2019-第三篇诊断方法及病书写79-文档资料.ppt
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1、 第三篇第三篇病历书写病历书写主讲主讲 周毅教授周毅教授题目:病历书写题目:病历书写课时安排(课时安排(3 3课时)课时)教学课型(理论课)教学课型(理论课)教学目的要求教学目的要求:熟悉病历基本要求熟悉病历基本要求熟熟悉悉入入院院记记录录、再再次次入入院院记记录录、2424小小时时内内入入出出院院记录、病程记录、讨论记录书写要求。记录、病程记录、讨论记录书写要求。掌握住院病历的书写要求。掌握住院病历的书写要求。了解知情同意书项目了解知情同意书项目 教学重点与教学难点教学重点与教学难点:住院病历的书写要求住院病历的书写要求教学方法教学方法:课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段:多媒体多媒体 第三篇
2、第三篇 病历书写病历书写 P223 P223 第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求病历定义:病历定义:医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和图表、影像、切片等资料的总和,包括门包括门 (急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病案:病案:归入病案室的病历,是患者住院的全部医疗、归入病案室的病历,是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。档案。病历书写:病历书写:医务人员通过医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断问诊、查体、辅助检查、诊断
3、治疗、护理治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进等医疗活动获得有关资料,并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。为。实习医务人员实习医务人员 试用期医务人员试用期医务人员 (毕业后第一年)(毕业后第一年)病历是全部医疗过程的真实记录病历是全部医疗过程的真实记录 病历是具有病历是具有法律效应力法律效应力的医疗文件的医疗文件 患者有权:复印:患者有权:复印:门诊病历、住院病历门诊病历、住院病历 体温单、医嘱单体温单、医嘱单 检验报告、医学影像资料检验报告、医学影像资料 特殊检查同意书、手术同意书特殊检查同意书、手术同意书 手术及麻醉记录单、病理资料手
4、术及麻醉记录单、病理资料 护理记录等护理记录等 临床医生书写病历的重要性临床医生书写病历的重要性 是临床医师的基本功是临床医师的基本功 反映临床医师的医疗水平反映临床医师的医疗水平 反映临床医师的工作态度反映临床医师的工作态度 病历是医院医疗的重要文件病历是医院医疗的重要文件 病历是医疗质量考察的重要文献病历是医疗质量考察的重要文献书写病历方法书写病历方法 传统的手写方法传统的手写方法 电脑书写打印电脑书写打印 实习生的责任实习生的责任 承担入院记录的书写承担入院记录的书写 带教老师修改带教老师修改,必要时重抄必要时重抄 病情记录的书写病情记录的书写 开化验单开化验单,贴化验单贴化验单 完全病
5、历的书写完全病历的书写:10:10份份 在带老师的指导下开医嘱在带老师的指导下开医嘱 管理病人管理病人 负责医生办公室的卫生负责医生办公室的卫生,文件的整理等文件的整理等 学会交往学会交往 病历的地位与作用病历的地位与作用是患者诊疗的原始资料是患者诊疗的原始资料是医务人员技术水平评估的依据是医务人员技术水平评估的依据是再次就诊时的参考资料是再次就诊时的参考资料重要的教学资料重要的教学资料临床科研的主要素材临床科研的主要素材是具有法律依据效力的重要文献是具有法律依据效力的重要文献 一、卫生部印发病历书写基本规范一、卫生部印发病历书写基本规范 卫生部印发病历书写基本规范卫生部印发病历书写基本规范2
6、0192019年年2 2月月5 5日日,要求从要求从20192019年年3 3月月1 1日起,在全国各医疗机构日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范,于施行修订完善后的病历书写基本规范,于20192019年颁布的病历书写基本规范年颁布的病历书写基本规范(试行试行)(卫卫医发医发20192019190190号号)同时废止。同时废止。二、病历书写基本要求二、病历书写基本要求1 1病历书写应当:病历书写应当:客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时及时、完整、规范。、完整、规范。门诊病历门诊病历:及时书写及时书写急诊病历急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写接诊同时或处理完后及时书写
7、入院记录入院记录:次日上级医师查房前完成次日上级医师查房前完成,最迟不应最迟不应在患者入院在患者入院2424小时内完成。小时内完成。危急诊病历:危急诊病历:及时完成或在抢救结束后及时完成或在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间 2 2病历书写应当使用:病历书写应当使用:蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.3.病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文,
8、通用的外文缩写和无,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用外文。4.4.病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语,文字工整,字,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。5.5.病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。上
