异常咬合对颞下颌关节紊乱病的影响_钟源.pdf
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1、中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷 第 2期刘奕,教授、主任医师、博士研究生导师。现任中国医科大学口腔医学院附属口腔医院正畸教研室主任、正畸二科主任,首席专家、临床著名专家。兼任中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员,辽宁省口腔医学会常务理事、口腔正畸专业委员会主任委员,国际牙医师学院院士。从事口腔正畸医疗、教学、科研工作35年。主要研究方向为高发错畸形早期干预治疗、疑难错畸形的正畸治疗、数字化技术在口腔领域的应用、正畸牙齿移动的生物学机制、口腔遗传病与罕见病的临床诊疗、口腔生物材料关键技术研发与应用等。主持辽宁省及沈阳市各类科研课题17项。发表学术论文193篇,其中SCI收录
2、论文49篇。主编及参编专著2部。获国家发明专利4项、实用发明专利3项。获辽宁省及沈阳市科技成果8项、辽宁省及沈阳市科技进步奖11项。摘要:颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是一种病因尚不明确的多因素共同作用导致的疾病。其中,异常咬合这一因素与TMD的关系一直是具有争议性的话题,异常咬合是否为诱发TMD的危险因素、各种咬合调整的治疗手段对于颞下颌关节的作用影响等尚未有统一结论。文章回顾近年来关于异常咬合对TMD影响的各类研究,结合临床工作经验对其关系进行分析探讨,为临床医生提供参考。关键词:颞下颌关节紊乱病;咬合关系;正畸;正颌;咬合调整中图分类号
3、:R78文献标志码:AAbnormal occlusion in temporomandibular disordersZHONG Yuan,LIU Yi.Department of Orthodontics,Schooland Hospital of Stomatology,China Medical University,Liaoning Provincial Key Laboratory of Oral Diseases,Shenyang110002,ChinaCorresponding author:LIU Yi,E-mail:Abstract:Temporomandibular di
4、sorders(TMD)is a disorder resulting from the combined action of multiple factorswhose etiology is still unclear.Among them,the relationshipbetween abnormal occlusion and TMD has been a controversial topic,and whether abnormal occlusion is a risk factor forthe induction of TMD and effects of various
5、occlusal adjustment maneuvers on TMD have not been uniformly concluded.This article reviews all types of recent studies on the effects ofabnormal occlusion on TMD,and analyzes their relationshipsbased on clinical work experience to provide reference for clinicians.Keywords:temporomandibular disorder
6、s;occlusal relationship;orthodontics;orthognathic;occlusal adjustment颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)被定义为以颞下颌关节、肌肉或两者兼有的临床问题为特征的颅面功能障碍。同时,TMD也是口腔颌面部区域(包括头部、面部和相关结构)非牙源性疼痛的主要原因1。依据最新版TMD 诊断标准(diagnostic criteria for temporomandibular disorders,DC/TMD),其临床诊断可以分为两大类,第一类为疼痛性疾病,包括肌肉痛、关节痛和TMD头痛;第
