健康视角下的社会工作:美国.康社会工作的历史回顾与启示_童敏.pdf
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1、要“健康中国”战略的深入实践,推动了健康观念的普及,成为改善人们日常生活的重要路径,中国本土健康社会工作的发展呼声也日益高涨。考察代表西方健康社会工作专业化发展的美国健康社会工作发展历程,回顾和总结西方健康社会工作的发展规律,为中国本土健康社会工作的专业化发展提供借鉴,十分必要。通过美国健康社会工作的历史回顾,发现健康社会工作的产生和发展始终与健康概念内涵的变化紧密相联,随着疾病谱系的变化和人们生活水平的提高,健康社会工作逐渐从医院延伸到家庭和社区,成为人们日常生活的重要组成部分。健康已然成为一种生活视角,要求人的身体回归到社会工作专业实践的核心,成为“人在情境中”的具体实现方式,推动社会工作
2、融入到制度实践和文化实践之中。关键词 健康社会工作;健康视角;社会工作中图分类号 文献标识码 文章编号()收稿日期 .作者简介 童敏,厦门大学社会与人类学院教授,博士生导师,主要从事精神健康社会工作、健康社会工作、社会工作理论及中国文化与社会工作研究(厦门);刘芳,浙江财经大学讲师,主要从事健康社会工作研究(杭州);李诗雨,澳门科技大学商学院硕士研究生,主要从事健康社会工作研究(澳门)。健康社会工作伴随着人类社会的工业化、城市化和现代化的进程而产生,虽然萌芽于英国,但其专业化发展却在美国,之后由美国逐渐推广至其他国家和地区,中国也不例外。随着我国开启全面建设社会主义现代化国家阶段的新征程及“健
3、康中国”战略的深入实施,健康社会工作的发展呼声日益高涨,特别是在突发新型冠状病毒疫情公共卫生事件中,这一诉求变得更为明显。因此,有必要回顾西方健康社会工作的发展历程,以求为中国本土健康社会工作发展提供有益参考。相关研究显示,西方健康社会工作专业化发展得益于美国,美国健康社会工作的发展主要受到四个相互关联因素的影响。其一,医学的进步与健康理念的发展;其二,公共卫生运动的推进;其三,社会健康福利制度的改革;其四,社会工作健康实践模式的转变。依据以上分析,美国健康社会工作的发展历程可以简要划分为前后连续的五个时期:健康慈善孕育期、组织系统建立期、专业成熟认证期、健康照顾发展期和健康照顾改革期。一、健
4、康慈善孕育期(年以前)美国早期健康照顾采取的是慈善救济的方式,建基于英国 济贫法 和贫困屋制度。但是,随着医疗诊断逐渐被中产阶级所接受,作为一项独立的健康照顾功能从救济中分离出来。医院逐渐取代救济院和家庭,成为现代健康照顾的中心,美国医学会的建立则标志着现代医学的制度化和权威化。这一时期,人们对群体性急性传染病的归因分析促使环境卫生与安全进入大众的视野。公共卫生从贫困救济和医疗救治中独立出来,成为被大众普遍认可的独立任务。随着医疗救治和公共卫生两大健康领域的确立,健康成为一项系统的科学事业,关乎环境的卫生和安全,社会也因此催生出一种新职业,负责贫困救济和环境健康,成为健康社会工作的前身。(一)
5、从慈善救济到医疗救治社会福利和医疗保健制度起源于英国。在 济贫法 颁布的伊丽莎白时期,人们不仅把儿童、穷人和病人视为社会救济的对象,而且常常将疾病与罪恶联系在一起,规定当家庭无法照顾这些罪恶的对象时,当地教区就有责任为他们提供必要的帮助。世纪早期,许多来到美洲新大陆的英国殖民者并没有放弃之前的传统,当他们生活困顿时,仍旧按照以往的方式获得社会救济,继续他们在英国获得的贫困和疾病方面的服务 室外救济(),即人们生病时只能在家里接受家庭成员的照顾或者获得当地教区的教会照顾。此时,由于医疗技术尚未发展,人们主要依靠巫医神婆、强制隔离、放血、祈祷和家庭关爱等方法照顾生病的家庭成员。而那些患有传染疾病的
