《伤寒杂病论》心悸证治浅析.pdf
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1、学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,S e p t.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 7 通信作者:刘萍,E-m a i l:9 0 6 1 3 1 7 1 5q q.c o m第一作者:王雅玉,E-m a i l:w a n g y a y u 0 11 6 3.c o m伤寒杂病论心悸证治浅析王雅玉,刘 萍(山东省妇幼保健院,山东 济南2 5 0 0 1 4)【摘要】张仲景在 伤寒杂病论 中论述了心悸的病机证治,提出其病机与心阳亏虚、气血不足、水饮内停、实热内扰、气机郁滞有关。治疗上根据不同证候分别采用温补心阳、温阳降饮、补益
2、气血、健脾利水、温肾利水、温中祛水、清热泻火、行气解郁、行气化饮等方法。该文以 伤寒杂病论 原文为基础,分析心悸相关病证的病因、病机、治法、方药,以期在临床治疗中抓住患者的核心病机,精准辨证,合理选方用药。【关键词】伤寒杂病论;张仲景;心悸;辨证论治中图分类号:R 2 2 2 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 7 0 4 心悸是临床常见病证,患者自觉心中跳动不适,惊慌不安,常伴胸闷气短、头晕乏力等症状,现代医学中由各种原因引起的心律失常皆可从心悸论治。早在汉代之前,医籍中便有不少有关心悸的记载,至汉代张仲
3、景 伤寒杂病论 正式提出“悸”与“惊悸”的病名。在 伤寒杂病论 中有较多论述心悸相关病证的条文,散见于书中诸篇。仲景依据不同病因及临床症状对各种类型心悸进行辨证施治,用药精准,其治疗思路对后世辨治心悸相关疾病具有重要的指导意义。本文通过梳理 伤寒杂病论 中心悸相关条文,对其证治、方药进行归纳分析,以期对仲景原文加深理解,指导临床。1 心悸的病因病机1.1 心阳亏虚 伤寒论 第6 4条:“发汗过多心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”太阳表证发汗解表当以微微出汗为佳,如果发汗太过,不但表证不除,还可致津液耗伤而出现变证。汗为心之液,发汗过多,心阳随心液外泄,心阳亏虚,中气不足,心神失于濡养,空虚无
4、主,故见心悸不宁。医宗金鉴 言:“发汗过多,外亡其液,内虚其气欲得自按,以护庇而求定也。”1因此,此种心悸并非仅为心阳亏虚所致,同时伴有气液的亏耗2。伤寒 论 第1 1 2条:“伤 寒 脉 浮,医 以 火 迫 劫之卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”伤寒表证若以火疗之法强行发汗,津液大伤,非但表邪不解,反致心阳受损。伤寒论类方 言:“以火劫其胸中之阳,起卧不安者,此汤主之,此与少阴汗出之亡阳迥别。”3起卧不安为心阳不足的特征性症状,心为阳中之阳,汗出亡阳,首亡心之阳气。心阳不足,不能下济肾水,水饮上逆,夹火热上冲于脑,则见惊狂。本证心阳亏损较甚,以致亡阳,兼火邪内迫,水饮上逆,心
5、神浮越,这是与桂枝甘草汤的区别之处。1.2 气血不足 金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治 曰:“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。”此条所述为惊悸的脉象,脉动为气乱,气乱则惊,脉弱为不足,血虚脉弱,不足以养心,心气虚则悸,故弱脉主心悸。伤寒论 第1 0 2条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”伤寒表证不会导致心悸,伤寒二三日即出现心悸且伴烦躁,悸为阳气虚,烦为阴血虚,故此证为中气亏虚、阴血不足、心失濡养所致,除见心中悸动外,还可见烦躁不安的症状。伤寒论 第4 9条:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”第2 6 4条:“少阳中风,两
6、耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”表证当发汗,少阳病当和解,吐下之法皆为误治。吐下伤气,气虚则惊;吐下伤及脾胃,脾胃虚弱,气血化源不足,血虚不足养心,故见心悸而惊。尺中脉微亦是气血不足的表现。上述3则条文皆为气血亏虚之轻证,仅见心悸、烦躁的表现,均可用小建中汤治疗。伤寒论 第1 7 7条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”心主脉,脉之跳动赖心气鼓动,气血两虚,01 中国民间疗法2 0 2 3年9月第3 1卷第1 7期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,S e p t.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1
