction of general anesthesia,and 0.375%ropivacaine 30 ml was administered Postopera-tively,patients in both groups underwent patient-controlled nerve block analgesia VAS pain scores at restand movement(passive straight leg ele
9、vation for 45)were recorded immediately before the nerve block,at3,6,12,24,and 48 hours after surgery Assessment of patients with lower limb motor block at 12,24,and 48 hours was graded using the modified Bromage score The procedure time of the nerve block,the intr-aoperative consumption of propofol
10、 and remifentanil,postoperative remedial analgesia,length of stay beforethe operation,postoperative length of stay,nausea and vomiting,local anesthetic intoxication,nerve injury,452临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol,March 2023,Vol39,No3catheter displacement and prolapse,hematoma,punctur
11、e site infection,and other adverse conditions wererecorded esultsCompared with the VAS pain scores immediately before the nerve block,the VAS painscores at rest and movement 3,6,12,24,and 48 hours after surgery were significantly lower in both groups(P 0.05)In both groups,the VAS scores at movement
12、were lower in group P than those in group F 6and 12 hours after surgery(P 0.05)The lower limb motor block modified Bromage scores 12,24,and48 hours after surgery were lower in group P than those in group F(P 0.05)The onset of nerve block ofgroup P took less time than that of group F(P 0.05)There wer
13、e no statistically significant differences inthe propofol and remifentanil consumption,postoperative remedial analgesia,length of stay before the opera-tion,and postoperative length of stay between the two groups No adverse conditions such as nausea andvomiting,local anesthetic intoxication,nerve in
14、jury,catheter displacement or prolapse,hematoma,orpuncture site infection occurred in either group ConclusionBoth the continuous pericapsular nerve groupblock and the continuous fascia iliaca compartment block can consistently alleviate perioperative pain in theelderly undergoing total hip arthropla
15、sty,while the continuous pericapsular nerve group block is morecapable of reducing patientsactive pain and preserving lower limb muscle strength,which is beneficial topatientsearly postoperative recovery【Key words】Total hip arthroplasty;Continuous peripheral nerve blocks;Pericapsular nerve groupbloc
16、k;Fascia iliaca compartment block;Analgesia全髋关节置换术患者围术期疼痛剧烈,可引发强烈交感应激反应,不利于患者术后早期下床和功能锻炼1。髂筋膜间隙阻滞(fscia iliaca compartmentblock,FICB)常用于髋部镇痛,但 FICB 不能有效阻滞闭孔神经2,对髋关节内侧镇痛效果不佳。髋关节囊周围神经阻滞(pericapsular nerve group block,PENGB)是一项新型外周神经阻滞技术,通过阻滞髋关节主要的神经分支发挥镇痛作用,同时保留患者下肢肌力3。连续神经阻滞通过在神经旁或筋膜间隙内留置导管持续输注局麻药可提供
