桡骨远端骨折的诊疗.pdf
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1、新疆中医药130Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3桡骨远端骨折的诊疗徐武,李陶,苗德胜,吕刚2*(1新疆医科大学第四临床医学院,新疆新疆乌鲁木齐8 30 0 0 0)摘要:桡骨远端骨折是指在桡骨远端关节面3cm以内的骨折,大约占总身体骨折的1/6,同时也是人体上肢最为常见的骨折类型。6 0 岁以上人群较为普遍,女子发病率明显多于男子。6 0 岁以前,骨远端骨折男女发病比例约为1:2;6 0 岁后,随着年龄的增长,女性患者比例也逐步上升,主要与女性更年期以后机体内雌激素水平降低,骨
2、量流失比例增加,骨质疏松程度也比一般男性更为严重有关。桡骨远端骨折属于低能量损伤,由于不同的损伤机制造成的骨折方向及移位有所不同,尚没有一个方案可以做到同时处理任何种类的骨折,因此有时对于一个类别的骨折需要联合多种方案来共同完成。对于桡骨远端骨折目前的治疗及方法的进展,本文进行归纳综述。关键词:桡骨远端骨折;桡骨骨折的诊疗1骨远端骨折分类1.1以人名或受伤方式分类“Colles骨折 2,侧面观形似“餐叉”样,正面观呈“枪刺样”畸形。“Smith骨折”,与Colles骨折恰相反的一种类型,故又被称为“反Colles骨折”。Barton骨折,该类骨折定义为:桡骨远端关节面纵斜型骨折,伴有腕关节脱位
3、。“Chauffeurs骨折”,用来指伸展到腕关节的桡骨茎突斜形骨折。该型骨折也称之为“回火”型骨折3。Rutherford骨折或Cotton骨折,该类型骨折多指桡骨远端中央滑膜关节表面的骨折和凹陷性移位。1.2AO组织(国际内固定研究协会)对骨折的分类 4因人名或受伤方式命名并不能包含所有骨折类型,故现今多使用此种分类方法。具体为A、B、C 三大类别,其中每个主要类型又包括三种小型,共有2 7 种类型。A类:单纯关节外骨折,包括A1型:单一的尺骨远端骨折;A2型:桡骨远端骨折,无粉碎、嵌插;A3型:桡骨远端骨折,粉碎、嵌插。B类:单纯关节内骨折,包括B1型:桡骨远端矢状面骨折;B2型:桡骨远
4、端背侧缘骨折;B3型:桡骨远端手掌侧缘骨折。C类:复杂关节内骨折,其中C1型:关节内简单骨折(2块),无干端粉碎;C2型:关节内简单骨折(2 块),合并干端粉碎;C3型:粉碎的关节内骨折。2桡骨远端骨折的治疗2.1保守治疗保守治疗分为三种方法,先行手法作者简介:徐武(1996 一),男,在读硕士生,从事骨伤科病症的诊治。Tel:18040027578,E-mail:*通讯作者:吕刚(197 6),男,主任医师,副教授,博士生导师,从事骨伤科病症的诊治。Tel:1599917 0 48 2,E-ma i l:l v g a n g x j 16 3.c o m乌鲁木齐下8 30 0 0 0;2
5、新疆维吾尔自治区中医医院,复位,后行小夹板固定或石膏的外固定,或行序贯疗法(手法与石膏结合)。2.1.1闭合手法复位在保守治疗模式中,闭合手法复位是最重要的环节,目的是对移位、嵌插的骨折部位尽可能地恢复到正常解剖位置,并且手法复位的时机的选择是越早越有利。现今对于手法复位分为:手动牵引和指夹牵引机械复位。手动牵引复位的具体方式是:先在患者血肿处局部注射利多卡因以缓解患者剧痛,将患者肩臂向外伸展,肘关节屈曲约90,握住患者前臂的肘关节位置,手术者两手心紧握患者大小鱼际的部位,双手拇指按压于桡骨远端骨折处,用力沿前臂长轴方向持续对抗牵拉约5min,目的是解除嵌插移位,然后整复侧方及旋转移位,使用双
