左心室辅助装置植入术的护理1例.pdf
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1、2364Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期【摘要】心脏移植术是治疗终末期心力衰竭的有效手段,但是却面临着器官供体受限、移植术后感染及免疫排斥等诸多问题。随着科技的发展,左心室辅助装置被用作为终末期心力衰竭患者提供机械支持,作为心脏移植前的过渡治疗,或者恢复心脏功能的长期治疗,使终末期心力衰竭患者生活质量和寿命得到进一步提升。现总结医院第一例左心室辅助装置植入术围术期护理经验,包括:循环系统的护理,呼吸系统的护理,抗凝治疗的护理,术后并发症的预防及护理,心理护理,康复训练,出院前的培
2、训及考核和出院健康宣教等。经过医护团队的精心治疗和护理,患者于术后 39 d 康复出院。【关键词】心力衰竭;左心室辅助装置;护理;生活质量;心里护理中图分类号R47 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.15.030左心室辅助装置植入术的护理 1 例基金项目:山东省社会科学规划项目(编号:SQ20210050)作者单位:250012山东省济南市,山东大学护理与康复学院第一作者:焦琳琳,女,硕士通信作者:季红,博士,硕士研究生导师,主任护师焦琳琳季红远义娇张辉Nursing care of 1 case left ventricular assist d
3、evice implantation JIAO Linlin,JI Hong,YUAN Yijiao,ZHANG Hui(Nursing and Rehabilitation School of Shandong University,Jinan,250012,China)【Abstract】Heart transplantation is an effective means of treating end-stage heart failure,but it faces many problems for example limited organ donors,post-transpla
4、ntation infections and immune rejection.With the development of science and technology,left ventricular assist devices have been used to provide mechanical support to patients with end-stage heart failure,as a transitional treatment before heart transplantation,or as a long-term treatment to restore
5、 cardiac function,so that the quality of life and life expectancy of patients with end-stage heart failure can be further improved.To summarise the perioperative nursing experience of the fi rst case of left ventricular assist device implantation in the hospital,including:circulatory care,respirator
6、y care,anticoagulant therapy care,prevention and care of postoperative complications,psychological care,rehabilitation training,pre-discharge training,assessment and discharge health promotion.The patients was discharged for 39 days after surgery with the careful treatment and nursing by the nursing