7、二类为关节疾病,包括可复性关节盘移位、关节盘绞索、关节半脱位等2。TMD的病因和病理生理学机制尚不清楚,目前普遍认为TMD是多因素作用导致的,其中异常咬合这一因素与TMD的关系一直存在争议。部分学者研究发现,异常咬合是TMD患者肌肉痛、关节痛、关节盘专题笔谈与颞下颌关节(1)DOI:10.19538/j.kq.2023.02.001异常咬合对颞下颌关节紊乱病的影响钟源,刘奕基金项目:辽宁省教育厅高校基本科研项目(LJKMZ20221190)作者单位:中国医科大学口腔医学院 附属口腔医院正畸教研室,辽宁省口腔疾病重点实验室,辽宁 沈阳 110002通信作者:刘奕,电子信箱:129Chinese
8、Journal of Practical Stomatology Mar.2023 Vol.16 No.2异位等的主要原因之一,但也有学者认为异常咬合对TMD的影响并不重要3。本文通过分析近年研究结果并结合临床工作经验,就异常咬合对TMD的影响进行分析探讨,为临床医生提供参考。1异常咬合概述异常咬合是一个较宽泛的概念,是一种超出机体自身调节能力的不良咬合状态4。1991 年LeResche等5将异常咬合分为三类。牙尖交错位异常:该类咬合异常易导致下颌偏斜,影响咀嚼肌功能的协调和关节位置的变化,使关节和肌肉承受过度负担。例如,后牙缺失导致咬合关系不稳定;牙齿重度磨耗使上下牙尖窝关系异常,进而使下
9、颌在前伸和侧方运动时出现偏斜;牙尖交错位与后退接触位之间距离过大等。牙齿异常接触:在习惯性闭口时出现的咬合干扰及个别牙早接触。个别牙早接触常见于修复治疗或正颌手术术后等建立新咬合关系的情况,而咬合干扰则多见于牙齿异位、对颌牙伸长等情况。异常牙列关系:包括前牙开、深覆、个别牙反、单侧后牙反、曲线异常等。由于机体的自身适应性,并非全部的异常咬合患者均会出现TMD相关症状,但随着工作学习压力增大、精神过度紧张、外伤、机体免疫力降低等多种附加因素的共同作用下,可能会对颞下颌关节造成不良影响。此外,咬合关系的突然改变更是可能会加重或诱发TMD相关症状。因此,对于正畸医生来说,应及时了解患者近况,同时避免
10、因正畸、修复治疗等导致的咬合关系改变造成的医源性颞下颌关节损伤。2异常咬合与TMD关系的临床研究耳鼻咽喉科医生Costen于1934年首次报告了咬合和颞下颌关节功能之间的关系6,他提出牙齿状况的变化(后牙缺失使垂直距离降低出现深覆)导致颞下颌关节的解剖变化,从而产生临床症状。尽管这一研究仅基于对11例病例的分析,但口腔医生开始使用咬合重建治疗被诊断为“Costen综合征”的患者。此后,异常咬合被认为是TMD的危险因素。Ramfjord7通过对34例患者的肌电图(electromyography,EMG)进行研究发现,磨牙症的常见咬合病因是患者在吞咽过程中,下颌从正中关系位运动到正中位存在咬合干
11、扰,而这种咬合干扰一般多伴有颞肌和咬肌的异步收缩或持续紧张。因此,该研究认为咬合关系的稳定可以促进肌肉的平衡并以此消除磨牙症。而咬合干扰是磨牙症的诱因,进而可能导致咀嚼肌压痛、疼痛和颞下颌关节杂音等一系列TMD相关症状发生。随后Kerstein等8研究发现,由上前牙在牙槽骨内三维方向的位置、唇舌向及近远中倾斜角度和前牙舌侧解剖形态所决定的下颌骨在前/侧方运动时的引导,可以使后牙在下颌骨向前/侧方移动时立即分离。此时,几乎所有的升颌肌都会放松,从而大大降低对牙齿的作用力和对颞下颌关节的压力性负荷。但若存在异常咬合,即在没有前/侧方引导的情况下,后牙无法及时分离,可能导致升颌肌持续过度紧张,使肌肉
12、功能不协调,进而对颞下颌关节和牙齿造成损伤,可能会导致TMD的发生。Thompson9认为骨性类错畸形会导致髁突向后上方移位,异常的盘-髁关系会导致髁突的异常磨耗,继而出现弹响、开口度异常等TMD相关临床症状。在Thompson的理论基础上,部分学者开始认为错畸形与TMD症状相关联。面部不对称是错畸形中常见的临床表现之一,而86%的面部不对称表现为下颌偏斜10。有学者在临床治疗过程中发现:超过2/3的下颌偏斜患者同时伴有TMD,后续研究发现造成TMD的主要病因为肌肉过度紧张,而在经过系统的正畸治疗后患者TMD临床症状基本消失,关节盘得以复位,因此认为下颌偏斜所导致的咬合异常可能会使附着在颌骨上
13、的肌肉发育异常,继而诱发 TMD11。Manfredini等12通过影像学分析指出,在多种错畸形表现中前牙开与后牙反对于颞下颌关节的影响更为重要。从流行病学角度,Marangoni等13对于青少年的TMD发病率与垂直咬合高度关系进行统计分析发现,在高角型患者(多为骨性类错畸形)中伴有前牙开及后牙反的青少年患TMD的概率是正常青少年的1.2倍,再次证明垂直咬合高度的改变会增加 TMD 的患病风险。随后Ziga-Herrera等14使用复杂程度、结果和治疗需要 指 数(index of complexity outcome and need,130中国实用口腔科杂志 2023年 3月 第 16卷