9、级医务人员有审上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。查修改下级医务人员书写的病历的责任。6.6.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。任本专业工作实际情况认定后书写病历。7.7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日
10、期和时间,采用间,采用2424小时制记录。小时制记录。记录时间注明记录时间注明:年、月、日年、月、日 急诊、抢险:急诊、抢险:记录到时、分,采用记录到时、分,采用24h24h制和制和国际记录方式国际记录方式 ,如,如 2009-01-052009-01-05,1515:0808 8.8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由应当由患者本人签署知情同意书。患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法法定代理人签字;定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其患者因病无法签字时,应当由其授权的人
11、员签授权的人员签字;字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。因实施因实施保护性医疗措施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的者的法定代理人或者关系人签署同意书。法定代理人或者关系人
12、签署同意书。第二章第二章 病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容 病历分类病历分类 住院病历(完整病历)住院病历(完整病历)入院病历入院病历 再次住院病历:因相同疾病再次住院再次住院病历:因相同疾病再次住院 门诊病历门诊病历 第一节第一节 住院期间病历住院期间病历 广义的住院病历包括:广义的住院病历包括:完整病历完整病历 入院记录入院记录 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 转科记录转科记录 出院记录出院记录 死亡记录死亡记录 手术记录手术记录 一一.住院病历住院病历 P226 P226(一一)住院病历格式与内容:住院病历格式与内容:由实习生、住院医师写由实习生、住院医师写 1.
13、1.一般项目一般项目:10:10项(卫生部新要求)项(卫生部新要求)姓名姓名 出生地出生地 性别性别 职业职业 年龄年龄 入院日期入院日期 民族民族 记录日期记录日期 婚姻婚姻 病史叙述者病史叙述者 2.2.主主诉诉:是是指指促促使使患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状(或或体体征征)及持续时间。及持续时间。(新)(新)症状、体征症状、体征+持续时间持续时间 特殊情况:入院目的及诊断已明确特殊情况:入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗;发现血糖升高白血病入院化疗;发现血糖升高1 1个月个月 主诉多于一项者:主诉多于一项者:按发生先后列出按发生先后列出 +持续时间持续时间 1-21-2句,句,2
14、020字左右。字左右。例如例如:发热发热3 3天、头痛伴天、头痛伴 呕吐呕吐1 1天天 主诉确切可以反映疾病的本质,如主诉确切可以反映疾病的本质,如“多饮、多饮、多食、消瘦多食、消瘦4 4个月,加重个月,加重2 2周周”提示糖尿病。提示糖尿病。3.3.现病史:现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括:六个方面内容包括:六个方面发病情况发病情况主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状伴随症状诊疗经过及结果诊疗经过及结果与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别
15、诊断有关的阳性或阴性资料 一般情况一般情况(1 1)发病情况:)发病情况:记录发病的时间记录发病的时间 地点地点 起病缓急起病缓急 前驱症状前驱症状 可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。(2 2)主要症状特点及其发展变化情况:)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。发展情况。(3 3)伴随症状:)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。的相互关系。(4 4)发病以来诊治
16、经过及结果:)发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号号(“”“”)以示区别。以示区别。(5 5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史,与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史,如风湿性心瓣膜病患者,应从风湿热初发开始。如风湿性心瓣膜病患者,应从风湿热初发开始。(6 6)一般情况:)一般情况:简要记录患者发病后的情绪简要记录患者发病后的情绪
