健康视角下的社会工作：美国.康社会工作的历史回顾与启示_童敏.pdf

要“健康中国”战略的深入实践，推动了健康观念的普及，成为改善人们日常生活的重要路径，中国本土健康社会工作的发展呼声也日益高涨。考察代表西方健康社会工作专业化发展的美国健康社会工作发展历程，回顾和总结西方健康社会工作的发展规律，为中国本土健康社会工作的专业化发展提供借鉴，十分必要。通过美国健康社会工作的历史回顾，发现健康社会工作的产生和发展始终与健康概念内涵的变化紧密相联，随着疾病谱系的变化和人们生活水平的提高，健康社会工作逐渐从医院延伸到家庭和社区，成为人们日常生活的重要组成部分。健康已然成为一种生活视角，要求人的身体回归到社会工作专业实践的核心，成为“人在情境中”的具体实现方式，推动社会工作融入到制度实践和文化实践之中。关键词 健康社会工作；健康视角；社会工作中图分类号 文献标识码 文章编号（）收稿日期 .作者简介 童敏，厦门大学社会与人类学院教授，博士生导师，主要从事精神健康社会工作、健康社会工作、社会工作理论及中国文化与社会工作研究（厦门）；刘芳，浙江财经大学讲师，主要从事健康社会工作研究（杭州）；李诗雨，澳门科技大学商学院硕士研究生，主要从事健康社会工作研究（澳门）。健康社会工作伴随着人类社会的工业化、城市化和现代化的进程而产生，虽然萌芽于英国，但其专业化发展却在美国，之后由美国逐渐推广至其他国家和地区，中国也不例外。随着我国开启全面建设社会主义现代化国家阶段的新征程及“健康中国”战略的深入实施，健康社会工作的发展呼声日益高涨，特别是在突发新型冠状病毒疫情公共卫生事件中，这一诉求变得更为明显。因此，有必要回顾西方健康社会工作的发展历程，以求为中国本土健康社会工作发展提供有益参考。相关研究显示，西方健康社会工作专业化发展得益于美国，美国健康社会工作的发展主要受到四个相互关联因素的影响。其一，医学的进步与健康理念的发展；其二，公共卫生运动的推进；其三，社会健康福利制度的改革；其四，社会工作健康实践模式的转变。依据以上分析，美国健康社会工作的发展历程可以简要划分为前后连续的五个时期：健康慈善孕育期、组织系统建立期、专业成熟认证期、健康照顾发展期和健康照顾改革期。一、健康慈善孕育期（年以前）美国早期健康照顾采取的是慈善救济的方式，建基于英国 济贫法 和贫困屋制度。但是，随着医疗诊断逐渐被中产阶级所接受，作为一项独立的健康照顾功能从救济中分离出来。医院逐渐取代救济院和家庭，成为现代健康照顾的中心，美国医学会的建立则标志着现代医学的制度化和权威化。这一时期，人们对群体性急性传染病的归因分析促使环境卫生与安全进入大众的视野。公共卫生从贫困救济和医疗救治中独立出来，成为被大众普遍认可的独立任务。随着医疗救治和公共卫生两大健康领域的确立，健康成为一项系统的科学事业，关乎环境的卫生和安全，社会也因此催生出一种新职业，负责贫困救济和环境健康，成为健康社会工作的前身。（一）从慈善救济到医疗救治社会福利和医疗保健制度起源于英国。在 济贫法 颁布的伊丽莎白时期，人们不仅把儿童、穷人和病人视为社会救济的对象，而且常常将疾病与罪恶联系在一起，规定当家庭无法照顾这些罪恶的对象时，当地教区就有责任为他们提供必要的帮助。世纪早期，许多来到美洲新大陆的英国殖民者并没有放弃之前的传统，当他们生活困顿时，仍旧按照以往的方式获得社会救济，继续他们在英国获得的贫困和疾病方面的服务 室外救济（），即人们生病时只能在家里接受家庭成员的照顾或者获得当地教区的教会照顾。此时，由于医疗技术尚未发展，人们主要依靠巫医神婆、强制隔离、放血、祈祷和家庭关爱等方法照顾生病的家庭成员。而那些患有传染疾病的入境海员，则在入境的海港城市被临时圈禁起来，接受当地教区教会给予的慈善照顾，防止疾病的传播。室外救济和特殊圈禁救济的早期做法之后演变成社区和机构护理这两种人们应对疾病的常用方式。年，威廉佩恩（）依据英国施舍和贫困屋制度的要求，在美国费城建立了第一家救济院（），接收病人、精神疾病患者、老年人、残疾人和流浪汉等生活困难人群，但是这家救济院的服务对象仅限于贵格会信徒（）。之后，美国其他大城市纷纷效仿费城建立起各种类型的救济院。例如，年，纽约建立了城市贫民院（）；年，新奥尔良建立了圣约翰救济院（），开始接收付费的病人。到了 世纪中叶，美国的中产阶级开始想要有更好的医疗照顾，并且愿意为此支付相应的费用，他们希望病人服务能够从救济院中独立出来，于是专门为病人提供服务的医院在美国一些城市开始出现。