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无阿片类药物全麻联合超声引...经阻滞用于肺大泡切除术一例_郑龙彬.pdf
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1、病例报道无阿片类药物全麻联合超声引导下胸椎旁神经阻滞用于肺大泡切除术一例郑龙彬张晓静梁文波秦卫民范国祥任志强马晴尹宁DOI:1012089/jca202303024基金项目:南京市卫生科技发展专项资金项目(YKK21259)作者单位:210000南京医科大学附属逸夫医院麻醉科通信作者:尹宁,Email:yinning882000 126com患者男,21 岁,174 cm,65 kg,因“突发左侧胸痛伴胸闷气短 8 小时”入院。患者 8 h 前无明显诱因下突发左侧胸痛,为钝痛,深呼吸、咳嗽时明显,伴胸闷气短。至我院急诊,胸部 CT 示:左侧大量气胸。急诊予吸氧、胸腔闭式引流排气等对症处理,拟“
2、气胸”收入院。病程中患者一般情况良好。既往无特殊病史。查体:胸廓无畸形,左侧胸腔闭式引流管在位、通畅,无引流液体,咳嗽见大量气体溢出水封瓶,左上肺叩诊鼓音,左侧呼吸音较右侧明显减弱。未及干湿啰音。H 86 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸部CT 示:左侧大量气胸(肺压缩约为 85%)。术前未查血气,生化、血常规、心电图无异常。术前诊断:左侧自发性气胸。拟在保留自主呼吸全麻下行胸腔镜左侧肺大泡切除术。入室后开放右上肢静脉通路,监测 H 61 次/分,BP114/62 mmHg,SpO298%,BIS 98。右侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压(ABP),并测定动脉血气:PaO283.0 m
3、mHg,PaCO238.8 mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)96.5%。给予鼻导管吸氧 2 L/min,静脉泵注右美托咪定 0.5 g/kg,10 min泵注完毕,患者 smsay 评分达 3 分,安静状态下 BIS 78。随即行超声引导下左侧第 6 胸椎旁神经阻滞。嘱患者右侧卧位,在第 6 胸椎节段处将低频凸阵探头垂直于背正中线,显示目标节段棘突和下一节段横突,关节突深部和外侧与胸膜围成的间隙即为胸椎旁间隙,从探头外侧进针,避开胸膜,将针头置于关节突和胸膜之间的间隙,回抽无气、无血后,缓慢推入 0.375%罗哌卡因 20 ml,超声下可见高亮弧线和暗性药液区。操作结束后,嘱患者平卧位,测
4、胸椎旁麻醉平面,温度觉平面达 T3T8。面罩吸氧去氮 3 min,麻醉诱导:静脉推注咪达唑仑 3 mg、艾司氯胺酮 30 mg、丙泊酚 50 mg,BIS 达 53后,患者保留自主呼吸下经口放入喉罩。设置 FiO260%,氧流量 2 L/min,自主呼吸 VT250 300 ml,12 18 次/分。翻右侧卧位,H 65 次/分,ABP 108/61 mmHg,SpO298%,16 次/分,外科医师人工气胸后,左侧肺塌陷满意。于腋前线第 4 肋间做一长 2 cm 切口作为操作孔。手术开始,动脉血气分析示:PaO2290.1 mmHg,PaCO249.8 mmHg,SaO299.9%。术中吸入
5、1%3%七氟醚,维持 SpO293%,PETCO260 mmHg,BIS 4560,根据 BIS 和生命体征调整吸入麻醉剂量,若出现呼吸抑制,手动辅助呼吸。手术过程顺利,术中ABP 波动幅度小于基础值的 20%,未发生呛咳、体动。手术结束前 10 min 停止吸入麻醉,予鼓肺 20 s,气道压力25mmHg,手术结束即刻,患者呼之可睁眼,无自主体动。动脉血 气 分 析:PaO2350.5 mmHg,PaCO251.7 mmHg,SaO299.9%。待患者体位翻平,静脉推注氟马西尼 30 mg,1 min后患者可按指令点头,自主呼吸良好,H 66 次/分,ABP102/61 mmHg,SpO29
6、9%,15 次/分,拔除喉罩,送 PACU继续观察。手术历时 45 min,麻醉历时 75 min,术中输液 950ml,出血量 10 ml,尿量 300 ml。入 PACU 5 min 后,测胸椎旁神经阻滞平面 T3T5,VAS 疼痛评分 2 分,PACU 鼻导管 2L/min 流量吸氧 15 min 后脱氧观察 15 min。H 68 次/分,ABP 119/70 mmHg,SpO298%,动脉血气分析:PaO288.3mmHg,PaCO243.6 mmHg,SaO295.8%,改良 Aldrete 评分9 分,送返病房。术后随访,患者术后 24 h 静息状态时 VAS 疼痛评分2分,下床
7、活动时 VAS 疼痛评分4 分(患者术中放置上胸管,活动时刺激较大)。术后次日查胸部 CT 示:左肺少许肺不张,左肺被压缩约 5%。术后 48 h 予拔除上胸管,疼痛明显好转,下床活动时 VAS 疼痛评分2 分,无恶心呕吐,无咽痛嘶哑。术后 4 d 康复出院。讨论传统胸腔镜手术多采用双腔支气管插管全身麻醉,这种方式有利于手术精准操作,但气道损伤等并发症发生率高。随着加速康复外科理念的推进,保留自主呼吸非插管胸腔镜手术凭借刺激性小、舒适度高的特点在国内外得以推广1。保留自主呼吸非插管全身麻醉是在患者麻醉状态下置入喉罩,确保术中保持自主呼吸,避免单侧肺机械通气造成的气道损伤2。目前胸科手术常规使用
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