14、第 2期ICON)来进一步分析TMD与错畸形复杂性之间的关系,并认为随着错畸形复杂性的增加,发生TMD的概率也会随之增加。然而,也有一些学者得出了不同的结论。2021 年,Boscato 等15通过牙齿美学指数(dentalaesthetic index,DAI)对于 1982 年出生在巴西的539名居民进行分组研究发现,错畸形对于疼痛相关的 TMD 并无直接影响。此外,Manfredini等16发表的一项系统综述表明,相较于心理因素、神经肌肉调节异常等因素而言,各类咬合异常对于TMD所产生的不良影响(OR值)普遍较低,故而也得出了咬合关系对于TMD影响较小的结论。但Manfredini等16
15、将各类咬合异常分开统计,而不是作为统一的影响因素进行分析,同时未对各种影响因素与不同类别TMD进行分别统计分析,因此其结论有待商榷。Turp等17研究显示,异常咬合与TMD形成发展的关联性很低。Turner等18认为TMD具有多病因疾病的特点,全身系统性、代谢性、结构性、社会性等方面的影响更为重要,在今后的研究应减少对于咬合方面的研究,而去关注遗传、激素、心理、文化等方面的影响。虽然这些研究强调了神经、心理等因素对于TMD的致病作用,开拓了TMD的治疗手段,但是尚无研究直接否定异常咬合对于颞下颌关节的影响。此外,马绪臣等19强调了TMD双轴诊断的必要性,其认为躯体疾病评估(轴)与疼痛相关的功能
16、丧失和心理情况(轴)对于TMD的诊断同样重要。综上,在临床研究层面,尽管咬合异常对于TMD影响的关注度有所下降,但其产生的作用效果并不会因此减弱,需要临床医生在诊疗时注意两者的关系。此外,心理因素对TMD的影响逐渐被重视,有多项研究表明压力、抑郁、焦虑等问题都与TMD症状存在着显著的关联20-22。随着社会的发展和生活节奏的加快,人们的压力普遍较大,TMD患者的临床症状也有加重的趋势;而各类错畸形、磨牙症等咬合异常问题,对患者的睡眠质量、饮食习惯、社会交往等方面均存在不良影响,进而可能导致心理健康问题23。由此可见,咬合因素、心理因素及TMD症状之间可能存在更深层次的联系,需要进一步探索。3异
17、常咬合与TMD关系的实验研究在异常咬合与TMD关系的实验研究中,学者们从组织层面分析并普遍认为,异常咬合可能是诱发TMD的重要因素之一。TMD的组织病理学改变是多样的,在退行性病变的颞下颌关节中可见基质降解、细胞凋亡、细胞终末分化增强、细胞自噬、矿化活动增强、松质骨丢失等表现24。同时,可通过丝氨酸蛋白酶HtrA1、盘状结构域受体2(discoidin domain receptors 2,DDR2)、人基质金属蛋白酶 13(matrix metallopeptidase 13,MMP13)和转化生长因子 1(transforming growth factors 1,TGF-1)等可靠的生物
18、标志物有效评估骨关节炎类疾病的进展25-27。在构建TMD动物模型时,由于小鼠等实验动物颞下颌关节过小,难以直接在颞下颌关节内施加刺激,因此学者们尝试通过咬合关系的改变间接构建实验模型。王美青28研究显示,对小鼠、兔等不同动物实施渐进性咬合紊乱刺激,可显示出不同的颞下颌关节退行性改变,如髁突表面纤维化、髁突后部软骨增厚、出现大量凋亡细胞等,这与TMD的病理学特征非常相似。由此通过动物实验可以初步证明,渐进性咬合紊乱可能是TMD的独立致病因素,可导致颞下颌关节出现退行性改变。近期,Ren等29通过构建小鼠体内前牙反模型和体外软骨细胞流体流动剪切应力模型,观察异常咬合对于颞下颌关节的影响,结果表明
19、,异常咬合刺激了一氧化氮介导的髁突软骨细胞线粒体的损伤和凋亡,影响了颞下颌关节的正常组织细胞功能。此外,异常咬合刺激更是被广泛应用于构建颞下颌关节骨关节炎的病例模型30-32,并均能取得良好的研究效果。因此,异常咬合会给颞下颌关节带来不同程度的损伤,进而可能诱发TMD,这一观点在实验研究中已被学者们反复研究并认可。纵使异常咬合患者当前尚无明显的TMD相关临床症状,但随着时间的推移,其影响不可忽视。正畸医生应在临床治疗过程中关注患者的颞下颌关节状态,若发现异常要及时请关节外科医生会诊,这对于构建良好的医患关系、帮助患者建立长131Chinese Journal of Practical Stom
20、atology Mar.2023 Vol.16 No.2期稳定健康的咬合状态是十分必要的。4咬合调整与TMD目前,异常咬合的临床治疗方法主要包括正畸治疗、修复治疗、调、正颌手术等,在咬合调整过程中对TMD的影响也是学者们关注和研究的重点。国内外许多学者的研究结果表明,通过正畸治疗、正颌手术等手段不但能有效构建稳定的咬合关系,而且还能促进咀嚼肌的平衡,调整髁突在颞下颌关节内的位置,进而预防TMD的发生或缓解TMD相关症状33-35。但也有学者指出,包括正畸治疗在内的一些口腔临床治疗方法是引发TMD的危险因素36。咬合调整与TMD的关系也存在一定争议,本期专题“咬合调整对颞下颌关节紊乱病的影响”一
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