自发性拇长伸肌腱断裂诊疗进展.pdf
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1、实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023,Vo l 3 7,No.2文章编号:16 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 55-0 5关键词:拇长伸肌腱;断裂;自发性;陈旧性doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.028拇指体积虽然仅占全手的1/5,但功能几乎占全手的一半。拇长伸肌腱(Extensor PollicisLongus,E PL)是拇指指间关节主要的伸肌,并且是掌指关节重要的伸肌,其断裂后显著影响拇指的功能和手功能 2 。而拇长伸肌腱作为自发
2、性肌腱断裂相对高发的部位,在临床工作中,特别是在基层医疗单位极易漏诊 3 。本文就自发性拇长伸肌腱断裂的病因、病理、诊断、治疗做一综述。1病因和解剖EPL断裂是腕部最常见的伸肌腱损伤之一 4。自发性EPL断裂,是指没有外力或者扭伤情况下发生的断裂,在文献中少有报道,多数发生于桡骨远端骨折后,滑膜炎、类风湿性关节炎等情况 5-7 。有文献报道,桡骨远端骨折后EPL断裂发生率为0.3%8 。EPL起源于尺骨远端1/3 背侧和骨间膜,止于拇指远节指骨背侧 9。EPL肌腹血供来源于骨间后动脉,在掌骨和指骨的部分来源于桡动脉的掌背支 10 。肌腱在第3 间室在Lister结节的部分血供较差或者无血供 5
3、,1,这是大多数EPL断裂发生于Lister结节附近的原因。EPL由骨间后神经支配,是桡神经深支的延续(C7,C8)12 。拇长伸肌也存在一些变异情况,如拇长伸肌起点异常、腱膜缺如变异 13 ;EPL存在两束变异的情况,有时重复的副腱束未走行于第3伸肌间室内,而是位于独立一个纤维鞘管 14。EPL有三个功能:(1)伸拇指的指间关节和掌指关节;(2)抬高拇指;(3)内收第一序列 10 1。其中,伸拇指末节只是其功能的一部分,不十分重要,其主要功能是整个拇指的背伸和抬高,其断裂后即便拇短伸肌和拇长展肌联合也不能代偿其功能 15。因此,EPL损伤会导致拇指明显活动受限及功能障碍 16 。EPL损伤后
4、,由于伸指间关节手内在肌的存在,指间关节仍可能会背伸,但是抗阻背伸和拇指的后撤不能实现 10 。魏晨为本文通讯作者收稿日期:2 0 2 2-0 2-2 8作者简介:高正玉(197 9-),男,副主任医师。255:文献综述自发性拇长伸肌腱断裂诊疗进展高正玉1,马鹏1,陈玮1,赵蕾,宁春平3,魏晨4(1.青岛大学附属医院康复医学科,山东青岛2 6 6 0 0 0;2.手术室;3.超声医学科;4.中国人民解放军联勤保障部队第9 7 0 医院烟台院区创伤显微外科,山东烟台2 6 40 0 2)2 病理机制自发性EPL断裂的病理有两种理论:机械理论和血管理论。机械理论:EPL的解剖学走行使其易受摩擦力影
5、响而断裂;血管理论:在Lister结节处的腱鞘内压力的增高和血供差,导致EPL缺血和断裂17。Engkvist等 5 认为,由于创伤或者炎症,腱鞘内部血肿的形成,引起无弹性的筋膜间室内的压力增高,血供的改变,导致肌腱的坏死或者断裂。自发性EPL断裂最常发生在Lister结节的转角处 18 ,此处摩擦力最大,并且血供较差 19,往往是两种机制同时存在。其他危险因素包括拇短伸肌力弱或者缺如,会导致EPL承受较大的应力 2 0 ;Lister结节的变异,第3 伸肌间室骨性结构的异常,如过深、不规则也是EPL断裂的危险因素 2 1。3临床表现和诊断自发性EPL断裂常表现为拇指伸展活动受限,无明显疼痛。