6、入境海员,则在入境的海港城市被临时圈禁起来,接受当地教区教会给予的慈善照顾,防止疾病的传播。室外救济和特殊圈禁救济的早期做法之后演变成社区和机构护理这两种人们应对疾病的常用方式。年,威廉佩恩()依据英国施舍和贫困屋制度的要求,在美国费城建立了第一家救济院(),接收病人、精神疾病患者、老年人、残疾人和流浪汉等生活困难人群,但是这家救济院的服务对象仅限于贵格会信徒()。之后,美国其他大城市纷纷效仿费城建立起各种类型的救济院。例如,年,纽约建立了城市贫民院();年,新奥尔良建立了圣约翰救济院(),开始接收付费的病人。到了 世纪中叶,美国的中产阶级开始想要有更好的医疗照顾,并且愿意为此支付相应的费用,
7、他们希望病人服务能够从救济院中独立出来,于是专门为病人提供服务的医院在美国一些城市开始出现。年,美国费城建立了宾夕法尼亚医院(),这是美国第一家致力于照顾病人的医院,医院运营经费全部来自于中产阶级的慈善捐款。在 年至 年美国独立战争期间,作为革命战争军队的纽约医院建立,这是第一家系统培育医疗人才的美国医院。美国波士顿的麻省综合医院建立于 年,其运营资金来自于州政府,而不是私人慈善捐款。年,美国已有 家医院,其中部分医院专门针对特殊人群或特殊疾病提供专业照顾。年,作为美国全国性专业医疗组织的美国医学协会在费城成立,标志着现代医疗服务开始制度化。年,有关传染病起源解释的细菌疾病理论被大众广泛接受,
8、细菌疾病学、早期流行病学和实验室研究方法被纳入医务人员培训的课程中,医院开始取代家庭成为人们健康照顾的中心。年,美国医院已达 多家,几乎覆盖美国所有城镇。在医院得到快速发展的同时,传统救济院仍然作为照顾穷人的主要设施一直发挥着作用,而且有些医院的医师也在救济院工作,为穷人和外来人提供免费的医疗救治服务。独立战争之后,美国经历了金融繁荣和工业化浪潮。从 年到 年期间,随着大量农村人口向城市转移,以及其他国家的人口向美国迁徙,美国出现城市移民大幅增加的现象。这一时期,虽然美国的财富得到快速增加,但是因经济繁荣带来的负面影响也逐渐显现出来,包括周期性经济萧条和失业、不健康的生活条件和高风险的工作环境
9、等。因为无法为越来越多的贫困移民提供足够的住房,甚至无法为他们提供下水道清洁、安全饮用水等基本卫生和安全措童 敏等 健康视角下的社会工作:美国健康社会工作的历史回顾与启示施,导致城市环境脏乱、虫害横行及病菌肆虐,暴发天花、霍乱、斑疹伤寒、肺结核等传染性疾病。这些传染病的快速传播,让人们逐渐认识到,疾病不是贫穷和不道德的代名词。(二)从医疗救治到公共卫生服务因环境卫生不佳给人们生命带来的致命威胁改变了人们的健康观念,让人们逐渐认识到,保护民众健康是社会责任的一部分。同时,人们控制疾病的方式也从个人隔离逐渐转向环境卫生的清理和改善。公共卫生议题也开始从贫民救济和疾病救治中剥离出来,成为所有城市发展
10、的首要难题,并由此催生了全国性公共卫生法案的出台。年,美国约翰亚当斯总统签署了 患病和残疾海员救济法案(),划拨出联邦资金专门用来照顾生病、伤残的海员,并授权组建美国海洋医院服务处(,),开创了美国公共卫生服务的先河。年,由于致命的黄热病疫情在美国密西西比河走廊蔓延,无法得到有效控制,于是美国联邦政府通过 国家检疫法案()(年)以遏制疫情的传播。这是美国第一部正式的国家公共卫生法案,其将检疫个人的权力从美国个别州移至美国联邦海洋医院服务处。年,美国联邦政府在史坦顿岛的海洋医院建立了一个小型的“卫生实验室”,以帮助外来船只停靠的乘客检测传染疾病。年,美国移民法案获得通过,这一法案规定联邦海洋医院