7、 team.【Key words】Heart failure;Left ventricular assist device;Nursing;Quality of life;Phychological nursing心力衰竭是一种难治愈易复发且死亡率较高的疾病,当病情发展到难以用药物缓解症状甚至出现心源性休克时,心脏移植成为治疗终末期心力衰竭的重要手段1-3。我国终末期心力衰竭患者约6070 万例,但每年心脏移植手术的数量仅约 500例左右,主要原因包括:供心数量严重不足,同时等待移植患者数量庞大;供心质量差。左心室辅助装置(LVAD)已成为治疗终末期心力衰竭的重要选择,可以作为心脏移植前的过渡
8、手段使用,也可用于长期的辅助治疗,原本等待移植的患者由于等不到供体也可以把临时过渡手段转为长期辅助治疗4-5。随着技术进步,左心室辅助装置术后的生存率不断提升6。本文将患者术后的护理经验和体会报告如下。1病例介绍患者,男性,34 岁,10 年前诊断为“急性心肌梗死”,10 年内共行介入手术治疗 3 次,放入支架 5 枚,药物球囊扩张 1 次。2021 年 9 月 17 日再次入院,入院后对症给予强心、利尿、营养心肌等治疗。既往有“2 型糖尿病”病史,服用“二甲双胍、达格列净”等药物,血糖控制在正常水平。专科查体:心界左下扩大,心音低钝,律不齐,二尖瓣、三尖瓣听诊区闻及收缩期杂音。心脏彩超示:L
9、VEF23%,左室舒张末内径 78 mm,肺动脉收缩压 68 mmHg(1 mmhg=0.133 kPa)。2021 年 12 月 20 日行漂浮导管检查提示:肺压 11.6 wood 单位。入院诊断:缺血性心肌病、冠状动脉粥样硬化型心脏病、PCI+PTCA术后、终末期心脏、心功能 IV 级(NYHA 分级)、二尖瓣关闭不全(中度-重度)、三尖瓣关闭不全(中-重度)、肺动脉瓣关闭不全(轻-中度)、肺动脉高压(中-重度)。心律失常、心房颤动、2365Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期
10、频发多源室性早搏、室内传导阻滞。2手术过程患者于 2022 年 4 月 2 日行左心室辅助装置植入(LVAD)+三尖瓣成形术。气管插管、全麻顺利,放置食道超声、漂浮导管,留置导尿管。胸部正中切口,纵劈胸骨,逐层开胸,心尖打孔部位并标记,制作左心室辅助装置囊袋。隧道刀穿刺右侧腹直肌至右锁骨中线肋下 6 cm 出皮肤建立装置电缆通道。建立并开始体外循环,体外循环开始前,囊袋内放置泵模型,测量出血管道长度并裁剪。探查三尖瓣瓣环扩大,行 DeVega 环缩术,打孔器心尖区打孔,植入左心室辅助系统入血管装置接血泵,固定血泵后连接出血管道,开放升主动脉,心脏充分排气后,出血管与血泵连接、固定。心脏 30
11、J 电击 1 次复跳,为窦性心律,体外循环流量减至 3 L/min 时,启动左心室辅助装置,逐步升高转速至 2000 rpm,监测显示心输出量 5 L/min,窦性心律,心率 95 次/min左右,吸入一氧化氮(NO),静脉泵入曲前列尼尔,顺利停机。10 号丝线经囊袋内将泵体固定于左侧肋弓。放置纵隔、心包、囊袋引流管各 1 根。带气管插管安返心外监护室。3护理3.1循环系统护理3.1.1左心功能监护通过心电监护、Swan-ganz导管、微创血流动力学监测仪、心脏超声等监测心功能及血流动力学状态7。患者术毕安返心外监护室后,立即给予心电监护、Swan-ganz 导管及微创血流动力学监测仪进行数据
12、监测,遵医嘱维持泵流量:心脏指数2.5 L/m2,平均动脉压7085 mmHg(患者平均动脉压85 mmHg 为高血压),心率:90100次/min,CVP:1015 mmHg,尿量0.5 ml/(kgh)。容量监测:患者入室时血压偏低,给予血浆、人血白蛋白扩容,严格控制静脉入量及输液速度,保持有效循环,避免血容量不足。若容量不足,左心室辅助装置的流量转速会低于设定转速导致 E20 报警,报警频繁提示增加血栓事件的风险。每 2 h 测量CVP,准确记录24 h出入量,间断应用利尿剂(呋塞米、托拉塞米、布美他尼等),保持出量略大于入量。血压:维持有效灌注,根据血压应用血管活性药物将血压调至目标范