6、查体:静息状态下,拇指指间关节屈曲,掌指关节屈曲,整个拇指下垂,第1掌骨处于轻度外展位。患者指间关节和掌指关节被动屈伸正常,可与拇长屈肌狭窄性腱鞘炎鉴别。患者主动屈曲拇指指间关节、掌指关节正常,但是主动伸直指间关节不能或者无力,掌指关节伸展范围小于健侧,拇指上抬受限,不能抬离其余掌骨平面,拇指与示指的夹捏力弱。应注意如患者存在拇指指间关节伸直,对于判断EPL功能是不准确的,因为拇短伸肌有时部分腱束止于末节指骨,同时拇指内在肌止于伸肌腱帽,都有助于拇指末节的伸直。EPL断裂对患者日常生活的影响,主要是拇指不能抬离手掌平面、扭开较大的瓶盖、应用键盘困难,特别是敲击空格键 2 。EPL断裂的诊断主要
7、依据患者主诉和临床查体。超声和MRI有助于明确诊断 9。EPL损伤后,由于存在伸指间关节的内在肌,指间关节仍可能会背伸,但是抗阻背伸和拇指的后撤不能实现 10 ,尤其是拇指后撤不能,对诊断EPL断裂具有特异性。超声的优点是可以动态观察EPL的滑动,并且有助于断端的定位,及手术切口的设计。缺点是对操作者技术要求诊断不明确或者需要排除其他继发实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023,Vo l 3 7,No.2256较高,不能识别肌腱内部病理变化。MRI可以识别肌腱内部的病理变化,对明确诊断帮助更大 2 1。4
8、 治疗EPL肌腱断裂的治疗方案分为三类,直接缝合修复、肌腱转移、肌腱移植。直接缝合修复的可能性较小,因为肌腱和肌肉的短缩 2 3 。具体治疗方案的制定主要取决于损伤原因、就诊或正确诊断的时间 9。直接缝合修复适用于急性损伤、近端肌肉无病变、断端肌腱缺损较少的情况,这在临床工作中较少见。4.1肌腱移植肌腱移植适用于EPL肌肉无病变、断裂时间短、存在不同程度肌腱缺损的情况,并且局部无器质性病变,如桡骨远端骨折,或结构性改变可以矫正的情况。Kamoi等 2 4 认为肌腱移植适用于EPL断裂3 个月内、EPL近断端无病变、近端肌肉滑动距离大于1.0cm的患者,尤其是示指固有伸肌腱缺如和力量不足的情况。
9、对于EPL断裂后,肌肉变性的时间节点,Magnel1等 2 5 认为EPL断裂后2 1周,其肌肉的挛缩和滑动可以恢复。可供移植的肌腱包括掌长肌、跖肌腱 2 6 、一半桡侧腕短伸肌腱 2 7 。肌腱移植的优点是避免了肌腱转移导致的相应的功能障碍,如示指固有伸肌腱转移,其缺点是可以产生示指的伸直滞缺 2 8 。肌腱移植的缺点是需要较长的手术制备时间,肌腱有两个缝合口,肌腱粘连的发生率较高,增加拇指僵硬的发生率,并且有肌腱缺血坏死的风险 9.2 9。肌腱移植另外需要考虑的情况是,供区肌腱缺如,如文献报道掌长肌的缺失率为2 0%,与同侧跖肌腱的缺失之间无相关性,如果这两个肌腱之间的一个一侧缺如,6 7
10、%的患者对侧也会缺如 3 0 。4.2肌腱转移肌腱转移是陈旧性EPL断裂修复的最常用的方法。可以转移的肌腱包括桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、拇长展肌腱、示指和小指固有伸肌腱、第2 指的指总伸肌腱 4。示指固有伸肌腱是由于其滑动距离为5.0 cm,肌纤维的长度、横截面积、肌肉力量接近于EPL10,因此被认为是重建EPL最好选择 3 1,是延迟修复EPL断裂的“金标准 3 2-3 。示指固有伸肌腱转移的优点是手术时间短、技术简单,术后缺血坏死和肌腱粘连的发生率较低 3 4;缺点是可以产生示指的伸直滞缺 2 8 。但有研究结果认为,示指固有伸肌腱转移后,没有患者出现示指伸直阻滞或缺如 17 。而M
