ICU患者谵妄危险因素分析及护理研究进展.pdf
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1、中文科技期刊数据库(文摘版)医药卫生 148 ICU 患者谵妄危险因素分析及护理研究进展 覃振梅 桂林市人民医院,广西 桂林 541002 摘要:摘要:谵妄属于急性脑功能障碍综合征,该疾病在 ICU 患者中发病率较高。而 ICU 患者大多病情危急,发生谵妄将对患者的健康与安全构成直接的影响,因此需要结合ICU患者的实际情况,对其发生谵妄的危险因素进行分析,在预见性评估的基础上整合有效的护理措施。本文参考前人对 ICU 患者发生谵妄及应用护理干预的研究展开分析,结合实践数据,形成综述,以供参考。关键词:关键词:ICU 患者;谵妄;危险因素;护理对策 中图分类号:中图分类号:R47 谵妄是一种脑功
2、能障碍临床综合征,患者在机体脑功能低下状态下高级神经中枢兴奋性异常增高,于是整体处于急性活动失调的状态。有研究发现1,谵妄的发病率在 3%42%之间,特别对 ICU 群体其发病率最高可达到 80%。患者发病后出现意识水平改变,认知衰弱,感觉错乱等症状,若未及时发现并进行干预,很容易造成不良结局。多年的研究实践证实,改善患者预后最重要的是强化对ICU谵妄患者的护理,提高预见性,及时识别风险因素2。1 ICU 患者谵妄危险因素分析 1.1 高龄 研究显示3,谵妄在老年患者中更为常见,其中有50%为 ICU 住院老年患者,又有 56%的患者属于安静型,发现难度较大。随着年龄的增长,高龄患者机体功能发
3、生退化,这在大脑组织中尤为明显,其乙酰胆碱等神经递质合成减少,传递功能发生障碍,于是谵妄的发生率居高不下。1.2 手术因素 手术因素包含五个影响因子:(1)全身炎症反应。患者在发生全身炎症反应的情况下发生谵妄的几率显著提升,特别是细胞因子对血脑屏障发生作用,同时慢性应激对细胞因子与皮质醇水平产生影响。报告显示4,1L-1水平的升高会导致老年患者术后谵妄发生率大幅度提升,而患者机体在手术创伤下对应的白细胞介素、1L-1等促炎因子分泌增多,其进入血脑屏障和脑部组织后往中枢神经系统聚集,进一步加重对大脑的损害。(2)大脑结构功能被破坏。若人的血脑屏障被破坏,蛋白因子出现异常改变,那么对应的生物学标志
4、物就能够检出患者的状态。研究发现5,在术后出现谵妄症状的患者中机体内神经元特异性烯醇化酶的浓度升高明显,但生理状态下的对应值较低。还有研究6证实,血清磷酸化神经丝重亚基的 p-选择素损害也和谵妄有关。(3)体温调节异常。临床证实7,为患者术中加强保温干预有助于降低其苏醒后谵妄的发生率,因为麻醉药物的代谢较慢,若人的体温降低,免疫力下降,血流变缓,血管中容易出现微血栓,于是脑血管收缩不全,大脑供血不足。(4)神经递质。主要表现为中枢胆碱能活动减少,有研究8发现降低乙酰胆碱水平会增加痛觉的敏感度,而胆碱能基因在遗传变异上又和患者术后谵妄相关。(5)疼痛。大部分患者 ICU 住院期间经历过疼痛,疼痛
5、能产生不良应激的躯体刺激因素,是危重症患者谵妄的重要因素,抑制疼痛可延缓谵妄发生发展。1.3 镇静药物 有学者在其研究9中提到三种不同镇静法应用于重型颅脑损伤患者身上进行镇痛镇静,而所有患者都出现了谵妄的不良反应,此外使用奈福泮也会导致患者发生心动过速和谵妄的并发症,而使用右美托咪定则可减少 ICU 谵妄发生。1.4 APACHE评分 APACHE评分即急性生理学及慢性健康状况评分系统,其中就对谵妄发病做了预测,结果发现评分在 15以上的发生谵妄的可能性大。1.5 ICU 环境 在ICU病房中使用的设备非常多,运作环境复杂,对 ICU 患者的休养产生影响。研究10发现,患者睡眠状态下会出现大量
6、和免疫功能相关的 T 细胞,一旦睡中文科技期刊数据库(文摘版)医药卫生 149 眠质量降低,体液免疫水平也随之降低,于是谵妄或其他并发症的发病率就会升高。1.6 机械通气时间 整合多年的机械通气重症室患者的谵妄发生情况来看11,其对应的谵妄发生率高达 70%75%,而机械通气又以胸部手术患者的应用较为多见,患者术后应急反应强烈。另外在机械通气时间延长的情况下,患者器官和组织血液灌注时间也长,容易出现呼吸衰竭或是脑细胞血供减少的问题。有不少学者就在其研究中证实了机械通气是患者发生谵妄的重要危险因素。除此以外,老年患者的慢性基础性疾病,如高血压、冠心病、糖尿病,以及患者疼痛程度、约束带的使用、存在
7、谵妄病史等,都属于谵妄发生的危险因素。2 ICU 患者谵妄护理措施 2.1 早期识别以及评估诱发因素 考虑到 ICU 患者发生谵妄不良反应后会引发更严重的后果,因此必须做好充分的预防与评估工作,其中早期观察与正确识别非常重要。医护人员要使用如RASS 评-2 分应常规进行谵妄评估、ICDSC 总分4分提示存在谵妄、CAM-ICU 等联合应用对谵妄进行评估的量表掌握患者的严重程度,对其病情进行密切监测,早期识别可能出现的谵妄问题,才能尽早积极地加以干预,提高治疗效果2。有研究13发现,针对 ICU 谵妄患者做好早期观察工作,制定全面及时的正确治疗方案,可大幅度降低患者并发症的发生机率,减少对病情
8、产生的负面影响,提高患者的生活质量。2.2 认知训练 不少 ICU 的老年患者本身存在记忆力、理解力等障碍问题,一定程度增加谵妄发生的可能。为患者提供认知干预,就是以主动的方式对其已有的认知思维模式进行干预和影响,从而影响其行为水平。研究指出14,在对 ICU 患者实施认知干预的第一天,宜进行定力训练以提高患者对周围环境的感知能力,用闹钟定时提醒来加强患者时间观念,进行视听觉刺激并指导患者读报看书等,最终患者发生谵妄的几率从 35%降低到22%。还有学者15对数百名危重症患者实施认知干预,在对比常规护理的患者中,认知干预大大降低了患者发生谵妄的几率,也改善护患之间的沟通效率,帮助患者缓解负性情
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