17、长时间镇痛,明显减少全身镇痛药物的用量4。因此,本研究比较连续 PENGB 和连续 FICB 在全髋关节置换术患者的镇痛效果,为优化该类患者围术期镇痛提供参考。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批准(2021 科研伦理审第 65号),在中国临床试验中心完成注册(ChiCT2100046433),患者或家属签署知情同意书。选择 2021 年 1 月至 2022 年 1 月拟行全髋关节置换术患者,性别不限,年龄 65 85 岁,BMI 1830 kg/m2,ASA 或级。排除标准:患者或家属拒绝参加研究,交流障碍,存在髋部的其他外伤,局麻药过敏,穿刺部位皮肤感染,凝血功能障碍。分组与处理采用
18、随机数字表法将患者随机分为两组:连续 PENGB 组(P 组)和连续 FICB 组(F组)。全麻诱导前行连续神经阻滞。P 组将超声低频凸阵探头(25 MHz)放置于髂前下棘,平行于耻骨支,旋转探头直到在髂耻隆起附近的耻骨支上出现髂腰肌肌腱图像(图 1),在穿刺点局麻浸润后使用 100 mm 19 G 神经阻滞穿刺针以平面内技术由外向内进针,贴着髂前下棘穿刺至髂腰肌肌腱与耻骨支之间的筋膜平面,回抽无血后试验性注入生理盐水,髂腰肌肌腱浮起后通过穿刺针在肌腱下置入导管至针头前 35 cm56,通过导管注入 0.375%罗哌卡因 20 ml,注药过程中观察药液是否在髂腰肌肌腱下前方扩散,否则调整导管位
19、置,注药后妥善固定导管。F 组在腹股沟韧带上将超声高频线阵探头一端放置在髂前上棘,一端朝脐,从外向内可观察到髂前上棘、髂肌、髂筋膜等组织(图 2),穿刺点局麻浸润后使用 100 mm 19G 神经阻滞穿刺针以平面内技术从尾侧进针,在髂筋膜间隙后注入试验性生理盐水,筋膜间隙扩开后注入 0.375%罗哌卡因 30ml,置入导管至针头前 510 cm7,妥善固定导管。麻醉方法患者术前禁食8 h、禁饮2 h,入室后吸氧,开放静脉通道,常规监测 H、BP、SpO2和ECG。全身麻醉诱导前由同一名麻醉科医师实施连续外周神经阻滞。神经阻滞操作完成 10 min 后,常规行 BIS 监测麻醉深度,行麻醉诱导:
20、静脉注射咪达唑仑 12 mg、依托咪酯 0.20.3 mg/kg、舒芬太尼0.20.3 g/kg 和顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg,肌松起效后置入喉罩行机械通气:氧流量2 L/min,VT68ml/kg,I E 1 2,12 16 次/分,PEEP 3 5cmH2O,维持 PETCO23545 mmHg。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚 23 mgkg1h1和瑞芬太尼1015gkg1h1,间断注射顺式阿曲库铵 23 mg,手术结束前 1020 min 静脉注射昂丹司琼 4 mg,同时停用所有麻醉药物,所有患者接受 0.375%罗哌卡因 10 ml 切口浸润。两组术毕行患者自控神经阻滞552临床麻醉
21、学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol,March 2023,Vol39,No3图 1P 组患者连续 PENGB 超声图图 2F 组患者连续 FICB 超声图镇痛:0.2%罗哌卡因 300 ml,背景剂量 5 ml/h,自控镇痛剂量 5 ml,锁定时间 60 min,术后 48 h 拔除导管。术毕患者进入麻醉恢复室,自主呼吸恢复后拔除喉罩,达到出恢复室标准后,送返病房。若患者VAS 疼痛评分4 分,静脉注射酮咯酸氨丁三醇 30mg 补救镇痛,必要时可重复给药,每日最多给予 4次补救镇痛。观察指标记录阻滞前即刻、术后 3、6、12、24和 48 h
22、 的静息和活动(被动直腿抬高 45)时 VAS疼痛评分(0 分,无痛;10 分,难以忍受的剧痛)。记录神经阻滞操作时间(皮肤消毒到导管固定的时间)、手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量。采用改良Bromage 评分8 评估患者术后 12、24 和 48 h 下肢运动阻滞程度(0 分,无运动阻滞;1 分,部分阻滞,不能直腿抬高,膝盖可以弯曲;2 分,几乎完全阻滞,膝盖无法弯曲,踝关节可以运动;3 分,完全阻滞,无运动)。记录术后补救镇痛情况、术前等待时间(患者入院到手术开始的时间)和术后住院时间。记录恶心呕吐、局麻药中毒、神经损伤、导管移位或脱出、血肿、穿刺部位感染等发生情况。统计分析采用 PASS
23、软件进行样本量估算,根据预试验并结合文献6,9,以不同镇痛方式处理后 VAS 疼痛评分2 分差异具有临床意义,按照检验效能=0.05,1=0.8,预计 10%脱落率,计算得出需要样本量 50 例,每组 25 例。采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数标准差(?xs)表示,组间比较采用独立样本 t 检验,组内比较采用重复测量数据方差分析;非正态分布计量资料以中位数(M)和四分位数间距(IQ)表示,组间比较采用 MannWhitney U检验。计数资料以例(%)表示,比较采用2检验。P0.05 为差异有统计学意义。结果本研究共纳入患者 50 例。两组患者性别、年龄、BM
24、I 和 ASA 分级差异无统计学意义(表 1)。表 1两组患者一般情况的比较组别例数男/女(例)年龄(岁)BMI(kg/m2)ASA/(例)P 组2512/1370.46.225.22.520/5F 组2510/1571.55.524.72.921/4与阻滞前即刻比较,术后 3、6、12、24 和 48 h 两组静息和活动时 VAS 疼痛评分明显降低(P 0.05)。与 F 组比较,术后 6 和 12 h P 组活动时VAS 疼痛评分明显降低(P0.05)。两组不同时点静息时 VAS 疼痛评分差异无统计学意义(表 2)。与 F 组比较,P 组神经阻滞操作时间明显缩短(P0.05)。两组手术时间
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