年，美国费城建立了宾夕法尼亚医院（），这是美国第一家致力于照顾病人的医院，医院运营经费全部来自于中产阶级的慈善捐款。在 年至 年美国独立战争期间，作为革命战争军队的纽约医院建立，这是第一家系统培育医疗人才的美国医院。美国波士顿的麻省综合医院建立于 年，其运营资金来自于州政府，而不是私人慈善捐款。年，美国已有 家医院，其中部分医院专门针对特殊人群或特殊疾病提供专业照顾。年，作为美国全国性专业医疗组织的美国医学协会在费城成立，标志着现代医疗服务开始制度化。年，有关传染病起源解释的细菌疾病理论被大众广泛接受，细菌疾病学、早期流行病学和实验室研究方法被纳入医务人员培训的课程中，医院开始取代家庭成为人们健康照顾的中心。年，美国医院已达 多家，几乎覆盖美国所有城镇。在医院得到快速发展的同时，传统救济院仍然作为照顾穷人的主要设施一直发挥着作用，而且有些医院的医师也在救济院工作，为穷人和外来人提供免费的医疗救治服务。独立战争之后，美国经历了金融繁荣和工业化浪潮。从 年到 年期间，随着大量农村人口向城市转移，以及其他国家的人口向美国迁徙，美国出现城市移民大幅增加的现象。这一时期，虽然美国的财富得到快速增加，但是因经济繁荣带来的负面影响也逐渐显现出来，包括周期性经济萧条和失业、不健康的生活条件和高风险的工作环境等。因为无法为越来越多的贫困移民提供足够的住房，甚至无法为他们提供下水道清洁、安全饮用水等基本卫生和安全措童 敏等 健康视角下的社会工作：美国健康社会工作的历史回顾与启示施，导致城市环境脏乱、虫害横行及病菌肆虐，暴发天花、霍乱、斑疹伤寒、肺结核等传染性疾病。这些传染病的快速传播，让人们逐渐认识到，疾病不是贫穷和不道德的代名词。（二）从医疗救治到公共卫生服务因环境卫生不佳给人们生命带来的致命威胁改变了人们的健康观念，让人们逐渐认识到，保护民众健康是社会责任的一部分。同时，人们控制疾病的方式也从个人隔离逐渐转向环境卫生的清理和改善。公共卫生议题也开始从贫民救济和疾病救治中剥离出来，成为所有城市发展的首要难题，并由此催生了全国性公共卫生法案的出台。年，美国约翰亚当斯总统签署了 患病和残疾海员救济法案（），划拨出联邦资金专门用来照顾生病、伤残的海员，并授权组建美国海洋医院服务处（，），开创了美国公共卫生服务的先河。年，由于致命的黄热病疫情在美国密西西比河走廊蔓延，无法得到有效控制，于是美国联邦政府通过 国家检疫法案（）（年）以遏制疫情的传播。这是美国第一部正式的国家公共卫生法案，其将检疫个人的权力从美国个别州移至美国联邦海洋医院服务处。年，美国联邦政府在史坦顿岛的海洋医院建立了一个小型的“卫生实验室”，以帮助外来船只停靠的乘客检测传染疾病。年，美国移民法案获得通过，这一法案规定联邦海洋医院服务处负责对来到美国的移民进行身体检查。年，美国国会增加了卫生实验室的科研工作和预算经费，要求卫生实验室的外科医生组织地方和国家卫生官员的会议，以协调州和国家的公共卫生活动。同年，美国海洋医院服务处更名为美国公共卫生与海洋医院服务处（，），直接把公共卫生服务也纳入到海洋医院的服务范围内。恶劣的公共卫生环境让医生们开始思考环境因素对健康的影响。年，伊丽莎白布莱克威尔（）医生为美国非裔医生丽贝卡科尔（）提供了一个新的工作机会，作为一名卫生访问员（）进入妇女和儿童的家庭中观察，同时承担医生和社会工作者双重角色。虽然这个工作机会没有持续下去，但是布莱克威尔依旧被人们视为美国健康社会工作的先行者。年，美国约翰霍普金斯医院的医生认识到社会环境对个人和社区健康的重要性，将卫生访问这项工作纳入到医学院学生和住院医生的培训课程中。此外，也有一些医院的医生主张由受过专门训练的护士来承担这项工作。年，美国城市院外救济部主任威廉肯尼（）协助医院将长期住院病人和无家可归的内战老兵搬出病房，向医院显示社会工作服务的价值。（三）健康社会工作的产生受公共卫生和社会改革运动的影响，健康社会工作出现在 世纪后期。年，第一家慈善组织会社（，）在英格兰成立。年，英国的查尔斯洛克（）爵士被选为伦敦慈善组织会社的秘书长。洛克发现，许多门诊病人除医疗诊断外，还需要社会支持和心理援助。洛克认识到医院满足的是医生的治疗需求，并不是患者的生活需求，建议将需要社会援助的病人从医院和诊所转移至伦敦慈善组织会社。年，洛克向上议院提议，培训“施赈员”（）参与医院的工作，由他们负责评估病人的社区生活和现实需求的状况。