11、服务处负责对来到美国的移民进行身体检查。年,美国国会增加了卫生实验室的科研工作和预算经费,要求卫生实验室的外科医生组织地方和国家卫生官员的会议,以协调州和国家的公共卫生活动。同年,美国海洋医院服务处更名为美国公共卫生与海洋医院服务处(,),直接把公共卫生服务也纳入到海洋医院的服务范围内。恶劣的公共卫生环境让医生们开始思考环境因素对健康的影响。年,伊丽莎白布莱克威尔()医生为美国非裔医生丽贝卡科尔()提供了一个新的工作机会,作为一名卫生访问员()进入妇女和儿童的家庭中观察,同时承担医生和社会工作者双重角色。虽然这个工作机会没有持续下去,但是布莱克威尔依旧被人们视为美国健康社会工作的先行者。年,美
12、国约翰霍普金斯医院的医生认识到社会环境对个人和社区健康的重要性,将卫生访问这项工作纳入到医学院学生和住院医生的培训课程中。此外,也有一些医院的医生主张由受过专门训练的护士来承担这项工作。年,美国城市院外救济部主任威廉肯尼()协助医院将长期住院病人和无家可归的内战老兵搬出病房,向医院显示社会工作服务的价值。(三)健康社会工作的产生受公共卫生和社会改革运动的影响,健康社会工作出现在 世纪后期。年,第一家慈善组织会社(,)在英格兰成立。年,英国的查尔斯洛克()爵士被选为伦敦慈善组织会社的秘书长。洛克发现,许多门诊病人除医疗诊断外,还需要社会支持和心理援助。洛克认识到医院满足的是医生的治疗需求,并不是
13、患者的生活需求,建议将需要社会援助的病人从医院和诊所转移至伦敦慈善组织会社。年,洛克向上议院提议,培训“施赈员”()参与医院的工作,由他们负责评估病人的社区生活和现实需求的状况。一方面能够关注病人的非医疗需求,另一方面能够减少医院拥挤和慈善资源的浪费。直到 年,英国皇家自由医院()才同意与伦敦慈善组织会社合作,发起一个为期三个月的“施赈员”示范项目。玛丽斯图尔特()被任命为“施赈小姐”(),其职责是防止医院内的虐待行为,确保病人从医疗保健服务北华大学学报(社会科学版)年第 期中获益,并在合适的时候将病人转交给济贫部门或者当地教堂,由他们继续提供支持。同时,斯图尔特还负责管理医院慈善基金,确保有
14、支付能力的病人不滥用免费医疗服务。为此,斯图尔特被视为健康社会工作专业发展的先驱。美国健康社会工作的发展直接受到英国的影响,但是两者也有差别。美国居民普遍认为公共和慈善救济项目会助长人们的依赖,他们有组织地抵制这些项目,迫使各州不得不成立旨在为穷人服务并且注重价值观改变的慈善机构。斯蒂芬汉弗莱斯古腾()牧师于 年 月创立了第一个慈善组织会社美国分社。美国慈善组织会社认为,身体健全的人之所以陷入贫困,是因为他们在道德上存在瑕疵,因此,针对他们就不能仅提供直接救济,需要同时结合道德和精神上的帮助。作为美国慈善组织会社的成员,一方面要为社区中正在开展服务的慈善机构整理、核查服务的记录;另一方面,以英
