中医药治疗免疫性血小板减少症研究进展_陈璐琪.pdf
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1、中医药治疗免疫性血小板减少症研究进展*陈璐琪,李峻(南京中医药大学附属医院,江苏南京210029)*基金项目:江苏省卫健委科研课题(Z2018004);江苏省中管局课题(YB201812);全国中医临床特色技术传承骨干人才培训项目(国中医药人教函 201936 号);第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函 20221 号);2022 年度江苏省中医院名医经验传承创新专项院级课题;2022 年江苏省研究生实践创新项目(SJCX220761)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:李峻,主任医师。主要研究方向:中医药治疗血液病。邮箱:leejohner sinacom。摘要文章从中医病名、病
2、因病机、治则治法、临床研究、实验研究等方面,总结近五年来中医药治疗免疫性血小板减少症研究进展,以期为临床提供参考。关键词原发免疫性血小板减少症;中医药;临床研究;实验研究;文献综述中图分类号 5882文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0075-04原发免疫性血小板减少症(immune thrombocy-topenic purpura,ITP)是一种机理尚未明确的多环节、多靶点作用的自身免疫性疾病。目前认为其主要发病机制为免疫紊乱致血小板过度破坏或血小板生成不足伴成熟障碍两方面1。发病年龄跨度大,多见于儿童及中年女性,临床表现为乏力、四肢瘀斑瘀点、月经过多、甚者内脏出血、
3、颅内出血等,中医学称之为“紫癜”“葡萄疫”“血证”“发斑”“肌衄”等,目前统称为“紫癜病”。中医药治疗 ITP 有独特优势,以辨证论治为基础结合方剂组合效应避免耐药,稳定控制出血症状同时纠正免疫功能的紊乱,提升血小板功能,降低复发率,减轻长期西药治疗所致的不良反应。现将中医药治疗 ITP 的进展综述如下。1病因病机免疫性血小板减少症大多与体质、饮食、外感、情志等因素关系密切,多因并存且相互影响。刘宝文认为 ITP 病因不外乎外感与内伤,外感风热毒邪,热伤脉络,迫血妄行;内伤脾肾亏虚,气血阴精化生不足。概括病机为血热妄行、气不摄血、阴虚火旺、瘀血阻络四方面2。不可忽视外感、情志等因素引动伏毒,内
4、外合邪,及热、瘀、虚的动态发展。丁樱认为伏毒理论为致病关键,风热或热毒迫血,同时煎熬血液,黏滞则为瘀;另一方面火热之邪消耗阴液,气阴两虚,久则为瘀3。脾胃论 云:“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也。”周永明将阴火理论与 ITP 相联系,认为其病机为脾肾亏虚火伤血络,火盛气伤,虚实夹杂4。ITP 是一种自身免疫疾病,气火失调,阴阳失衡致脏腑功能失调,气血运行紊乱导致 ITP。病程超过 12 月迁延难愈,则发展为慢性 ITP,临床表现为四肢瘀斑瘀点反复出现,这与湿邪缠绵、湿性趋下特点相一致。刘松山认为慢性 ITP 由热、瘀、虚、湿等因素导致,创新性阐述湿邪致病是病情反复的关键5。曾
5、英坚等6 从脾胃气化角度入手,阐述难治性 ITP 的病机为脾虚气滞、湿热瘀阻。脾胃燥湿失常,郁而化热,湿热蕴结,灼营动血,血逸脉外发为紫癜。脾胃运化失常易致营卫失和、自身免疫功能的紊乱,与现代研究 ITP 自身免疫性疾病机制相对应。周鸿郁也认为 ITP 病机为卫强营弱、营卫不和,营行脉中属阴,卫行脉外属阳,阴阳失衡致出血症状7。“卫强”与现代医学的免疫亢进理论相似,而营气之滋养减弱则血小板生成减少。根据病程阶段不同,章亚成认为 ITP 是本虚标实证,急性期血热妄行,慢性期气阴两虚,复发难治型 ITP 则发展为虚实夹杂、阴阳两虚之证8。现代治疗激素及丙球冲击导致壮火食气、耗伤肾阴形成复发难治性
6、ITP,另一方面结合患者神疲乏力的症状,麻柔主张 ITP 患者多以阳虚、阳郁为主,外感邪气或内伤加重阳气郁闭,气血津液输布失常,致使皮肤散在出血9。ITP 发病前多由过敏或感冒诱发,胡冬菊重视风邪致病,紫癜的部位不定,此消彼长,起病急,易复发,与风善行而数变的特征相符合10。凌路等11 提出血小板减少从络病学角度辨证,多因络气不舒、络虚不荣、络脉壅滞、血瘀脉络而致肌衄。大多数医家认为急性期是火热或热毒,如陈月红等12 认为肝与 ITP 治疗关系密切,气郁化57国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023,Vol
7、38,No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.019火,火扰动血;肝失调达,气滞血瘀,血不循经溢于脉外;脾胃乃气血生化之源,木旺乘脾土使血小板计数减少。提出从肝论治 ITP 的急性发作。2治则治法ITP 的辨证治疗主要包括脏腑辨证、卫气营血辨证及辨病结合分期治疗等,常用治法有清热解毒、滋阴凉血、健脾益肾、活血化瘀、清热利湿、清肝泻火等。急性期清火以降气,慢性期健脾以宁气。丁樱结合脏腑辨证施治,注重清热解毒,以活血化瘀之法,加用板蓝根、重楼等清热解毒,以去其内伏血分之热毒,兼加连翘、荆芥等以疏风清热解表,控制外邪不与伏毒相合,避免病情的反复13。周永明采用补中益
