老年不典型多发性骨髓瘤1例.pdf
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1、老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期老年不典型多发性骨髓瘤1例邢明泉1,葛洪峰1,吴维霞21 亳州市人民医院血液内科,安徽亳州 236800;2 亳州市人民医院影像中心,安徽亳州236800摘要:1例72岁老年患者因胸痛发作多次就诊于亳州市人民医院心血管内科,病程持续4年余,多次行冠状动脉造影检查,提示存在冠状动脉狭窄,予植入支架,术后规则服用阿司匹林、氯吡格雷等药物,后胸痛再次发作,抗心绞痛效果差。胸部CT检查发现存在肋骨骨质破坏,考虑肿瘤转移,予肋骨穿刺活检发现异常浆细胞,后完善一系列相关检查最终确诊为多发性骨髓瘤。患者有经皮冠状动脉介入治疗术后多次胸痛发作病史,且无贫血、高钙血症
2、、球蛋白增高等多发性骨髓瘤特点,漏诊风险较大。予硼替佐米、沙利度胺及地塞米松组成的VTD方案定期治疗后好转。关键词:多发性骨髓瘤;胸痛;急性心肌梗死;老年人doi:10.3969/j.issn.2096-9058.2023.04.011 中图分类号:R733.3 文献标志码:A 文章编号:2096-9058(2023)04-0049-04A case report of atypical multiple myeloma in the elderly XING Mingquan1,GE Hongfeng1,WU Weixia21 Department of Hematology,Bozhou
3、Peoples Hospital,Bozhou 236800,China;2 Image Center,Bozhou Peoples Hospital,Bozhou 236800,ChinaCorresponding Author:GE Hongfeng(E-mail:)Abstract:A 72-year-old elderly patient visited the cardiovascular department of Bozhou Peoples Hospital for several times due to chest pain.The course of the diseas
4、e lasted for more than 4 years.Multiple coronary angiography examinations indicated the presence of coronary artery stenosis,so stents were implanted and aspirin,clopidogrel and other drugs were taken regularly after surgery.The chest CT examination revealed the presence of rib bone destruction.Cons
5、idering the tumor metastasis,the rib puncture biopsy revealed abnormal plasma cells,and a series of relevant examinations were completed to confirm the diagnosis of multiple myeloma.The patient had a history of multiple episodes of chest pain after percutaneous coronary interventional therapy,and no
6、 characteristics of multiple myeloma such as anemia,hypercalcemia,and increased globulin,so the risk of missed diagnosis was greater.The patient improved after regular treatment with VTD regimen consisting of bortezomib,thalidomide,and dexamethasone.Key words:multiple myeloma;chest pain;acute myocar
7、dial infarction;elderly多发性骨髓瘤(MM)是来源于浆细胞的常见血液系统恶性肿瘤,多见于老年人,其中位发病年龄为6575岁1。临床以球蛋白异常增高,白球比例倒置,贫血,肾功能异常,全身多发骨质破坏等为主要表现2。但有些患者临床及实验室指标可不典型,易误诊漏诊3。本文报告1例以胸痛就诊的72岁老年不典型MM患者,该患者多次发生急性心肌梗死,多次造影及支架植入后胸部CT无意中发现存在骨质破坏,最终确诊为MM。老年患者基础疾病很容易掩盖不典型MM临床特征,为提高临床医生对该疾病的诊治能力,现将其报告如下。1 病例资料 1.1基本资料患者男,72岁,主因“经皮冠状动脉介入治疗(P