15、国施赈员为蓝本创建友好访问员()这一角色,调查贫穷人口的生活条件,以确定导致贫困的环境原因,进而鼓励他们做好环境卫生管理。作为巴尔的摩慈善组织会社()友好访问员的玛丽里士满(),为培训志愿者开发了一系列课程,内容包括如何系统评估和记录病例。年,在格雷厄姆泰勒()的倡议下,慈善与社会工作实践培训社会科学中心()成立,该培训中心学员可以学习里士满的个案评估课程。另一位社会工作的重要创始人简亚当斯(),坚决反对慈善组织会社把贫穷归因为个人价值和道德瑕疵的观点,认为公共政策的不足会导致环境的不公平,继而影响劳动人口的身体健康。简亚当斯曾参访过伦敦贫民窟的定居点 汤恩比之家(),并在 年回到美国芝加哥之
16、后组建了赫尔之家()。年,简亚当斯在赫尔之家创建了一个医疗诊所,为所在社区的所有居民提供医疗服务。简亚当斯反对远离贫民家庭的社会工作服务,她一方面与贫民一起生活,组织社区内的居民发现社区存在的健康和卫生方面的问题,一起想办法解决。另一方面,她积极参与劳工运动,倡导改善劳动环境和卫生福利,并且推动旨在保护弱势群体的公共政策的制定和立法。由于慈善救济、医疗救治和公共卫生的分化,美国社会工作发展出了三种健康实践方式:慈善组织会社的友好访问员,他们开展个案的评估和干预;医院内的专业护士,他们专门评估病例的社会情况;赫尔之家的工作人员,他们倡导基于社区发展的公共卫生运动。可见,美国健康社会工作的萌芽是慈
17、善救济、医疗救治和公共卫生三个领域的分化,以及社会工作在这三个不同领域内分别发展出来的基于心理、生理和社会三个要素的健康实践方式。二、组织系统建立期()这一时期虽然临床医学和外科手术及公共卫生计划在遏制群体传染性疾病上取得了巨大的成功,但是医学科学和公共卫生都没有攻克个体传染性疾病。当急性传染病尤其是肺结核仍然是健康的重要议题时,健康的定义自然来自权威的医学模式,即认为没有疾病或者残疾才是健康。急性传染病对生命的威胁反过来又继续推动医疗诊治和公共卫生两个专业的快速发展,大量专科诊所的建立标志着临床医学逐渐建立起医学权威,而 年美国公共卫生服务部的创立则标志着公共卫生专业的组织化。世纪初,国有社
18、会医疗福利制度构想的流产,贫穷的移民劳工和妇女儿童因为无力支付医疗费用及工作和生活环境不佳等原因,成为医疗体系中最弱势的群体,他们携带着病原体但又无法照顾自己,威胁着公共安全,急需社会工作参与公共卫生童 敏等 健康视角下的社会工作:美国健康社会工作的历史回顾与启示领域的跨专业合作。(一)社会医疗福利项目的开端 世纪之前,美国没有专门的社会医疗福利项目。美国民众的医疗费用主要依靠个人负责、邻里互助或者社会慈善来解决。虽然美国第 任总统西奥多罗斯福()在 年至 年的任职期间提出建立全民健康保险的建议,但是没有明确是否需要加强医疗保健的立法。受英国、奥地利、挪威、匈牙利、俄罗斯和荷兰等工业化国家发展
19、国有化医疗福利体系的影响,罗斯福在 年的第三届总统竞选纲领中提出了全民享有医疗保障的倡议,但是这一倡议因大选落败而中止。世纪初期,美国大多数健康福利倡议都是由政府以外的组织领导的。年,在美国劳工协会(,)支持下,由工会、社会改革家和医生组成的联盟起草了一份关于美国全民医疗保健的示范提案。根据这一提案,受助人将获得病假工资、产假福利以及 美元的死亡抚恤金。这个提案最初得到了美国医学会(,)的支持。然而,新兴的私营保险行业、其他医疗协会以及殡葬业等组织都不支持这项提案。他们认为,由政府强制推行的医疗保险不仅会破坏私营业务,而且会导致医生和殡葬从业者都得不到任何补偿。最终,这项提案因缺乏足够支持以及