一方面能够关注病人的非医疗需求，另一方面能够减少医院拥挤和慈善资源的浪费。直到 年，英国皇家自由医院（）才同意与伦敦慈善组织会社合作，发起一个为期三个月的“施赈员”示范项目。玛丽斯图尔特（）被任命为“施赈小姐”（），其职责是防止医院内的虐待行为，确保病人从医疗保健服务北华大学学报（社会科学版）年第 期中获益，并在合适的时候将病人转交给济贫部门或者当地教堂，由他们继续提供支持。同时，斯图尔特还负责管理医院慈善基金，确保有支付能力的病人不滥用免费医疗服务。为此，斯图尔特被视为健康社会工作专业发展的先驱。美国健康社会工作的发展直接受到英国的影响，但是两者也有差别。美国居民普遍认为公共和慈善救济项目会助长人们的依赖，他们有组织地抵制这些项目，迫使各州不得不成立旨在为穷人服务并且注重价值观改变的慈善机构。斯蒂芬汉弗莱斯古腾（）牧师于 年 月创立了第一个慈善组织会社美国分社。美国慈善组织会社认为，身体健全的人之所以陷入贫困，是因为他们在道德上存在瑕疵，因此，针对他们就不能仅提供直接救济，需要同时结合道德和精神上的帮助。作为美国慈善组织会社的成员，一方面要为社区中正在开展服务的慈善机构整理、核查服务的记录；另一方面，以英国施赈员为蓝本创建友好访问员（）这一角色，调查贫穷人口的生活条件，以确定导致贫困的环境原因，进而鼓励他们做好环境卫生管理。作为巴尔的摩慈善组织会社（）友好访问员的玛丽里士满（），为培训志愿者开发了一系列课程，内容包括如何系统评估和记录病例。年，在格雷厄姆泰勒（）的倡议下，慈善与社会工作实践培训社会科学中心（）成立，该培训中心学员可以学习里士满的个案评估课程。另一位社会工作的重要创始人简亚当斯（），坚决反对慈善组织会社把贫穷归因为个人价值和道德瑕疵的观点，认为公共政策的不足会导致环境的不公平，继而影响劳动人口的身体健康。简亚当斯曾参访过伦敦贫民窟的定居点 汤恩比之家（），并在 年回到美国芝加哥之后组建了赫尔之家（）。年，简亚当斯在赫尔之家创建了一个医疗诊所，为所在社区的所有居民提供医疗服务。简亚当斯反对远离贫民家庭的社会工作服务，她一方面与贫民一起生活，组织社区内的居民发现社区存在的健康和卫生方面的问题，一起想办法解决。另一方面，她积极参与劳工运动，倡导改善劳动环境和卫生福利，并且推动旨在保护弱势群体的公共政策的制定和立法。由于慈善救济、医疗救治和公共卫生的分化，美国社会工作发展出了三种健康实践方式：慈善组织会社的友好访问员，他们开展个案的评估和干预；医院内的专业护士，他们专门评估病例的社会情况；赫尔之家的工作人员，他们倡导基于社区发展的公共卫生运动。可见，美国健康社会工作的萌芽是慈善救济、医疗救治和公共卫生三个领域的分化，以及社会工作在这三个不同领域内分别发展出来的基于心理、生理和社会三个要素的健康实践方式。二、组织系统建立期（）这一时期虽然临床医学和外科手术及公共卫生计划在遏制群体传染性疾病上取得了巨大的成功，但是医学科学和公共卫生都没有攻克个体传染性疾病。当急性传染病尤其是肺结核仍然是健康的重要议题时，健康的定义自然来自权威的医学模式，即认为没有疾病或者残疾才是健康。急性传染病对生命的威胁反过来又继续推动医疗诊治和公共卫生两个专业的快速发展，大量专科诊所的建立标志着临床医学逐渐建立起医学权威，而 年美国公共卫生服务部的创立则标志着公共卫生专业的组织化。世纪初，国有社会医疗福利制度构想的流产，贫穷的移民劳工和妇女儿童因为无力支付医疗费用及工作和生活环境不佳等原因，成为医疗体系中最弱势的群体，他们携带着病原体但又无法照顾自己，威胁着公共安全，急需社会工作参与公共卫生童 敏等 健康视角下的社会工作：美国健康社会工作的历史回顾与启示领域的跨专业合作。（一）社会医疗福利项目的开端 世纪之前，美国没有专门的社会医疗福利项目。美国民众的医疗费用主要依靠个人负责、邻里互助或者社会慈善来解决。虽然美国第 任总统西奥多罗斯福（）在 年至 年的任职期间提出建立全民健康保险的建议，但是没有明确是否需要加强医疗保健的立法。受英国、奥地利、挪威、匈牙利、俄罗斯和荷兰等工业化国家发展国有化医疗福利体系的影响，罗斯福在 年的第三届总统竞选纲领中提出了全民享有医疗保障的倡议，但是这一倡议因大选落败而中止。世纪初期，美国大多数健康福利倡议都是由政府以外的组织领导的。年，在美国劳工协会（，）支持下，由工会、社会改革家和医生组成的联盟起草了一份关于美国全民医疗保健的示范提案。根据这一提案，受助人将获得病假工资、产假福利以及 美元的死亡抚恤金。