8、气汤合泻心汤健脾益肾、泻火祛瘀治疗 ITP,其药对思想临床值得借鉴,如擅用黄芪伍赤芍升胃气而不助火,降阴火而不伤正;在辨证论治基础上擅长结合中药药理也是其特色14。王译等15 认为ITP 属虚实夹杂证,湿热内蕴证多见,治以清热凉血、燥湿泄浊之法。生活习惯及饮食调摄对其预后至关重要,余惠平重视食疗的理念是其特殊之处,忌服用温燥、辛辣刺激的食物,以利于出血症状的好转及改善16。周郁鸿强调慢性 ITP 以滋阴益胃为主,辅以升阳健脾除湿17。章亚成临床治疗慢性 ITP强调用和法,益气养阴为本,兼以凉血化瘀,注重和血宁络18。根据分期的不同及病程的演变,麻柔认为迁延不愈的难治性 ITP 治疗要重视扶阳思
9、想,治疗上以温扶和通达阳气为着眼点,同时将益气健脾融入整个病程,温阳填精,调理气血阴阳平衡,秉持温清并用思想,早期以苦清为主,后期以温补为主。并运用补土疏木之法,防病传变19。3临床研究胡淼等20 应用扶正解毒方(炙黄芪 15g,白花蛇舌草 20 g,当归 10 g,盐菟丝子 10 g,生地黄 10 g,牡丹皮 10 g,仙鹤草 20 g,川芎 10 g,煅龙骨 20 g,炙甘草 6 g)治疗气不摄血的患儿,结果显示治疗组有效率 6333%,对照组仅 13%(P005),中药组具有显著优势。徐悠等21 应用扶正解毒方采用自身对照的方式,1、3、6 月的血小板计数明显上升、出血症状改善,且总有效
10、率与时间成正相关,其在临床用药指导方面具有重要意义。茜根散滋阴清热、凉血宁络,用治阴虚内热型 ITP 患者效果颇佳,周晨晨等22 研究观察到实验组(激素+茜根散)CD4+指标升高,CD8+指标降低(P005),且效果优于单独使用激素的对照组,能够调节免疫治疗 ITP。ITP 的发病机制还未明确阐述,目前普遍认可体液或细胞免疫紊乱是主要机制。李清梅23 研究结果显示,益气养阴+激素研究组能上调 IL10 表达,促进 Treg 功能恢复,并降低 Th17 相关 IL17 表达(P005),调节 ITP 患者体内 Treg/Th17 细胞的失衡状态,抑制患者免疫功能的活化,改善出血症状。中西医联合治
11、疗可提高机体对药物的敏感性、降低毒性、增强疗效。权学莲等24 设计大菟丝子方联合激素作为实验组,对照组采用激素治疗,两组都能够提升 ITP 患者血小板计数,降低 IL2、B 细胞相关抗体(P005),通过调节Th1/Th2 免疫功能,抑制抗体产生,发挥治疗作用,实验组效果更显著。申小惠等25 不以患者为直接观察对象,而是提取淋巴细胞悬液,加入中药后观察益元生血方(黄芪 20 g,菟丝子 15 g,女贞子 20 g,何首乌 15 g,丹参 10 g,三七10 g,鸡血藤10 g,白花蛇舌草 10 g,半枝莲 10 g,牡丹皮 15g,白术 12g,党参15 g,当归10 g,生地黄10 g)对
12、ITP 患者细胞亚群的影响,CD8+具有细胞毒性作用,可直接破坏血小板,CD4+属于调节性T 细胞,抑制自身免疫,调节 T 淋巴细胞亚群分化影响免疫,从而发挥治疗作用。有 40%60%的患者激素治疗效果好,但仍有小部分激素抵抗患者一线治疗无效,多为肝肾阴虚、肝经蕴热型难治性 ITP。王东侠等26 运用小柴胡汤合加减二至丸对激素抵抗组的治疗效果显著。除一线治疗外,二线药物利妥昔单抗也被临床逐渐应用,对于复发难治性 ITP,中西医结合治疗,能提高治疗效果。赵兵等27 在利妥昔单抗基础上加益气升化汤(太子参 20 g,黄芪、麦冬各 15 g,当归、桃仁、炙甘草、五味子各 10 g,川芎、炮姜各6 g
13、),实验组总有效率94%,对照组80%,且观察免疫指标 PLT、IL10、INF、IgG、IgM 等均较对照组改善明显(P005)。临床上部分患者的血小板计数很低,但是仍未发生出血情况,陈科等28 指出血小板并不是致ITP 患者出血的唯一因素,其从血液神经递质角度探索健脾益气摄血法对 ITP 的治疗效果,结果显示,EP 较治疗前升高,联合用药组优于单一激素治疗组,并阐述了脑肠肽通过脑肠轴的调节对脾主统血的作用机制。越来越多的研究发现,microNA 参与多种自身免疫疾病的发生发展,杨阳等29 研究观察到 mi516a5p 与血小板计数呈负相关,黄芪建中汤对脾肾阳虚血证患者的治疗能够明显降低 m
14、i516a5p 表达量(P001),treg 细胞上调,纠正Th17/Treg 失衡,抑制磷酸化表达,提升血小板计数(P001)。许多医院研制了治疗 ITP 院内制剂。生血灵颗粒系列将常见证候分为三型,包括血热妄行、气不摄血、阴虚内热型,联合小剂量激素对激素抵抗型 ITP治疗效果显著,辨证分型,标本兼治,为患者提供更67国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023,Vol38,No3多治疗选择30。最新研究表明,珠蛋白、a巨球蛋白可能是生血灵治疗激素抵抗型 ITP 的作用靶点,调节此类蛋白质表达的影响为以后进一
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