6、手拇指按压桡骨远端背侧,用力挤压骨折处使分离骨块挤紧,用双手十指折顶使腕关节掌屈,以恢复腕关节平整。另一种方法是指套牵引机械复位,robbins JV、H o l k e n b o r g J、K o n g s h o l m J等几位研究者推荐这种方法是一种更温和的复位方法 5-7 。于2 0 0 7 年更新的Cochrane Review发现,没有足够的证据推荐一种复位方式优于另一种复位方式8。无论使用哪种闭合复位方法,其最终的目的只有一个,那就是尽可能恢复患者的骨长度、掌倾角度和尺偏角度,使患者达到满意的功能复位。2.1.2夹板固定在手法复位较满意后,使用中医2023年第41卷第3
7、期2023Vol.41No.3小夹板治疗桡骨远端骨折是一个很重要的治疗方式。肘后备急方描述为:“水至捣生地黄熬之。以裹折伤处,以竹片夹裹之。令遍病上,急缚勿令转动。”这种固定方式相对于手术更容易方便操作。固定牢靠可以使患者痛苦较小、安全性好,而且成本也较低,同时避免了手术对肌肉和骨膜的损伤以及对骨折处血运的破坏,更有利于骨折愈合,尤其适合部分身体状况不佳的老年患者。2.1.3石膏外固定石膏外固定与夹板固定前的处理几乎完全一样,在确认手法复位效果满意后,将8 10 层石膏绷带制作为石膏条,将石膏条塑型为“U型”或“管型”并将腕关节固定。石膏固定后留有手指末端,并要注意检查患肢末端的血运及感觉。2
8、.1.4?序贯疗法在行手法复位后予以小夹板强力固定,避免出现位移。一周后可改换为石膏进行制动,并定期复诊。2.2手术治疗2.2.1切开复位内固定大部分的桡骨远端骨折可以采取保守疗法,但骨折累及滑膜关节面的或不稳定型骨折(背侧/掌侧粉碎率 50%;背侧/掌侧角度 2 0;桡骨短缩 5 10 mm;关节台阶 1 mm;合并尺骨骨折 9-10 1)等,还需切开复位固定。使用锁定钢板治疗是目前公认的治疗桡骨远端骨折的最好办法。切开复位内固定的手术入路包括掌侧入路、背侧入路及桡骨茎突入路。(1)掌侧切口:对于不是很复杂的骨折,可通过桡侧腕屈肌腱鞘进入,将桡侧腕屈肌肌腱拉至尺侧,暴露出旋前肌下段,旋前肌肌
9、腱则从桡侧剥离后拉至尺侧,显露出骨折及部分尺桡下关节;如果骨折情况复杂,可在尺神经血管束与手指深屈肌腱中间处切开。当钢板通过背侧人路固定时,很容易发生肌腱刺激,甚至严重的并发症,包括肌腱断裂。掌侧联合背侧人路的复位和功能恢复效果较好,但会造成严重的手术创伤。外固定支架不能正确矫正和固定移位的背部骨折碎片。ZhaofengJia等 叫医师创新性地采用掌侧人路分离桡骨远端并将其转向掌侧。之后,直接可以观察到背侧移位的骨折。使用克氏针暂时固定骨折块,然后通过桡骨远端掌侧钢板进一步稳定和固定。通过上述手术,能够成功地利用背侧移位的骨折块修补桡骨远端骨折。(2)背侧切口:为避开桡神经的浅支新疆中医药Xi
10、njiang Journal of Traditional Chinese Medicine和骨间后神经,在桡侧腕长、短伸肌腱和拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带,将桡侧腕长、短伸肌腱向桡侧牵拉,拇长伸肌腱向尺侧牵拉,以完全暴露桡骨背侧关节面和骨折断端,并且此人路可以充分探查掌侧的碎骨块。(3)桡骨茎突入路:切口从桡骨茎突尖端开始,持续约12 cm,将切口向远端延伸至茎突外,然后进行钝性解剖,否则会使桡动脉有受伤的危险。找到皮下组织中的桡神经浅支,露出拇长展肌和拇短伸肌腱,把这些肌腱从其筋膜间松开,显露出肱骨的末端插人。在这个水平,肱桡肌肌腱末端3 4cm的条带可以被切除或从桡骨分离,然后在闭合之前