这个提案最初得到了美国医学会（，）的支持。然而，新兴的私营保险行业、其他医疗协会以及殡葬业等组织都不支持这项提案。他们认为，由政府强制推行的医疗保险不仅会破坏私营业务，而且会导致医生和殡葬从业者都得不到任何补偿。最终，这项提案因缺乏足够支持以及随后出现的第一次世界大战而流产。世纪初，美国的城市环境卫生已经得到显著改善，加上细菌理论、卫生科研和外科手术的发展，个体化的急性传染疾病逐渐取代人群急性传染疾病成为健康问题的焦点。美国联邦政府开始规划促进个人健康的计划，为各州开展针对特定健康问题的各项运动提供直接援助。虽然当时的免疫接种和传染病治疗已经有效降低了伤寒、白喉和其他传染疾病的死亡率，但是仍然存在许多致命的传染疾病，如肺结核、梅毒和小儿麻痹症等疾病，没有找到有效的治疗方式，同时大部分贫穷工人及其家人生活在环境脏乱、工作条件危险而自身又无力支付医疗费用的处境中，贫困人群的死亡率依然居高不下。许多州立卫生机构开始设立专门的诊所，处理结核病和婴儿死亡的问题。到 年，美国已有超过 家结核病诊所和 家婴儿诊所。年，美国公共卫生和海洋医院服务部更名为美国公共卫生服务部（，），负责调查人类的传染性疾病，国家的卫生、供水和污水处理系统及监督疫苗的开发和分发，以管理和预防各种传染病的暴发。同年，美国还成立了儿童局，为未婚妈妈、童工、小儿麻痹症患者等弱势群体建立妇幼保健方案。年，美国国会颁布了张伯伦卡恩法案（），要求设立美国跨部门的社会卫生委员会（.）。这是一项专门针对军队的全面疾控方案，同时也为受感染的平民提供检疫资金。（二）医院社会工作的尝试肺结核和梅毒这两种传播广泛的传染性疾病要求病人与家人隔离，接受长期的住院治疗。但是，长期的疾病焦虑严重削弱了这两种传染性疾病的治疗成效，而患者的贫穷生活环境则直接阻碍预后的康复效果。对此，医生显得很无力，他们不仅无法直接评估病人的心理状况，而且也无法跟踪考察病人的生活环境。如果遇到文化和语言的障碍，这类疾病的治疗成效将进一步受到干扰。为了更好服务这些贫困的病人，负责马萨诸塞州总医院（，）门诊医务室的理查德卡伯特（）医生计划将社会工作者引进到他所负责的医务室，协助医生一起解决与病人救治相关的社会问题。卡伯特医生希望通过社会工作者的耐心解释和支持性服务，一方面帮助病人适应他们的住院治疗生活，让他们的家人放心；另一方面收集病人性格和社会经济状况等方面的信息，帮助医生做出更准确的诊断。北华大学学报（社会科学版）年第 期年，卡伯特正式任命护士毕业生加纳特佩尔顿（）担任美国第一个医院门诊社会工作者的职位。个月之后，佩尔顿因肺结核去世，她的职位由公共卫生护士艾达坎农（）接任。坎农有多年的护理经验，而且曾在波士顿学习过社会工作，做过贫困家庭的家访，对社会环境与疾病之间的关系有着深刻的理解。由于缺少医院财政和联邦福利的支持，马萨诸塞州总医院的董事会不同意在门诊和住院部开展社会工作服务，因而医院社会工作的这部分服务资金最初来自卡伯特医生个人及其好友的慈善捐助。除了资金问题之外，坎农进入病房开展服务还受到许多医生的反对，因为此时的医院是在安德鲁卡内基和约翰洛克菲勒等工业家建立的基金会支持下运行，已经转型为企业，他们只需要服务专业人士和病人，穷人不在医院的服务范围内。因此，坎农及其志愿者团队的慈善工作方式被认为有悖于医院的企业经营要求和科学使命，而坎农在病例记录和文档方面的系统化改造也被视为与医院的保密性要求相左。直至 年，坎农及其志愿者团队在门诊所做的社会工作服务才得到医院的正式承认，坎农本人也因此被任命为医院社会服务部主任一职。年，医院董事会决定给予社会服务部正式的资金支持。年，医院的董事会经过投票最终决定，将坎农负责的社会服务部作为医院的一个正式部门。（三）医院社会工作的组织化发展坎农在医院建立了第一个被正式认可的医院社会工作部门，这是健康社会工作组织化发展的开端。坎农通过自己的探索明确了社会工作在门诊和病房中的作用，试图在医院医疗救治的主流文化中找到社会工作的位置。坎农对医院社会工作服务提出了三点重要主张：.将病人个体的需求放在中心位置。.强调疾病的社会影响因素及与良好护理之间的关联性和必要性。.注重跨专业的团队合作。尽管在健康社会工作开创之初医生和社会工作者对于医院社会工作者的角色有不同的看法，但是卡伯特和坎农都认为，需要尊重医生在疾病治疗方面的首要角色及其在医疗团队中的中心地位。同时，他们强调，社会工作者需要与医生建立跨专业的合作伙伴关系，不是上下级的关系。