17、 生活习惯生活习惯 精神状态精神状态 睡眠睡眠 食欲食欲 大小便大小便 体重及劳力等情况体重及劳力等情况 4.既往史:既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括:内容包括:既往一般健康状况既往一般健康状况 疾病史疾病史 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 手术外伤史手术外伤史 输血史输血史 食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。因输血传染艾滋病毒而患艾滋病因输血传染艾滋病毒而患艾滋病 2019 2019年年2 2月月1717日,时年日,时年5 5岁的李某玩耍时不慎岁的李某玩耍时不慎从五楼楼顶失足摔到地上,李某的父母赶快从五楼楼顶失足摔到地上,李某的父母赶
18、快把他送往新野县人民医院抢救,把他送往新野县人民医院抢救,输入了新野输入了新野县血站提供的县血站提供的400CC400CC血液血液。3 3月月2828日,李某因日,李某因发烧再次到该院复诊,因高烧不退,于发烧再次到该院复诊,因高烧不退,于3 3月月3131日转院至南阳市中心医院传染科治疗。日转院至南阳市中心医院传染科治疗。4 4月月2 2日,南阳市中心医院对李某血液检验,结日,南阳市中心医院对李某血液检验,结果果发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性,医院出,医院出于慎重,于次日对李某的父母进行了艾滋病病于慎重,于次日对李某的父母进行了艾滋病病毒抗体检测,结果均呈阴性。毒
19、抗体检测,结果均呈阴性。同年同年9 9月,经国家指定的艾滋病检测实验室确月,经国家指定的艾滋病检测实验室确认,李某认,李某确实感染上了确实感染上了HIVHIV病毒,病毒,李某的父母李某的父母 如五雷轰顶,几乎被这沉重的打击击垮。如五雷轰顶,几乎被这沉重的打击击垮。系统回顾系统回顾:P227:P227:入院记录不要求写入院记录不要求写 (1)(1)呼吸系统呼吸系统 (2)(2)循环系统循环系统 (3)(3)消化系统消化系统 (4)(4)泌尿系统泌尿系统 (5)(5)造血系统造血系统 (6)(6)内分泌系统和代谢内分泌系统和代谢 (7)(7)神经精神系统神经精神系统 (8)(8)肌肉骨骼系统肌肉骨
20、骼系统 (9 9)免疫系统)免疫系统 5.5.个人史、月经史、婚育史个人史、月经史、婚育史(1 1)个人史)个人史 记录出生地、所到地方、居住时间记录出生地、所到地方、居住时间 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业性质、劳动条件职业性质、劳动条件 有无毒物及疫水接触史;有无毒物及疫水接触史;有无重大精神创伤史。有无重大精神创伤史。血吸虫病患者血吸虫病患者(2 2)月经史)月经史 女性患者记录初潮年龄、经期日数女性患者记录初潮年龄、经期日数/周期周期日数、末次月经时间日数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄);月经量多少、色泽及性状,有无痛经、血月经量多少、色
21、泽及性状,有无痛经、血块;块;白带(量、气味、性状、色泽)等。白带(量、气味、性状、色泽)等。(3 3)婚姻史:婚姻史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。子女等。未婚未婚 已婚已婚 离婚离婚 结婚年龄结婚年龄 :如实写:如实写 配偶健康状况配偶健康状况 有无子女有无子女 生育史:生育史:孕孕3 3产产1 1流流2 2存存1 1 6.6.家族史:家族史:父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况、父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况、遗传病或与患者类似疾病的病史;遗传病或与患者类似疾病的病史;如已死亡,说明死因和日期。如已死亡,说明死因和日期。必
22、要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画出疾病的家系图。出疾病的家系图。体格检查体格检查 P228P228 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 一般情况一般情况:发育、营养、神志、体位、面容、表情、发育、营养、神志、体位、面容、表情、检查能否合作。检查能否合作。皮肤、粘膜:皮肤、粘膜:全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结 头部及其器官:头部及其器官:头颅头颅:眼:眼:耳:耳:鼻:鼻:口腔:口腔:颈部:颈部:胸部:胸部:胸廓:胸廓:肺:视、触、叩、听肺:视、触
23、、叩、听 心:视、触、叩、听心:视、触、叩、听 桡动脉桡动脉 周围血管征:毛细血管搏动、射枪音、周围血管征:毛细血管搏动、射枪音、水冲脉、动脉异常搏动水冲脉、动脉异常搏动 腹部:腹部:视:视:听:肠鸣音、振水音、血管杂音听:肠鸣音、振水音、血管杂音 触:触:腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点 叩:叩:肝上界、肝浊音界、肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛 肛门、直肠:视病情而做肛门、直肠:视病情而做外生殖器:外生殖
24、器:男医生检查女病人,要有女医生或护士在场。男医生检查女病人,要有女医生或护士在场。脊柱:活动度、有无畸形、压痛、脊柱:活动度、有无畸形、压痛、叩击痛叩击痛 四肢:四肢:有无畸形、杵状指、匙状指有无畸形、杵状指、匙状指 、静脉曲张、静脉曲张 骨折骨折及关节红肿、疼痛、压痛及关节红肿、疼痛、压痛 积液、积液、肌肉萎缩肌肉萎缩、肌张力、肌力等、肌张力、肌力等 神经反射:包括神经反射:包括生理反射:生理反射:浅反射浅反射 深反射深反射病理反射:包括什么?病理反射:包括什么?脑膜刺激征:包括什么?脑膜刺激征:包括什么?专科情况:专科情况:主要写与本专科有关的体征主要写与本专科有关的体征 外科、耳鼻喉科
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