11、重新连接。通过移除该肌腱的末端条带,可以更好地暴露骨折,并使植入物在解剖学上与骨相对而坐。此入路由于其对桡神经浅支的风险,历来被避免。通过精湛的技术,则有可能避免对于桡神经浅支的损害,从而将与其他入路相关的软组织损伤降至最低。此人路易于手术解剖,桡骨远端3侧可视化良好,但要注意在手术中避免与手指深、浅屈肌腱直接接触 2。在遇骨折复杂且手法复位难以满意的情况下,锁定钢板内固定不失为一种较好的选择。2.2.2经皮穿针术对于关节外不稳定型的骨折,尤其为AO分型中的C型,此类型骨折后分散为多块骨折。经皮穿针术是治疗这类骨折的一种创伤相对较小、成本较低的方法,在某些情况下是一种不错的选择 13-14针对
12、各种种类的骨折有不同的穿针技术。(1)桡骨茎突处穿针技术:如:Lambotte穿针技术15(1908年),Stein穿针技术 10(197 5年),Uhl穿针技术(197 6 年),Willeneggers穿针技术7(1959年);由LeslieRush穿针技术(1949)发展而来的Pys穿针技术(196 9年)。(2)尺骨茎突下进针通过尺桡骨:如Rayheak穿针技术(198 9年),Dcpalma穿针技术(1952 年);经过下尺桡骨关节穿针,如Uhl和Rayheak技术;经过骨折间隙进针,如Kapandji穿针技术18-19(197 6 年)等等。目前单纯的经皮穿针术因无法保证腕关节不会
13、过度活动而使骨折部位再次发生位移,常多与外固定架结及石膏合用。2.2.3外固定架技术外固定式支架种类繁多,目前主要的分类为Hoffmzn、A 0 外固定架等。19 54年Bohler首次将外固定支架用于处理桡骨远端骨折。131新疆中医药132Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine当桡骨远端骨折并伴有短缩致畸时,此技术便能有效矫治因桡骨远端骨折所致的桡骨短缩畸形 2 0 。当骨折累及关节时,使用外固定架技术配合经皮穿针术,可更加稳定地固定骨折块,避免移位,且该技术相较于切开使用锁定钢板固定技术,具有出血少、创伤轻、伤口愈合时间短的优势 2
14、 1。目前常使用支架分为桥式外固定器和非桥式外固定器和增强型外固定支架。(1)桥式外固定支架,近端螺钉位于桡骨干裸露部位,与桡骨茎突相距一掌的宽度,对于近端两个针孔,应切开大约3 4cm的切口,注意此切口附近的肌腱与桡神经浅支。远端钉放置于第二掌骨近端的干端和骨干,这两根钉子应选用带有更小的螺纹直径,以避免掌骨骨折。不可将钉子刺穿第三掌骨,以免损伤第二骨间肌肉及尺神经运动支,两组销钉应为皮质钉,并且与桡侧背平面成45,这样可使拇指完全后缩,并且在行DR检查时对于侧位片无遮挡。(2)非桥式外固定支架,是用于治疗桡骨远端不稳定骨折的一项技术,这种方法允许更直接、更稳固地控制骨折碎片,并且可以更早地