值得注意的是，坎农认可里士满的个案工作方式和社会诊断的理念，希望社会工作者能够直接针对病人在心理和社会方面表现出来的问题进行“治疗”。卡伯特医生则更倾向于将医院社会工作界定为帮助病人在医院与社区之间建立良好的联系，以便能够协助病人更好地适应入院治疗和出院康复的生活。在马萨诸塞州总医院门诊和病房设立社会工作岗位之后，其他医院也开始纷纷效仿，建立医院社会工作部门。例如，年，约翰霍普金斯医院聘用慈善组织会社的区域秘书海伦彭德尔顿（）出任医院社会工作者一职。个月之后，霍普金斯培育学院护士专业毕业的海伦阿塞（）继续受聘医院社会工作者岗位。年，同一学院同一专业毕业的玛格丽特博根（）在阿塞离开岗位之后继续负责该医院的社会工作项目，找到了社会工作在医院中的定位，即除了管理病人的医疗记录，保证档案跟随病人安全往返医院与社区之外，还需要评估病人是否具有资格获得免费医疗照顾。自此，社会工作开始了在医院领域的专业化发展时代。不过，因为护士更熟悉医院的组织系统和社区的健康资源，逐渐替代慈善组织会社的社会工作者受聘医院的社会工作岗位。从 年医院开始招收第一名社会工作者开始，到 年，已经超过 家医院相继成立社会工作部门。年，里士满出版 社会诊断 一书，以心理治疗为基础的面对面的个案工作方法诞生了，这为医院社会工作的发展奠定了专业和学科基础。年，美国医院社会工作者协会（，）在堪萨斯成立，标志着社会工作在全美健康领域获得新的发展机会。年，美国医院联合会发起了第一次有关医院社会服童 敏等 健康视角下的社会工作：美国健康社会工作的历史回顾与启示务的正式调查，该调查的结果推动了美国医院社会工作者训练协会（，）的成立，使医院社会工作的要素及系统化的教育培训要求得到了明确。（四）公共卫生领域社会工作的发展虽然医院是早期健康社会工作的重要场所，但是公共卫生领域的社会工作也在社区生活中受到广泛关注。年，在美国公共卫生协会的一次演讲中，社会学家和社会福利倡导者荷马福尔克斯（）主张公共卫生官员与社会工作者进行合作，进入社区而不是医院开展服务，通过挖掘社区资源、设计预防方案及推动社会变革等方式来帮助贫困家庭控制传染性疾病，提高社区孕产妇和儿童的健康水平，预防因疾病导致的贫困。这一时期社会工作与公共卫生跨学科合作的最成功例子就是降低了婴儿死亡率。在女性还没有投票权的时代，作为移民之家的社会工作者与公众领袖莉莲瓦尔德（）和弗洛伦斯凯利（）一起倡导建立联邦儿童局，希望联邦当局和公众关注妇女和儿童的问题。联邦儿童局的首批委员会成员中就有 名是社会工作者，他们认为婴儿和孕妇死亡不仅是医学问题，同时也是一个反映了社会不公平并且可以采取措施预防的社会性问题。为此，联邦儿童局开始进行广泛的流行病学实地调查，发布一系列报告促使整个社会关注妇幼死亡率的问题，并开发实施了多个从家庭到社区的多层次预防计划，促进当地社区的环境卫生和健康教育。联邦儿童局的调查报告和降低婴儿死亡率的预防计划直接促使了 母婴保护法案（）的起草。此外，联邦儿童局还开展了积极的立法宣传，努力争取联邦、州和地方政府建立专项资金，以改善整个社会的健康状况。这一时期出现的具有社会变革理念的医院聘用社会工作岗位的方式，不仅为社会工作提供了组织化的实践场所，而且推动了社会工作成为医院内的正式专业服务。社会诊断 一书的出版，以及美国医院社会工作者协会和美国医院社会工作者训练协会的相继成立，使医院社会工作跟上了疾病诊治和预防两个专业的发展步伐，开始了组织化的发展进程。作为医院社会工作的先锋坎农女士和卡伯特医生，对医院社会工作的不同定位发展出两种不同取向的医院社会工作模式：一种是来源于里士满的以社会诊断为理念的直接个案干预；另一种是来源于医护的以医学治疗为核心的生活衔接和环境适应。社会工作还与公共卫生专业保持着持续合作，继承了来自亚当斯的社会变革理念，倡导广泛的实地调查、社区层面的教育和全国性的立法。与萌芽期相比，这一时期健康社会工作的实践模式不再是简单的专业分化，而是强调跨专业合作。三、专业成熟认证期（）由于早期医学研究的进步和公共卫生运动的成功，特殊慢性疾病取代了急性传染疾病成为人类疾病谱系中亟需攻克的新课题。这一变化带来两个方面的理念改变。一是健康理念的转变。美国自公共卫生领域发现之初就一直把健康视为不仅没有疾病，而且拥有质量的长寿生活。年，纽约国际卫生大会通过 世界卫生组织章程，将健康定义为“一种身体、精神和社会完整福祉状态，而不只是身体没有疾病或者不虚弱”。