13、围。Swan-ganz 导管监测:PAP、PAWP、CVP、SvO2、CO、CI 等,维持 CI 2.5 L/m2,MAP 7085mmhg,SvO2 60%(65%75%)。超声心动图监测 RA、RV、LA、LV、EF、PAP、室间隔、心尖插入部、瓣膜反流等变化,评估 LVAD的治疗效果8。3.1.2右心功能监护右心衰竭是 LVAD 术后早期主要死因,要积极预防9。急性右心室衰竭临床表现主要包括低氧血症,呼吸困难,体循环淤血,右心室功能障碍,低心排量,颈静脉怒张,中心静脉压升高,如果胃肠道淤血可纳差、顽固性腹胀等,也可出现胸腔积液,甚至有烦躁不安的精神症状。维持合理的前负荷(CVP 监测,维
14、持在1015mmHg),应用血液制品、人血白蛋白等,保持适当血容量,避免贫血、血容量不足和右心负荷过重。合理使用改善心脏功能药物,如米力农、新活素等。降低后负荷:积极实施降低肺血管阻力的治疗,该患者术前有肺动脉高压、术后平均肺动脉仍较高,使用 NO 吸入(1020 ppm),曲前列尼尔10 ng/(kgmin)泵入,安立生坦 5mg 口服,每日2 次。在医护团队严密监测及积极治疗下,患者未发生急性心力衰竭。3.2呼吸系统护理3.2.1血气分析术后当天每小时行血气分析,逐渐过渡到每班 1 次,监测 PH、PCO2、PO2、LAC、BE、HB、NA、K、CL、CA、GLU 等数值,根据结果随时调整
15、呼吸机参数,避免肺不张、低氧血症、酸中毒等。3.2.2有创呼吸机高流量湿化氧疗面罩吸氧鼻导管吸氧的序贯治疗拔除气管插管后立即给予高流量湿化氧疗辅助,避免呼吸困难、低氧血症等问题。后期根据患者实际情况更换吸氧装置,调节各参数。3.2.3气道管理气管插管期间保持呼吸道通畅,按需吸痰,加强气道湿化以及肺部体疗,抬高床头 30 45,预防呼吸机相关性肺炎;加强手卫生,各项操作严格无菌;尽早停用镇静药;每日行口腔护理次。术后第 4 天患者拔除气管插管,改用高流量湿化氧疗,使用呼吸训练器进行呼吸训练,增强肺功能10。3.2.4其他辅助检查每日行床边胸部 X 线片、血常规等检查,根据结果及时调整抗生素种类,
16、预防肺部感染。患者术后未发生呼吸系统并发症。3.3抗凝治疗的护理 植入患者体内的左心室辅助装置为金属异物,因此术后需进行严格的抗凝治疗11。在国际心肺移植协会对机械循环辅助的抗栓策略指导下12,医疗团队为患者设计了个性化的抗凝治疗方案。手术期间使用体外循环辅助,体外循环结束以后使用鱼精2366Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期蛋白中和肝素,使活化凝血时间降至正常范围。术后第 1 天开始,应用磺达肝癸钠注射液 2.5 mg 皮下注射,每天 1 次,维持激活全血凝固时间(ACT)为 1
17、60200 s,活化部分凝血活酶时间(APTT)为4550 s,术后第 2 天,APTT 维持在 5060 s,术后第 3 天,APTT 维持在 5570 s。术后第 4 天,拔除引流管以后停用磺达肝癸钠注射液,改为硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 口服,每天 1 次抗血小板凝集,口服华法林钠片,每日监测患者凝血指标,专人负责,重点关注,根据血液检查结果调整抗凝药物剂量,直至国际标准化比率(INR)达标 2.03.0。护理人员在抗凝治疗过程中遵医嘱调整抗凝药物剂量,每日定时看服到口并在华法林治疗记录单签字记录,严密观察患者有无出凝血的症状,左心室辅助装置有无流量、转速和功耗的变化,警惕血泵血栓形成
18、。该患者术后住院期间未有出血血栓等抗凝治疗并发症的发生。3.4并发症的预防和处理 左心室辅助装置植入术后最常见的并发症包括感染、抗凝治疗并发症、神经系统并发症等。3.4.1感染感染是LVAD术后主要并发症。其中,泵内/人工血管感染、囊袋感染不常见,而泵缆出口部位感染风险持续存在,经皮泵缆伤口感染是导致患者术后死亡的主要原因之一13-14。手术过程中,各项操作严格无菌,术前30 min及术中追加抗生素,做好感染的预防。术后每日查血培养尿培养,根据结果合理调整抗生素的使用,在病情允许情况下,尽早拔除气管插管,做好肺部体疗,预防肺部感染。鼓励患者咳嗽咳痰,使用呼吸训练器协助患者进行呼吸训练。做好泵缆
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