11、oore等 3 5 认为示指固有伸肌腱转移后伸指的滞缺并不是由于伸指力量的移除,而是由于正常伸肌腱腱帽结构的破坏,或者肌腱粘连影响肌腱的正常滑动,任何技术导致腱帽紧张或者卡顿,都会限制示指伸指。不适合EIP转移的情况包括,对示指的独立活动有较高需求,如音乐家或者类风湿患者,这部分患者会继发多个肌腱的病变或者断裂 3 6 。副拇长展肌腱是独立肌肉 3 6 ,其存在的概率为90%37。Bu 11o n 等 3 6 推荐用副拇长展肌腱修复EPL,拇长展肌腱也可以用来修复EPL,可以恢复拇指良好的外展、伸直、桡偏,拇指的对掌也可以由掌指关节和指间关节的屈曲实现 3 8 。拇长展肌腱移植的缺陷是其滑动距
12、离有限,切取后对拇指的外展功能有影响,但其较少被类风湿关节炎累及,可以作为转移的肌腱选择 10 。桡侧腕长伸肌腱重建EPL的优点是不影响腕关节背伸功能 2 9,其缺陷为拇指背伸范围受限,原因是桡侧腕长伸肌腱的滑动距离只有3.0 cm,而EPL的滑动距离是5.0 cm,桡侧腕长伸肌腱的优点是滑动的方向类似于EPL,并且力量足够 10 。肱桡肌转移是其他肌肉、肌腱缺如情况下的最后选择,其转移后并不会对腕关节功能产生重大影响。肌腱转移建议选择的顺序是示指固有伸肌腱一桡侧腕长伸肌腱-桡侧腕短伸肌腱掌长肌腱 3 9。由于肱桡肌在止点附近同周围组织有较多的连接,滑动距离只有3.0 cm,通过松解其在前臂2
13、/3 的范围,可以增加其滑动距离 10 ,EPL断裂处理流程见图1。怀疑EPL断裂查体:(1)静息位:指间、掌指关节屈曲,拇指下垂,第1掌骨轻度外展位;(2)被动活动:指间、掌指关节活动正常;(3)主动活动:主动屈曲指间、掌指关节正常,主动伸直指间关节不能或者无力,拇指上抬受限,不能抬离其余掌骨平面。明确EPL诊断及机制根据具体情况,制定治疗方案直接缝合修复;肌腱移植:断裂肌腱转移:EPL断裂时间短,时间3 个月,EPL有缺损,无肌腱缺损、肌肉无病变,病变和肌肉病变变,首选示指固近端滑动距离有伸肌腱;类风1.0cm,可选择湿关节炎患者选掌长肌腱、跖肌择拇长展肌腱或腱、一半桡侧腕副拇长展肌腱短伸
14、肌腱图1EPL断裂治疗流程示意图病变,完善X线片、超声、MRI检查断裂时间 3 个月,近端肌肉病实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023,Vo l 3 7,No.2Smith15强调EPL的斜形牵拉对拇指的功能至关重要,他注意到EPL断裂产生的功能障碍为不能够向背侧抬高拇指至其他掌骨的水平,整个拇指下垂,其主张任何手术设计恢复整个拇指的功能,必须首先恢复EPL的斜形牵拉方向。并且,如果任何手术实现不了此设计,即便有效恢复了拇指指间关节的伸直,也会导致患者的很多活动受限。完整的EPL在腕掌关节处的力臂使其能
15、够使拇指内收,改变内收力臂对拇指的内收和手功能有不利的影响,示指固有伸肌腱皮下转移,会使其内收力臂减少42%,平均减少4.8 mm,示指固有伸肌通过第4个伸肌支持带间室至EPL可以获得更好的拇指功能 40 。因此行肌腱转移重建EPL时,要考虑到转移的路径问题,恢复EPL正常的牵拉方向。4.3肌腱张力调整合理的张力是肌腱重建手术后获得良好功能的重要因素。示指固有伸肌腱转移修复EPL时,为获得最佳的拇指屈伸活动范围,有两个相关的重要因素,即肌腱施加的张力和此时腕关节和拇指的位置。因为肌腱跨越几个关节,包括指间关节、掌指关节、腕掌关节、腕关节,张力的调整较为复杂 3 。Ridde1141认为,张力应