这一健康概念逐渐取代没有疾病的医学模式理解；二是照顾理念的出现。当慢性疾病无法像急性传染疾病一样被治愈的时候，预防恶化、维持功能和缓解痛苦的照顾就变得比治愈更为重要。（一）国有化医疗服务的重提 年，英国细菌学家亚历山大弗莱明（）发现了世界上第一种抗生素北华大学学报（社会科学版）年第 期 青霉素，之后青霉素被广泛用于临床，有效遏制了脑膜炎、肺结核等由细菌导致的急性传染疾病。年，理查德多尔（）和布拉德福德希尔（）对 世纪以来肺癌显著增加的原因进行了具有里程碑意义的流行病学调查，发现吸烟是导致癌症的主要原因。年，匹兹堡大学的乔纳斯索克（）领导的研究团队发现了一种有效的脊髓灰质炎疫苗，两年后该疫苗进入临床测试推广阶段，使脊髓灰质炎不再成为困扰美国人的健康难题。，由于医学的进步和公共卫生的推动，流行性的急性传染疾病已不再是健康热点问题，而心脏病、癌症等特殊疾病及因战争导致的外伤性疾病成为主要的健康议题，预防医学和康复照顾开始融入医疗体系，使医疗救治不再是医院的唯一任务。，不过，医疗的巨大进步也带来额外成本，医疗费用开始逐渐高于普通民众所能承受的能力。年，美国爆发了经济危机，不仅病人经常因无力支付医疗费用而延误治疗，而且医院因病人数量的减少而收入下降。当时美国的胡佛政府奉行“放任主义”政策，催生了美国最大的非营利医疗保险组织“蓝十字”和“蓝盾”及第一个健康维护组织（，）的成立。虽然“双蓝”是社会化低保费计划，但许多陷入“大萧条”困境的民众还是买不起保险。年，致力于研究疾病预防和照顾的涉及经济方面的医疗费用委员会（，）建议政府当局为医疗贫困者建立以税收和保险为基础的国家医疗照顾计划，但是没有得到当局的认可。年，富兰克林罗斯福（）就任总统，开始推行一系列解决社会问题的“新政”，包括签署联邦紧急救济法和成立联邦紧急救济管理局等，为贫困人群提供医疗照顾和医疗用品。年，社会工作者哈里霍普金斯（）和弗朗西斯帕金斯（）分别担任联邦紧急救济管理局局长和美国劳工部部长，他们联合参议员亚瑟卡普尔（）在国会上提出建立强制性健康保险法议案。这个议案虽然得到罗斯福总统的认可，但是罗斯福总统的顾问们却反对。于是，在 年美国国会通过的 社会保障法案（）中就没有涉及医疗保险方面的内容。年，出于对老年人和穷人的健康关怀，罗斯福总统试图说服国会接受一项新的国家健康法案，但这项法案由于缺乏美国医学会的支持，最后以失败告终。“珍珠港”事件爆发后，美国民众的注意力开始从健康保险的辩论转向战争。二战期间，战时工业的蓬勃发展导致工厂劳动力特别短缺，雇主之间争抢劳动力的竞争变得异常激烈。为防止物价上涨造成通货膨胀，美国在 年通过了 稳定法案（），试图通过限制工资增长来对抗通货膨胀。由于美国企业被禁止提供高薪水，雇主们更愿意通过为员工购买私人健康保险来增加员工的福利，这样不仅可以减少纳税，而且可以为他们的家人争取到医疗保健。但是，像退休人员、失业人员、残障人士等弱势群体，他们仍然处于极高的健康风险中。年，罗斯福总统去世后，哈里杜鲁门（）成为美国第 任总统，他希望建立强制的、平等的、全民的医疗保险体系。不过，国会在讨论这项医疗保险国有化方案时，却遭到来自新闻界、美国医学会、美国律师协会（，）和美国医院协会（，）等众多团体的强烈反对，他们担心国有化医疗保险会带来极权主义。年，美国第 任总统德怀特艾森豪威尔（）提议国会正式修正 国内收入法（），以免税优惠政策鼓励雇主为雇员提供医疗保险。从此，雇主提供商业保险成为美国医疗体制的基础。（二）公共卫生领域的制度化发展继联邦儿童局建立之后，美国政府仍然持续关注妇女儿童的公共健康问题。年，美国童 敏等 健康视角下的社会工作：美国健康社会工作的历史回顾与启示国会通过 母婴保护法案。该法案一方面为设立联邦妇幼保健委员会提供了行政资金；另一方面向各州提供产前和儿童保健诊所的联邦配套补助金，以及助产员和孕妇探视护士的专业培训，以推动各州制定公共卫生计划，目的是为产妇和婴儿提供家庭护理、健康教育和产科护理。这个法案是美国联邦政府资助的第一个公共卫生和社会福利方面的措施。随着美国公共卫生机构进入临床护理和健康教育领域，公共卫生的方向也因此从疾病预防转向健康促进。正如 年阿莫里温斯洛（）对公共卫生所下的定义那样，“公共卫生不仅是预防传染病的卫生事业，而且是延长生命、促进身体健康和提升生活质量的科学”。年，美国卫生实验室搬迁到华盛顿特区，并且更名为美国卫生研究院（，）。年，美国国会通过 社会保障法案，其中有一项重要内容就是为各州建立联邦补助金计划，用于建立和维护公共卫生服务及培训公共卫生人员。