8、CI)术后4年余,胸痛2月余”于2023年2月6日入住亳州市人民医院心血管内科。患者2个月前再次胸痛发作,呈持续性疼痛伴胸闷,且夜间闷喘明显,前往附近医院治疗,具体诊疗方案不详,效果不佳。患者入院后初步诊断为:胸痛待查;冠状动脉粥样硬化性心脏病;PCI术后;原发性高血压。患者既往有高血压病史10余年。患者4年前因胸痛入住我院心血管内科,造影所见左冠状动脉主干(LM)正常;左前降支(LAD)自近段闭塞;左回旋通信作者:葛洪峰(E-mail:)49老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期支(LCX)中段偏心狭窄约80%左右,血流通畅;右冠状动脉(RCA)远段后三叉狭窄约90%左右,血流通畅,选
9、用3.0 mm18 mm乐普支架植入病变处,后患者再次入院于右冠状动脉植入支架,术后仍有间断胸痛出现。后多次入住我院行冠状动脉造影检查,因急性心肌梗死于我院先后再次植入两枚支架,术后规则服用阿司匹林、氯吡格雷等,自觉胸痛症状稳定。既往无糖尿病,无乙肝等传染病病史。1.2入院查体及辅助检查患者入院时心率 70次/分,律齐,左侧胸部局部压痛阳性,无明显叩击痛。局部皮肤无色素沉着,无红肿。血压正常,心音可,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺未闻及明显干湿性啰音。肌钙蛋白I及NT-proBNP水平正常,血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。1.3诊疗经过患者主要考虑心绞痛发作,不除外合
10、并非心源性胸痛。入院后仍间断发作胸痛不适症状,治疗上予以抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉、抑酸、控制血压等治疗。请疼痛科会诊考虑心绞痛发作,胸壁肌肉软组织神经放射痛,给予口服洛芬待因缓释片(24片/次,每12 h 1次)、普瑞巴林(75 mg/次,每日2次),外敷氟比洛芬巴布膏,局部热敷理疗等对症处理后好转。准备再次行冠状动脉造影检查并完善胸部CT。胸部CT显示:双侧部分肋骨骨质破坏伴软组织密度灶,除外转移性病变;两肺下叶少许纤维化灶;部分冠状动脉术后改变;左侧胸腔少许积液(图1)。考虑肿瘤性疾病不除外,遂请肿瘤科会诊。治疗上继续予以对症治疗。肿瘤内科会诊后建议行肋骨穿刺活检完善
11、病理学检查。患者转入肿瘤内科治疗,完善男性肿瘤标志物等检查,未见异常。2023年2月13日行CT引导下肋骨穿刺取病理检查,(右侧肋骨)考虑浆细胞骨髓瘤,建议免疫组化标记(CD20、PAX5、EBER、CD38、CD138、MUM1、Ki-67、KAPPA、LAMBDA、CD3)进一步确诊。全身骨显像检查(ECT)提示:左侧第2前肋及右侧第6前肋骨代谢异常,考虑恶性病变,建议定期复查。患者考虑MM,遂转入血液科一步治疗。患者转入我科后予完善骨髓穿刺及活检等相关检查。骨髓病理(北京海斯特病理检验中心病理号G2302360):此次送检物部分为骨组织,造血组织增生明显活跃,粒、红两系增生活跃,巨核细胞
12、偏少,浆细胞散在或小簇分布,建议加做免疫组化(CD19、CD20、CD38、CD138、CD56、Kappa、Lambda)进一步确诊(图2)。游离-轻链(尿)2.79 mg/L,游离-轻链(尿)25.51 mg/L,两者比值(尿)为0.109。免疫分型可见异常浆细胞:在CD45/SSC点图上设门分析,髓系区域细胞约占有核细胞的77%,据免疫表型分析,其中可见约4%的CD38bri+细胞,同时表达CD138、cLambda,考虑为异常的浆细胞;单核细胞占有核细胞的3.5%,表型成熟;其余粒细胞约占有核细胞的69.5%,未见明显发育异常;原始区域细胞约占有核细胞的0.55%,分布散在,淋巴细胞约
13、占有核细胞的9%,比例降低,各淋巴亚群分布大致正常。荧光原位杂交检查示1q21信号扩增,阳性率约为13%。异常免疫球蛋白综合诊断回报:IgA-LAM型M蛋白血症(血清M蛋白24.87 g/L,IgA 34.10 g/L)。免疫检验报告:2-微球蛋白 2.73 mg/L,免疫球蛋白 IgA8.6 g/L;尿蛋白电泳出现单个球蛋白条带。游离-轻链(血)7.46 mg/L,游离-轻链(血)94.82 mg/L,两者比值为0.079。血清免疫固定电泳结果分析:ELP上有一条M蛋白带,与抗IgA和抗L形成特异性反应沉淀带。尿本周蛋白电泳结果分析:ELP上有一条M 蛋白带,与抗 L和抗 Lf形成特异性反应
14、沉淀带。依据中国多发性骨髓瘤诊治指南2022年修订版4,患者最终诊断:MM(IgA-A型DS分期期A组;ISS分期期);病理性骨质破坏;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉支架植入后状态;原发性高血压;胃溃疡。图1胸部CT图图2骨髓病理检查50老年医学研究2023 年第 4 卷第 4 期1.4治疗与预后患者于2023年2月22日行VTD方案化疗,具体方案:硼替佐米2.2 mg皮下注射(第1、4、8、11天);沙利度胺50 mg口服(第121天);地塞米松15 mg静脉滴注(第1、2、4、5、8、9、11、12天),同时予以抑酸等对症治疗。患者化疗过程中出现发热,最高体温38.5,抗感染补液等对症
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