15、改善腕关节的复位情况 2 。远端使用两个带螺纹的销钉放置于第一、第二间隔室之间,及拇长伸肌回缩后的第三间隔室。该技术关键因素为是否稳稳固定掌侧皮质骨部分,只有固定掌侧皮质骨,销钉才能获得足够的力矩臂,以减少碎骨片。近端的销钉放置于桥式外固定支架相似,但可以稍向后放置以用来连接支架,最后使用三角配置连接框架。(3)增强型外固定支架,当外固定器被放置后,如果不能通过韧带的旋转复位骨折,或者复位时需要腕关节过度非生理性屈曲,常常需要额外的方法,一般使用克氏针增加固定效果和强度 2 3。当放置了外固定器后,透视下如有关节碎片或对线不够整齐时,克氏针可当作复位操纵杆,操纵克氏针将关节碎片撬拨移动到解剖位
16、置,此技术可改善粉碎性骨折中关节碎片的排列。2.2.4关节镜技术腕关节镜的适应症有:伴有粉碎的关节内多重碎片骨折,腕骨骨折或伴有明显的内在韧带损伤,下尺桡关节明显增宽,因舟月韧带及桡尺掌、背侧韧带损伤而至桡骨茎突骨折。行关节镜检查的一个重要指征为:闭合复位后在关节内有1 2 mm的台阶或间隙这也是导致腕关节出现创2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3伤性关节炎的预后不良因素 2 4。此技术的禁忌症为2:低活动度患者,老年人关节外骨折,开放性骨折及其他多发骨折相关的桡骨远端关节内骨折。一项研究结果表明 2 ,桡骨远端骨折导致关节不协调的临界值只有1mm,而关节镜就可以实现可视化直
17、接显示关节内的任何间隙、台阶及骨折的复位。但目前腕关节镜还单纯只是手术治疗的一种辅助手段,但对于桡骨远端骨折的诊断和探查方面都具有相当实用的价值。2.2.5人工腕关节置换德国医生Gluck用象牙制成了第一代的人工腕关节假体,并用来治疗结核患者 2 7。相较于传统腕关节融合术、腕骨部分切除术,腕关节置换能够在减轻病人痛苦的同时,最大限度保持腕关节活动程度。由于腕关节运动的生物力学特殊性及复杂性,腕关节的置换仍不如髋关节、肩关节、膝关节置换应用广泛。目前使用的第四代假体为Maestro假体,其腕骨柄部分由钛合金做成,关节的主体部分为钻铬合金制作,关节球由超高分子聚乙烯材料组成,远端和近端的柄体均由
18、骨水泥固定于掌骨与桡骨髓腔中,充分发挥了不同材质的不同优势 2 8 。2.2.6骨或骨替代物移植骨折时往往伴有干端骨缺损,而骨缺损又是该类型骨折存在的最大挑战,此类型骨折常需骨骼或骨替代物移植。植骨的主要目的是为关节内骨折的骨折块提供力学上的支撑、引导骨骼生长发育、促使骨愈合、缩短外固定时间,这样就可尽早进行功能训练,为降低并发症创造了条件。不过,对于压缩性骨折复位后,关节面未能恢复平整的患者,一般会在骨折部位填充移植骨或其他骨替代物,使关节面尽可能恢复平整。目前,自体松质骨被认为是最好的骨移植物,尽管自体骨并无血供营养骨块,但是由于其有骨诱导性和骨传导功能,并可提供结构上的支持。另外还有多种
19、新型替代品被用来治疗临床问题,如同种异体骨、羟基磷灰石材料等 2 9。2.2.73D打印技术目前,对于3D骨打印技术已经是一项较成熟技术。研究表明 30 ,在3D模型中设计矫正截骨术是治疗桡骨远端骨折畸形愈合的有效方法,其目的是模拟真实手术方案,使手术更加可以预测,可以提供术前、术中和术后的定量参考,有2023年第41卷第3期2023Vol.41No.3助于解剖复位和精确内固定。3D打印辅助手术可以使用模型预弯固定钢板,减少手术时间,提高手术效果,也可减少术中透视频率和出血量。力学研究结果显示,3D打印掌侧锁定钢板在动态载荷试验中显示出明显更高的刚度。其原因是钢板的设计可以根据骨折形态和桡骨解
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