年，美国卫生研究院扩展了研究职能，成立美国癌症研究所。这是美国第一家专注于特定疾病和健康问题的研究机构。年，美国国会通过了第二项性病控制法案。依据该法案，联邦政府向各州提供资金，用于调查和控制性病。年，美国成立了联邦安全局，负责公共卫生服务以及国家教育与福利计划的制定和实施。年，美国传染病控制中心成立。此后不久，美国卫生统计中心也获批成立。年，美国 公共卫生服务法（）规定，将所有公共卫生服务纳入单一法规，并为州和地方卫生部门提供持续支持。年，美国杜鲁门总统签署了 国家精神健康法（），这是美国历史上第一次为精神病学教育和研究提供国家资助的法案。年，美国精神健康研究所（，）建立，该研究所被授权资助精神卫生专业人员的培训，并为当地社区精神健康服务的发展提供资金支持。值得注意的是，此时的美国联邦政府以及州和地方卫生机构在提供和规划卫生服务、健康促进、健康教育、卫生服务融资方面发挥了积极的作用。此外，这些机构还继续加强环境卫生计划、流行病学调查、全国卫生统计和国民营养计划等方面的工作。（三）医务社会工作的出现在医院社会工作相关协会的共同努力下，社会工作在医疗领域的专业化时代也随之来临。一方面，在美国经济危机大萧条时期，社会工作开始关注医疗保健财政方面的问题。另一方面，美国罗斯福和杜鲁门两任总统在国有化医疗福利方面所作的努力为社会工作参与初级保健提供了机会。年，卡伯特医生和坎农女士与美国外科医生学会（，）合作，共同发布了医院社会工作的第一个实践标准。因为认识到医院社会工作源于友好访问员的传统及其中存在的不足，如强调道德主义和家长作风，并且通过非系统知识的传授给病人施加慈善人士赋予的主观意义和价值理念以维护社会现状，坎农女士大力推广基于系统科学知识之上的个案工作专业培训，为医院社会工作实践制订示范课程。年，坎农女士与西蒙斯学院的社会工作教学部合作，发起了一项美国大学社会工作学院的调查，明确向其中 所学校提供医学社会工作专业课程。这一时期，除了强调标准化之外，医院社会工作还出现了三个重大变化。这些变化推动医院社会工作走向更专业、更成熟的医务社会工作。第一个重大变化来自于医院环境的改变。世纪 年代以来，由于医学的发现和医疗技术的进步，医院照顾日益专业化，医院社会工作者面临的一个重要挑战，就是需要用科学证明疾病治疗中社会与医学因素之间有着内在关联。同时，医学界日益强大的科学力量和公信力导致医院常常要求社会工作者成为医生的助手，打破了卡伯特医生和坎农女士试图建立的跨专业合作模式的构想。为了应对这些挑战，社会工作者一方面需要在医院职业等级下与患者建立适当北华大学学报（社会科学版）年第 期的服务合作关系；另一方面，必须模仿医学临床模式，开发出整合医学和社会诊断的新的思维方式，并且通过帮助院内病人康复来获得专业的认可。，早在 年，纽约慈善组织会社在美国州立医院实施了私人支持的精神病愈后护理计划。年，里士满在听取了慈善组织会社友好访问员的汇报之后发现，很多个案都遭遇精神问题的困扰，于是将个案工作定义为关注案主个人人格的发展，使个人能够与环境相适应。这个定义将当时刚出现的精神疾病的问题及其诊断纳入到个案工作的实践中。世纪 年代，受弗洛伊德精神分析理论的影响，维吉尼亚罗宾逊（）将社会工作者描述为心理治疗师，并把心理治疗作为个案工作的首要方法。世纪 年代，由于战争后遗症的影响及 国家精神健康法 的颁布，心理治疗被视为社会工作的一种核心专业方法，成为社会工作的通用实践模式。第二个重大变化是对弗洛伊德精神分析理论的追捧。这一趋势深刻影响了健康社会工作的历史走向。由于医院管理者一直反对将精神疾病治疗纳入医院，因此社会工作的精神分析发展趋势加速了医务社会工作与精神健康社会工作的分离。年，美国社会工作协会召开了米尔福德（）会议，对医务社会工作与精神健康社会工作作了区分，明确提出医务社会工作的职能范围包括医学社会诊断、院内生理疾病个案工作、出院护理计划、长期病患资助、健康教育和公共卫生促进等方面。为了避免混淆病人的身体与精神健康的差别，美国医院社会工作者协会在 年正式更名为美国医务社会工作者协会（，），该协会明确将医务社会工作定义为旨在解决患者因身体疾病导致社会适应不良的个案工作服务。尽管最初卡伯特医生希望社会工作成为医院与社区之间联系的桥梁，但是医务社会工作的个案发展取向明显忽视了社区的影响，越来越专注于患者在医院内的心理和社会方面问题的解决。