20、随后出现的第一次世界大战而流产。世纪初,美国的城市环境卫生已经得到显著改善,加上细菌理论、卫生科研和外科手术的发展,个体化的急性传染疾病逐渐取代人群急性传染疾病成为健康问题的焦点。美国联邦政府开始规划促进个人健康的计划,为各州开展针对特定健康问题的各项运动提供直接援助。虽然当时的免疫接种和传染病治疗已经有效降低了伤寒、白喉和其他传染疾病的死亡率,但是仍然存在许多致命的传染疾病,如肺结核、梅毒和小儿麻痹症等疾病,没有找到有效的治疗方式,同时大部分贫穷工人及其家人生活在环境脏乱、工作条件危险而自身又无力支付医疗费用的处境中,贫困人群的死亡率依然居高不下。许多州立卫生机构开始设立专门的诊所,处理结核
21、病和婴儿死亡的问题。到 年,美国已有超过 家结核病诊所和 家婴儿诊所。年,美国公共卫生和海洋医院服务部更名为美国公共卫生服务部(,),负责调查人类的传染性疾病,国家的卫生、供水和污水处理系统及监督疫苗的开发和分发,以管理和预防各种传染病的暴发。同年,美国还成立了儿童局,为未婚妈妈、童工、小儿麻痹症患者等弱势群体建立妇幼保健方案。年,美国国会颁布了张伯伦卡恩法案(),要求设立美国跨部门的社会卫生委员会(.)。这是一项专门针对军队的全面疾控方案,同时也为受感染的平民提供检疫资金。(二)医院社会工作的尝试肺结核和梅毒这两种传播广泛的传染性疾病要求病人与家人隔离,接受长期的住院治疗。但是,长期的疾病焦
22、虑严重削弱了这两种传染性疾病的治疗成效,而患者的贫穷生活环境则直接阻碍预后的康复效果。对此,医生显得很无力,他们不仅无法直接评估病人的心理状况,而且也无法跟踪考察病人的生活环境。如果遇到文化和语言的障碍,这类疾病的治疗成效将进一步受到干扰。为了更好服务这些贫困的病人,负责马萨诸塞州总医院(,)门诊医务室的理查德卡伯特()医生计划将社会工作者引进到他所负责的医务室,协助医生一起解决与病人救治相关的社会问题。卡伯特医生希望通过社会工作者的耐心解释和支持性服务,一方面帮助病人适应他们的住院治疗生活,让他们的家人放心;另一方面收集病人性格和社会经济状况等方面的信息,帮助医生做出更准确的诊断。北华大学学
23、报(社会科学版)年第 期年,卡伯特正式任命护士毕业生加纳特佩尔顿()担任美国第一个医院门诊社会工作者的职位。个月之后,佩尔顿因肺结核去世,她的职位由公共卫生护士艾达坎农()接任。坎农有多年的护理经验,而且曾在波士顿学习过社会工作,做过贫困家庭的家访,对社会环境与疾病之间的关系有着深刻的理解。由于缺少医院财政和联邦福利的支持,马萨诸塞州总医院的董事会不同意在门诊和住院部开展社会工作服务,因而医院社会工作的这部分服务资金最初来自卡伯特医生个人及其好友的慈善捐助。除了资金问题之外,坎农进入病房开展服务还受到许多医生的反对,因为此时的医院是在安德鲁卡内基和约翰洛克菲勒等工业家建立的基金会支持下运行,已
24、经转型为企业,他们只需要服务专业人士和病人,穷人不在医院的服务范围内。因此,坎农及其志愿者团队的慈善工作方式被认为有悖于医院的企业经营要求和科学使命,而坎农在病例记录和文档方面的系统化改造也被视为与医院的保密性要求相左。直至 年,坎农及其志愿者团队在门诊所做的社会工作服务才得到医院的正式承认,坎农本人也因此被任命为医院社会服务部主任一职。年,医院董事会决定给予社会服务部正式的资金支持。年,医院的董事会经过投票最终决定,将坎农负责的社会服务部作为医院的一个正式部门。(三)医院社会工作的组织化发展坎农在医院建立了第一个被正式认可的医院社会工作部门,这是健康社会工作组织化发展的开端。坎农通过自己的探
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