《多发伤病历与诊断:专家共识意见%282023版%29》解读.pdf
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1、指南与共识 多发伤病历与诊断:专家共识意见(2 0 2 3版)解读*李阳 张连阳(陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心,重庆 4 0 0 0 4 2)【摘要】近年来,我国创伤中心事业蓬勃发展,显著改善了多发伤的救治质量。随着D R G分组付费和新病案首页编写要求等政策的出现,多发伤病历的书写和诊断出现一些新问题。为更好地指导多发伤病历书写与诊断,国家创伤医学中心专家委员会、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、中国创伤救治联盟和 创伤外科杂志 编辑委员会共同牵头,由具有丰富多发伤救治经验的专家组成共识编写团队联合发布了 多发伤病历与诊断:专家共识意见(2 0 2 3版)(以下简称“共识2 0
2、 2 3版”)。本文介绍了共识2 0 2 3版的基本情况,详细解读了共识2 0 2 3版中对多发伤定义和分型的解释以及多发伤病历诊断书写过程中的要求,供创伤救治医务人员参考。【关键词】多发伤;专家共识;病历;诊断;共识解读【中图分类号】R 6 4 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 0 2 基金项目:陆军特色医学中心人才创新能力培养计划(2 0 1 9 C X L L A 0 0 2)执行编委简介:张连阳,主任医师,教授,博士生导师。具有丰富的创伤外科和普通外科临床经验,擅长多发伤和严重腹部创伤救
3、治。积极倡导实体化多学科团队的创伤救治模式,牵头发布“负压封闭引流腹部应用指南”等救治规范6部。近五年获国家科技进步二等奖、省部级二等奖和教学成果国际奖各1项。承担国家科技惠民计划等1 8项。第一(通讯)作者发表发表论文2 0 0篇,S C I收录3 0篇。主编(译)多发伤救治学 等专著1 0部。现任中华医学会灾难医学专委会副主任委员,中国医师协会创伤外科医师分会名誉会长,全军灾难医学专委会主任委员,中华创伤杂志 总编辑,创伤外科杂志 主编,C h i n e s e J o u r n a l o f T r a u m a t o l o g y、解放军医学杂志等副总编辑。引用本文:李阳,
4、张连阳.多发伤病历与诊断:专家共识意见(2 0 2 3版)解读J.西部医学,2 0 2 3,3 5(9):1 2 5 2-1 2 5 5,1 2 6 3.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 0 2I n t e r p r e t a t i o n o f C h i n e s e e x p e r t c o n s e n s u s o n m e d i c a l d o c u m e n t a t i o n a n d d i a g n o s i s f o r m u l t i p
5、l e t r a u m a(2 0 2 3 e d i t i o n)L I Y a n g,Z H A N G L i a n y a n g(D i v i s i o n o f T r a u m a a n d W a r I n j u r y,D a p i n g H o s p i t a l,A r m y M e d i c a l U n i v e r s i t y o f P L A,C h o n g q i n g 4 0 0 0 4 2,C h i n a)【A b s t r a c t】I n r e c e n t y e a r s,t h e
6、 t r a u m a c e n t e r e s t a b l i s h m e n t i n C h i n a h a s f l o u r i s h e d,s i g n i f i c a n t l y i m p r o v i n g t h e q u a l i t y o f t r e a t m e n t f o r m u l t i p l e t r a u m a.W i t h t h e i n t r o d u c t i o n o f p o l i c i e s s u c h a s D i a g n o s i s R
7、 e l a t e d G r o u p(D R G)p a y-m e n t s y s t e m a n d n e w r e q u i r e m e n t s f o r w r i t i n g m e d i c a l r e c o r d s,t h e r e h a v e b e e n n e w i s s u e s a r i s i n g i n t h e m e d i c a l d o c u-m e n t a t i o n a n d d i a g n o s i s o f m u l t i p l e t r a u m
8、 a.I n o r d e r t o p r o v i d e b e t t e r g u i d a n c e f o r t h e m e d i c a l d o c u m e n t a t i o n a n d d i a g-n o s i s o f m u l t i p l e t r a u m a,t h e N a t i o n a l T r a u m a M e d i c a l C e n t e r E x p e r t C o mm i t t e e,t h e T r a u m a E m e r g e n c y a n