16、该足够紧,使整个拇指伸直,并且术后拇指制动在伸直位可以获得最好的效果,高张力优于低张力。调整腕关节和拇指位置优于调整肌腱张力的尝试,因为关节位置相对易于调整。有多种调整关节位置的方法,包括拇指的指间关节在10 屈曲位,掌指关节在完全伸直位,腕关节在中立位 3 6.2 ,腕关节在3 0 50 伸直位,拇指在完全伸直位 43 。此种方法的一个问题是转移肌腱的过紧导致拇指屈曲受限。文献报道在腕关节中立位和拇指完全伸直位时的张力调整方法,患侧拇指与健侧比较在手功能方面无差异,此位置的张力调整方法可能是更好的选择 2 9,3 。Kamoi 等 2 1 推荐的更为具体的张力调整方法为助手将患者的手平放在手
17、术台上,前臂旋前,腕关节中立位,调整EPL的张力,拇指指甲的中点距离手术台2.0 cm,缝合肌腱。Lee等 44 介绍了一种结合关节位置和示指固有伸肌腱拉伸的张力调整方法。腕关节中立位,拇指的掌指关节和指间关节中立位时,此时示指固有伸肌腱较切取前拉伸0.2 cm,如拇指的指间关节在完全伸直位,此时示指固有伸肌腱拉伸0.7 cm,随访13.5个月,两种不同的方法相比,后者拇指的指间关节同健侧活动无差别,而前者有-5.2 伸直滞缺。推荐示指固有伸肌腱拉伸0.7cm的张力调整方法,可以获得更好的拇指指间257关节伸直功能。此方法,可以减少术中临时固定肌调整张力的操作,减少手术时间。另外一种情况是,如
18、果EPL断裂和肌腱移植修复时间间隔较长,张力调整时,拇指应固定于过伸位,目的是避免EPL肌肉短缩矫正后,移植肌腱变的松弛,从而降低移植肌腱的张力 2 5。4.4麻醉方法EPL重建的麻醉方法包括全身麻醉、臂丛神经阻滞麻醉、完全清醒麻醉(Wide-awake Technique)。完全清醒麻醉(Wide-awake Technique)是手术区域达到麻醉和止血效果后进行的手术,无需镇静药物和止血带,患者处于清醒状态,可以自主活动手部关节,术者可在术中实时动态评估手术效果并进行必要的调整。Wide-awake技术优于全麻,恢复快,便于张力调整,术中主被动活动,有利于术后功能早期恢复 45。其缺点是W
19、ide-awake技术局部麻药注射后,需要等待2 0 3 0 min,待肾上腺素发挥作用 46 。同时,对于臂丛神经阻滞或全麻的患者,腱固定效应也是确定重建肌腱张力的方法。具体方法为术后将转移或者移植的肌腱临时缝合固定,被动背伸腕关节,拇指指腹可以触及示指侧,屈曲腕关节,拇指可以被动伸直。4.5术后处理术后拇指用人字形夹板固定3 4周,术后3 周允许拇指主动伸直,然后拇指在伸直位用静态夹板固定至6 周,手无限制的应用在12 周之后 3 2 。具体功能训练的方法包括关节活动度的被动训练、主动屈曲训练、被动伸直拇指训练,后期可以行拇指的力量训练,锻炼拇指行各种作业训练。综上所述,EPL断裂严重影响
20、拇指和手功能,准确诊断是有效治疗的前提,临床查体尤其是拇指后撤或者抬离至其他掌骨背侧水平是其具有的特异性体征。EPL断裂的机制包括机械机制和血运机制,两种机制可以同时存在。依据EPL断裂的时间和病因,其治疗包括一期修复、肌腱移植和肌腱转移,根据患者不同的情况选择合理的治疗方案。肌腱转移或者移植修复EPL需要考虑到张力和转移的路径。完全清醒麻醉是理想的麻醉方法,有利于术中张力的调整和后期功能的恢复。参考文献:1王维,尹东,王成龙.肌腱转移术在拇长伸肌腱功能重建中的应用 J.实用手外科杂志,2 0 19,3 3(1):7 8-8 3.2 Schneider LH,Rosenstein RG.Res
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