7、7经隧不通,阴阳不交则脉结代,心气不宁则心动悸。伤寒溯源集 曰:“伤寒见结代之脉,则知真气已虚,经血枯涩矣此阴阳并虚,法当气血兼补。”4脉结代,心动悸,即为阴血枯竭、阳气衰微之表现,阴血枯竭则不能濡养心君,阳气衰微则无力推动血行,无阳以宣其气,无阴以养其心,心中悸动较甚,不能外达于脉之部位,故见脉结代。1.3 水饮内停 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治曰:“夫病人饮水多,必暴喘满水停心下。甚者心悸,微者短气。”此处患者患有伤寒,患伤寒者,常伴脾胃虚弱,如果饮水较多,失于运化,则水停胃中,见心下满,上犯于肺则喘。水饮停滞中焦,轻者短气,重者心悸。伤寒论 第3 5 6条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水必作利
8、也。”金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第3 0条:“卒呕吐膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”此两则条文所描述的病机基本一致,皆为脾失健运、水饮停滞中焦,然小半夏加茯苓汤伴有水饮上逆,故会出现呕吐的症状。脾胃之阳受损,水饮停滞中焦,阻遏阳气则四肢厥冷;水渍肠中可致下利;胃停水冲逆于膈,则见呕吐、心下痞满;心受水凌则见心悸;水饮冲逆则见眩晕。伤寒论 第3 8 5条:“霍乱热多饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之悸者,加茯苓二两。”霍乱为上吐下泻之证,为水蓄膀胱、气化不利所致。若患者不欲饮水,为中焦阳虚、寒湿内阻、清浊不分所致。“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”,寒饮上凌于心则见心悸。此
9、证与茯苓甘草汤证、小半夏汤之心悸虽均为水饮停滞中焦之证,然茯苓甘草汤及小半夏加茯苓汤证以水饮实邪为主,此证以脾胃阳虚为主,为二者之区别。伤寒论 第8 2条:“太阳病发汗心下悸,头眩,身动真武汤主之。”真武汤证的心悸亦由水饮所致,其病机为发汗损伤阳气,肾阳虚弱,水饮停滞下焦。里有停饮,发汗而不利水为误治。发汗后伤及阳气,肾阳虚弱,水气内动,为阴寒之证。水气凌心则致心悸,水犯于胃则致胃中悸动;水饮内停,上犯清窍则见头眩;水邪乘虚犯于经脉,经脉动悸,则会“身动”“振振欲擗地”。1.4 实热内扰 伤寒论2 6 5条:“伤寒,脉弦细少阳不可发汗,发汗则谵语胃不和,烦而悸。”少阳病发汗可损伤津液,致邪热传
10、里而出现阳明实热证。阳明胃经与心相通,胃肠燥热,循经上扰于心,进而出现心烦、心悸等症。经络考 云:“胃足阳明之脉闻木音则惕然而惊,心欲动。”5即述阳明胃经病变患者易出现心慌、心悸的症状。金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治曰:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”此处心气不足,意为心悸、心烦6。此证之心悸为上焦热盛所致,火热上扰心神则见心烦、心悸,火热迫血妄行则见吐血、衄血。1.5 气机郁滞 伤寒论 第3 1 8条:“少阴病,四逆四逆散主之。”本条虽言少阴病,但不见恶寒蜷卧、下利清谷、脉微细、但欲寐等全身虚寒的症状,因此应为少阳病6。少阳气机闭塞,热郁于内,上扰心神则见心悸,上犯于肺则见咳嗽
11、,下注于肠则见泄利;气机郁滞、水液代谢失常则见小便不利,血运不畅则见腹中痛。伤寒 论 第9 6条:“伤 寒 五 六 日 中 风,往 来 寒热或心下悸,小便不利小柴胡汤主之若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。”经络考云“手少阳之脉布膻中,散络心包”“胆足少阳之脉以下胸中,贯膈”,少阳经经脉循行和心悸的发病部位密切相关,心悸的发作多与少阳不和有关7。少阳主胆及三焦,胆失疏泄,可影响三焦,导致其通调水道功能失常,则可出现水饮内停,因停积部位不同,而有不同的症状,饮停中焦,上凌于心则见心下悸。四逆散及小柴胡汤之心悸虽均由少阳气机不利所致,但具体病机略有差别。四逆散病机为腠理不和,气机闭塞,阳遏于
12、内,热扰心神,无明显里虚之证8。小柴胡汤证为邪在少阳致枢机不利,邪在半表半里,故往来寒热;邪热郁于胸胁,则见胸胁苦满;邪热郁于胃肠,则见不欲饮食、心烦喜呕。外邪可内传于少阳,证明中气已虚,兼有气机不利,则易致水饮内生。故小柴胡汤病机为少阳枢机不利,中气亏虚,兼有水饮停滞。2 心悸的治法2.1 温补心阳 桂枝甘草汤 桂枝甘草汤能温补心阳,用于治疗发汗过多所致的心悸轻证,仅见汗出、心悸等症。方中桂枝温补心气,轻扬走表,甘草留恋中焦,载还阳气,一表一里,补中气而养气血,故外可止汗而内可除悸。桂枝、甘草辛甘化阳,甘草又可补益中11中国民间疗法2 0 2 3年9月第3 1卷第1 7期 学术探讨中国民间疗
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