9、d M u l t i p l e I n j u r y S t u d y G r o u p o f t h e C h i n e s e M e d i c a l A s s o c i a t i o n T r a u m a B r a n c h,t h e C h i n e s e T r a u m a R e s c u e A l l i a n c e,a n d t h e E d i t o r i a l C o mm i t t e e o f t h e J o u r n a l o f T r a u m a S u r g e r y j o i
10、 n t l y l e d t h e c o n s e n s u s w r i t i n g t e a m c o n s i s t i n g o f e x p e r t s w i t h e x t e n s i v e e x p e r i e n c e i n t h e t r e a t m e n t o f m u l t i p l e t r a u m a,a n d r e l e a s e d t h e“C h i n e s e E x p e r t C o n s e n s u s o n M e d i c a l d o c
11、 u-m e n t a t i o n a n d D i a g n o s i s f o r M u l t i p l e T r a u m a(2 0 2 3 e d i t i o n)”(h e r e i n a f t e r r e f e r r e d t o a s“C o n s e n s u s 2 0 2 3”).T h i s a r t i c l e i n t r o d u c e s t h e b a s i c i n f o r m a t i o n o f C o n s e n s u s 2 0 2 3,p r o v i d e
12、 s a d e t a i l e d i n t e r p r e t a t i o n o f t h e d e f i n i t i o n a n d c l a s s i f i c a t i o n o f m u l t i p l e t r a u m a i n C o n s e n s u s 2 0 2 3,a s w e l l a s t h e r e q u i r e m e n t s f o r m e d i c a l d o c u m e n t a t i o n a n d d i a g n o s i s o f m u l
13、 t i p l e t r a u m a,f o r r e f e r e n c e b y t r a u m a m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s.【K e y w o r d s】M u l t i p l e t r a u m a;E x p e r t c o n s e n s u s;M e d i c a l d o c u m e n t a t i o n;D i a g n o s i s;I n t e r p r e t a t i o n 近年来,我国创伤救治事业蓬勃发展,大批创伤中心的建立将多发伤的救治提升到
14、了更高的水平1-2。多发伤是创伤中心建立的基石和收治的核心病种,也是创伤中心运行模式要应对的主要挑战3。虽然近年来逐渐形成了由多学科医师组成的团队全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术的多发伤救治模式,但在实际工作过程中发现,多发伤的病历与诊断仍存争议,特别是新病案首页书编写要求和D R G分组付费等政策的出现给多发伤病历2521西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9的书写和诊断带来一些困惑。为更好地指导多发伤病历书写与诊断,2
15、0 2 3年2月,国家创伤医学中心专家委员会、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、中国创伤救治联盟和 创伤外科杂志 编辑委员会共同牵头,由具有丰富多发伤救治经验的专家组成共识编写团队联合发布了 多发伤病历与诊断:专家共识意见(2 0 2 3版)(以下简称“共识2 0 2 3版”)4。新共识相较2 0 1 3年版本有了较大的更新与修订,现予以详细解读供创伤救治医务人员参考。1 共识2 0 2 3版制定基本情况共识2 0 2 3版主要聚焦多发伤病历书写和诊断,多发伤的定义、分型在本版共识中得到了更新,将多发伤按照致伤机制与损伤解剖部位数量进行定义,予严重度进行了概念上的区分,避免了概念上的混
16、乱(推荐意见1)。对多发伤病历中的诊断书写规则进行了规范,主要政策依据为 住院病案首页数据填写质量规范(暂行)5、疾病和有关健康问题的国际统计分类 第 1 0 次修订本(I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s,T e n t h R e v i s i o n,I C D-1 0)6和国家医疗保障疾病诊断相关分组(C h i n a H e a l t h c a r e S e c u r i t y D i a g-n o s i s R e l a t e d G r o u p
17、s,CH S-D R G)7,详细阐述了不同规范体系中解剖部位和损伤诊断的区别(推荐意见2)。值得注意的是,如同“创伤评分虽然很重要、但不能因实施评分而影响救治”一样,本共识给出的关于多发伤病历书写和诊断模式也很重要,但也不应影响多发伤患者救治。本次共识制定前后历时半年,2 0 2 3年2月在武汉启动会后,由执笔单位在“国际实践指南注册与透明化平台P r a c t i c e g u i d e l i n e R E g i s t r a t i o n f o r t r a n s P A R-E n c y(P R E P A R E)”注 册(注 册 号:P R E P A R
