外周血管栓塞术治疗大咯血患者的疗效.pdf
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1、外周血管栓塞术治疗大咯血患者的疗效邓志锋,林堆贤,梅宝富,郗奉菊摇(深圳市宝安区人民医院介入科,广东摇 深圳摇 518101)摘摇 要摇 目的:探讨咯血的外周血管介入栓塞术和内科保守治疗的临床疗效及安全性。方法:选取深圳市宝安区人民医院 2015 年 2 月 2021 年 2 月因咯血而入院的患者 153 例,根据治疗方法的不同分为 50 例对照组和 103 例介入组,对照组接受内科保守治疗,介入组实施外周动脉栓塞术,记录外周动脉栓塞术的成功率,比较两种不同疗法的效果、术后并发症及复发情况。结果:外周动脉栓塞术的手术成功率为 99郾 00%。在治疗总有效率上,介入组高于对照组;在治疗中不良反应
2、发生率上,介入组低于对照组;在近期及中远期复发率上,介入组术后低于对照组,差异均有统计学意义(P0郾 05)。102 例成功实施外周动脉栓塞术的咯血患者中,93 例临床效果显著,术后即刻止血,5 例咯血好转有效,4 例无效。介入组 总 有 效 率 为 96郾 08%(98/102),无 效 率 为3郾 92%。对照组的总有效率为 78郾 00%(39/50),低于介入组的总有效率(P0郾 01)。手术中或术后不良反应共 14 例,占 13郾 73%,其中 8 例出现胸痛、2例咽部不适、1 例介入手术中出现血压下降、1 例动脉内膜损伤、1 例术后腹股沟穿刺点周围出现皮下淤青,经过相应的治疗后好转
3、。对照组内科保守治疗的过程中出现体温升高、胸部不适、心悸气短、腹痛等不良反应共 14 例,占 28郾 00%,差异有统计学意义(P=0郾 03)。2郾 3摇 复发情况:术后 3 个月之内有 7 例患者再次咯血,近期复发率为 6郾 86%(7/102)。其中 1 例患者进行左右支气管动脉加肋间动脉栓塞术,术后两天复发,再次介入手术,发现左侧乳内动脉及左胸廓外动脉参与供血并栓塞(见图 1),术后随访 3 年未复发。6 个月后有 6 例再次少量咯血,中远期复发率为 5郾 88%,其中 1 例患者手术后半年复发,2 例患者手术后 1 年复发,3 例患者手术后 2 年复发。对照组中治疗后 3 个月内复发
4、率为 20郾 00%(10/50),中远期复发率为 24郾 00%(12/50),高于介入组的复发率,差异有统计学意义(P0郾 05)。3摇 讨论咯血是内科呼吸系统较为常见的危急重症,咯血量大时会使患者出现休克、窒息等严重不良事件,危及患者生命安全。内科常规治疗对小量咯血者有一定疗效,但对于中大量咯血者起效较慢,有效率不高,并发症高。外周血管栓塞术是近年发展并应用于临床的介入手术,具有创伤小、安全性高、起效快、疗效显著等优点3鄄4,被认为是治疗咯血尤其是大咯血的首先治疗方案5鄄6。外周血管栓塞术是指栓塞导致咯血的责任血管,主要指占比为 90%的支气管动脉、5%的非支气管性体动脉和 5%肺动脉。
5、本研究分析外周动脉栓塞术技术成功的原因在于:淤超选择性微导管的应用:使用微导管超选择动脉可以绕过脊髓前动脉和较小、更远、更扭曲的责任动脉,从而提供更好的咯血控制和较低的并发症风险。于栓塞剂的合理选择及使用:本研究使用的栓塞剂主要是 500 滋m 聚乙烯醇颗粒(PVA 颗粒)及不同型号的栓塞微弹簧圈,两者联合或单独使用。如导管超选择插入深度不够,无足够安全继续释放弹簧圈,则仅用 PVA 颗粒栓塞至血流减慢,并密切透视观察有无反流。聚乙烯醇颗粒是不可吸收的永久栓塞剂,术后再通和侧支血管形成概率小7。弹簧圈提供了更多的近端闭塞,减慢血流对 PVA 颗粒的冲刷作用,主要用于责任血管主干的栓塞,同时可用
6、于栓塞假性动脉瘤、动静脉畸形或动静脉瘘口。在实施栓塞操作过程中速度要慢,避免栓塞剂回流,可间隔缓慢注入。外周动脉栓塞术失败的原因主要在于责任动脉走行异常弯曲,开口狭窄、血管痉挛或分支较多。因此,结合患者胸部 CT 及病灶情况,术中常规进行锁骨下动脉、肋间动脉、乳内动脉、膈下动脉等常见的非支气管性体动脉造影,寻找潜在的责任血管。治疗咯血成功的关键在于栓塞所有责任血管,同时对原发病需积极治疗8。外周动脉介入栓塞术后最常见并发症为短暂性胸背痛和咽部不适感,本研究中 8 例出现胸背痛,2例出现咽部不适感。另外一个常见的并发症为栓塞后综合征,包括术后发热、白细胞比例上升和疼痛,研究报道占 1郾 7%31
7、%9,该不良反应为自限性,一般不需特殊处理。术后给予相应的止痛等对症治疗,不适症状均得以改善。术后血管损伤也常发生,常见的有穿刺部位动脉血肿或假性动脉瘤,发生率为 0郾 3%13%9,通过血肿的自我吸收及假性动脉瘤瘤颈部位的充分加压包扎得以控制。部分学者报道10术中发现极少部分患者脊髓动脉与支气管动脉共干,意外误栓脊髓动脉将产生相应的神经并发症。日本一项使用全国代表性实际住院患者数据库研究发现,咯血患者外周血管介入术后出现脊髓梗死的概率为 0郾 19%11。但随着微导管技术的不断提高,超选择性插管可以使栓塞术更加安全,本研究中无一例出现脊髓动脉意外栓塞。本研究与部分学者研究12结果相似,但前期
8、也有部分学者研究复发率 10%57%10,13鄄14。分析其术后复发原因主要有:淤病灶所有异常责任动脉栓塞不全,尤其是在非支气管性体动脉参与供血时,非支气管性体动脉参与越多,越不容易达到完全栓塞,术后复发率就越高15;于先前栓塞责任动脉再通;盂潜在疾病的进展而产生新的咯血。同时较高6412吉林医学 2023 年 8 月第 44 卷第 8 期的复发率还与非支气管体动脉侧支循环的存在,支气管肺动静脉瘘,结核病的多重耐药性及再活化有关。减少术后复发的措施在于:淤术前 CTA 的应用。文献报道术前 CTA 对咯血患者责任动脉的检出率为 87郾 0%95郾 4%16鄄17。患者自身条件允许情况下,术前可
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