第三个重要变化是出现了团体工作这种社会工作实践模式。他丰富了医务社会工作的实践方式，提高了医务社会工作在帮助病人康复方面的成效。第一次世界大战之前，马萨诸塞州综合医院就开始尝试组织医务室内的所有结核病患者开展团体治疗。世纪 年代，宾夕法尼亚社会工作学院倡导“关系治疗”法，为团体工作提供了理论的依据。第二次世界大战之后，由于团体工作在精神健康领域发挥了明显功效，被引入到医院外科的社会工作实践中，如 年，美国医院开始进行克利夫兰退伍受伤军人团体工作实验项目，年，这个项目的服务人群扩大到截瘫患者。这种团体工作的做法能够充分考虑患者的情感和社会生活需求，预示着健康理念从最初关注生理的疾病转向关注患者心理体验和社会角色承担的疾痛。世纪 年代，团体工作已被视为对有类似医疗问题的患者，特别是慢性疾病患者进行干预的一种可靠手段，成为医务社会工作的重要组成部分。（四）以问题为导向的综合发展模式的出现这一时期公共卫生领域的社会工作也在稳步走向专业化。世纪 年代，社会工作被纳入美国公共卫生服务部（，）的工作范围内，并且被正式命名为公共卫生社会工作，其主要功能包括直接临床服务、个案发现和咨询、健康促进方案规划及公共卫生框架中的研究、培训和预防。第二次世界大战期间，公共卫生社会工作者开始为现役军人制定健康保护计划，同时融入退伍军人康复服务中。到 世纪 年代，美国卫生研究院和疾病控制中心建立，之后美国联邦政府通过这两个机构资助公共卫生社会工作的发展。，年，时任美国哈佛大学公共卫生学院教授的伊丽莎白赖斯（），也是一名社会工作者，她发现当时的公共卫生社会工作目标更侧重于二级预防，即在患者发病期开展阻止病程进展、防止病情蔓延或者减缓病情发展的工作，与医务社会工作的临床服务高度童 敏等 健康视角下的社会工作：美国健康社会工作的历史回顾与启示重合，同时偏向个案工作，无法发挥公共卫生社会工作的独特作用。为此，赖斯倡导将公共卫生社会工作的重心转向更具有社会性的初级预防，即针对致病因子采取干预，这是预防疾病的发生和消除疾病的根本措施。在一些社会工作者为公共卫生社会工作争取合法地位的同时，也有一些社会工作者为建立国家社会福利制度而努力工作。例如，社会工作者哈里霍普金斯和弗朗西斯珀金斯成为罗斯福总统的幕僚，他们协助罗斯福总统制定 年的新政措施和社会保障法案，同时催生了许多社会福利计划。年，在艾森豪威尔总统的主持下，美国成立健康、教育和福利部，计划对健康、教育和福利三个方面进行综合规划和统一管理。该部门由 个机构组成，分别是公共卫生服务局、教育办公室、食品药品监督管理局、社会保障局、职业康复办公室和圣伊丽莎白医院。为了回应政府对健康的综合理解要求以及随之而来的机构重组，年，美国社会工作者协会（，）、美国精神科社会工作者协会（，）、美国小组社工协会（，）、社区组织研究协会（，）、美国医务社会工作者协会（，）、全国学校社会工作者协会（，）以及社会工作研究小组（，）等协会组织相继合并，组建成美国全国社会工作者协会（，）。该协会的主要职能包括促进不同领域成员的合作创新与专业发展、建立和维护专业实践标准和道德准则，推进综合的健康社会政策。由于经济大萧条和第二次世界大战，越来越多的美国民众无法负担高额的医疗费，国有化医疗保险再次提上国会的议程，但是由于受到美国社会的普遍反对，国有化医疗服务最终未能成行。与之相反的是，私人医疗保险在这一时期因为福利免税政策的支持和个人责任意识的提升而趋于繁荣，开始成为美国医疗福利体系的基础。公共卫生服务法案 和 国家精神健康法案 的相继出台，标志着美国公共卫生领域的制度化发展。国有化医疗保险的尝试和公共卫生服务的拓展为医院领域和公共卫生领域的社会工作专业化提供了发展契机。随着美国健康、教育和福利部及全国社会工作者协会的成立，美国健康福利开启了问题导向的综合发展模式，为健康社会工作时代的到来奠定了基础。四、健康照顾发展期（世纪 年代至 年代）当人口预期寿命增加并且慢性非传染疾病成为人类主要的健康威胁时，人们发现不良的生活方式和不公平的社会环境才是疾病产生的根本原因。由此，医学从生物模式逐渐转变为“生物心理社会”模式，健康的内涵也从关注个人的疾痛扩展到群体的健康，以及健康能力的提升和环境适应。世纪 年代的社会运动不仅启发了新的医学模式和健康内涵，而且引发了社会福利改革。写入 社会保障法 的医疗照顾与医疗补助计划为老年人和部分贫困患病群体提供健康资助，美国因此在健康国有化道路上迈出了一大步，私营为主的医疗体制逐渐演变为公私兼顾