18、E-2 0 2 3 C N 4 3 1),并成立了由来自全国2 2个省,3个直辖市,5个自治区的9 2名创伤、医疗信息化及病案管理专家组成的共识编写委员会。其中由陆军军医大学大坪医院、华中科技大学同济医学院同济医院、浙江大学附属第二医院、北京大学人民医院、重庆大学附属中心医院五家单位专家组成核心团队。共识按“问题、推荐意见(推荐强度)和证据简述”的框架,包括涉及多发伤的定义、诊断、分型、病史记录、首页填写等8个方面的问题和推荐意见1 3条。在2 0 2 3年6月2 8日进行了全体专家在线投票表决,根据赞同程度分五个等级即“a.完全赞成,必不可少;b.部分赞成,但有一定保留;c.部分赞成,但有较
19、大保留;d.不赞成,但有一定保留;e.完全不赞成”。根据专家投票结果,将a得票数8 0%的定为“强烈推荐”,a和b得票数相加 8 0%定为“推荐”,a、b和c得票数相加8 0%定为“建议”,未达“建议”则删去该条推荐意见。最终形成“强推荐”级意见1 0条,“推荐”级意见3条。2 多发伤基本概念相比2 0 1 3版共识,2 0 2 3版中删除了“其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体“,多发伤的概念得以拓展(推荐意见1)。此次多发伤的定义着重强调了损伤部位多造成伤情复杂性,严重程度并未涉及。这也为后续多发伤的分型作了铺垫。需要注意的是,目前国内的多发伤定义与国外存在一些区别。多 发 伤 的
20、英 文 表 述 非 常 多,“m u l t i p l e t r a u m a、p o l y t r a u m a、m u l t i p l e i n j u r y 等”在文献中均有存在。英美系国家文献更喜欢用“m u l t i p l e t r a u m a”,而欧洲大陆系国家更偏爱“p o l y t r a u m a”。从英语对多发伤的描述来看,其也体现了不同创伤救治体系对多发伤复杂性的认识。英美系国家临床专科分科较早,院前理念强调“拉上就跑”,由于按照解剖系统的专科化过度化,导致了外科能力的分散,各管一块导致创伤整体化救治效率低下,多个部位损伤患者无法得到及时救
21、治。M u l t i p l e作为前缀后面所接词汇一般是并列、统一性质的,兼有“严重伤(M a j o r t r a u m a)”的意思,这里的“重”是由于伤部多导致的。从m u l t i p l e t r a u m a一词可以看出英美国家早期认为受伤部位多、无法指定特定专科收治是多发伤救治的堵点、痛点。以德法为代表的欧洲大陆系国家,院前救治强调“把医生带到现场“,创伤早期救治综合能力相对强,但后期因生理指标的紊乱所带来的低体温、酸中毒、凝血障碍等一系列创伤并发症导致此多发伤死亡率更高,其认为多发伤患者有更高概率的重症化,p o l y后面接的词汇有“多重”的含义,不仅指损伤部多
22、,还叠加生理紊乱等复杂情况,因此更偏好使用p o l y t r a u m a一词。至于”m u l t i p l e i n j u r y“,因为i n j u r y范围更广,烧伤、放射性损伤皆可称为i n j u r y,而在传统意义上,多发伤仍属创伤范畴,如果将其翻译成“多发伤”则容易与“复合伤”概念混淆,故并不完全推崇,但鉴于仍有不少文献中将多发伤患者群体表述为“m u l t i p l e i n j u r i e s”,故在列出供各位在文献阅读和研究中识别参考(推荐意见1)。需要注意的是,共识2 0 2 3版中多发伤的定义与目前国际上较为公认柏林定义有一定区别。柏林定义
23、其认为多发伤患者的病死率应该达到3 0%,对损伤部位的要A I S的九部位的两个及以上,对损伤严重度的要求是单个部位A I S3分,简单来说就是“2 A I S3”。此外,还需要合并下述5个附加诊断条件(病理生理状况)中的至少一个,包括低血压 收缩压9 0 mmH g、意识丧 失 格拉 斯哥昏迷评 分(G C S)8分、酸中毒(碱剩余-6)、凝血病(活化部分凝血活3521西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9酶时间4 0 s或国际标准化比值1.4)及
24、年龄7 0岁”8。加入生理指标无疑会让多发伤定义对预后的判断更为准确,但生理指标是时刻变化的,不同时期获取的生理指标是不同的,这就造成同一创伤患者在不同时期观察得出的结论可能不一致。为此,柏林定义在对多发伤诊断时机上做出了要求:多发伤的诊断应在入I C U前完成,因为它受治疗的影响,包括患者的全身反应。因此,多发伤的诊断应在完成初步诊断后的住院第一天完成。而这一要求在具体临床实践中发现是很难完成的。所以在本共识中的“多发伤”没有采用生理指标定义,仅仅采用受累及的解剖部位来定义,其更接近于“m u l t i p l e t r a u m a”。在目前国内专科化细分日益严重的情况下,眼下需要着
25、力解决的仍是多个部位损伤患者救治效率低下的问题。关于“多发伤”一词是否作为独立诊断这个问题,专家组前后讨论多次。最终认为“多发伤”是重要的学术概念、伤类,但在实际临床工作中,单纯下“多发伤”这一诊断会导致后续首页编码和D R G入组方面的困难;且“多发伤”一词与I C D-1 0的“累计身体多个部位的损伤”、CH S-D R G中的多发严重创伤(MD C Z)定义并不完全等同,为了避免混乱,解决多发伤诊断和现有病案首页体系 I C D-1 0 D R G之间的兼容性问题,故推荐不将“多发伤”一词作为独立诊断书写于病历诊断栏中,仍然按照要求以对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长或主
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