国外养老机构慢性病管理方式及启示.pdf
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1、老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期国外养老机构慢性病管理方式及启示叶利广1,张瑞秋1,张蓓2,朱国栋21 华南理工大学设计学院,广东广州 510006;2 广州市第一人民医院老年科,广东广州 510000摘要:随着我国老龄化进程的不断加速,老年照护服务的需求不断增加,越来越多老年人选择机构养老作为养老方式。慢性病是老年人的最主要健康危险,近年来的政策鼓励有条件的养老机构开展基础医疗服务,加强慢性病的管理。国外养老机构慢性病管理的具体干预与管理方法主要分为多学科协作护理、循证护理、患者自我管理、临床信息系统、生活习惯干预五大类,我国养老机构慢性病管理可以在借鉴国外模式的同时,结合本土的
2、环境和实际情况,进行适应本土老年人需求的设计和探索。关键词:养老机构;养老院;慢性病管理;老年人;国外doi:10.3969/j.issn.2096-9058.2023.05.012 中图分类号:R197.7 文献标志码:A 文章编号:2096-9058(2023)05-0059-05Chronic disease management in foreign nursing institutions and its enlightenmentYE Liguang1,ZHANG Ruiqiu1,ZHANG Bei2,ZHU Guodong21 School of Design,South Chi
3、na University of Technology,Guangzhou 510006,China;2 Department of Geriatrics,Guangzhou First Peoples Hospital,Guangzhou 510000,ChinaCorresponding Author:ZHU Guodong(E-mail:)Abstract:With the continuous acceleration of our aging process,the demand for aged care services is increasing,more and more o
4、ld people choose institutions of pension as the way of pension.Chronic diseases are the main health risks for the elderly.In recent years,policies have encouraged old-age care institutions to provide basic medical services and strengthen the management of chronic diseases.The specific interventions
5、and management methods for chronic disease management in foreign nursing homes are mainly divided into five categories:multidisciplinary collaborative care,evidence-based nursing,patient self-management,clinical information systems,and lifestyle interventions.In China,chronic disease management in n
6、ursing homes can draw inspiration from foreign models while also considering the local environment and specific circumstances.It should be designed and explored to meet the needs of local elderly individuals.Key words:pension institutions;nursing home;chronic disease management;elderly;abroad我国目前正在进
7、入深度老龄化社会,老年人口规模、空巢老人规模、失能半失能老人规模、高龄老人比例正在迅速提高,老年照护服务需求正在激增1。由于家庭小型化趋势和“421”家庭普遍化趋势2,未来由养老机构提供照护服务的老人比例将会不断提高。健康中国2030规划纲要3强调推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭,支持养老机构开展医疗服务。由于慢性病老人基数较大,在养老机构提供的医疗服务中,慢性病管理是养老机构医疗服务的重要方面。近年来,我国学者已对慢性病管理体系进行研究,但多为宏观层面的研究,如从国家层面和各地区层面对慢性病管理体系进行研究。在基层层面,研究主要集中在对于社区、农村、医疗机构的慢性病管理4。对养老机构慢性病管
8、理干预的具体措施的研究尚且处于较为空白的阶段。部分发达国家,如美国、加拿大等国家的养老机构发展相对成熟,学者对养老机构慢性病管理及干预的研究相对较多。现通过文献回顾,总结部分国外养老机构慢性病管理的方式与方法,以期为我国养老机构慢性病管理的具体方式提供借鉴。1 养老机构慢性病管理概述 慢性病是持续至少1年的疾病,2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%5。同时,慢性病影响老年人生活的各个方面,如果管理不善,它 综述 基金项目:国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项(2021YFC2009400,养老助残友好智慧健康宜居环境体系构建与应用示范)。通信作者:朱国栋(E-m
9、ail:)59老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期们会对老年人的生活产生极大负面影响。慢性病管理是指为患有慢性病的个体提供针对其慢性病持续的护理和支持。其内容是由医护人员基于慢性病患者的实际情况,向患者提供相应的疾病管理方式,以达到保障健康、预防并发症、降低病残率和病死率、降低医疗费用、提升生活质量等目的,是一种综合、连续的保健体系6。养老机构慢性病管理是指养老机构针对机构内的慢性病老年患者采取的慢性病管理手段。关于我国养老机构的慢性病管理相关规定,2017年发布的养老机构服务质量基本规范7中提到,养老机构内设医疗应做好老年人慢病管理工作,对患有慢性疾病的老年人做好健康咨询及用药指导。
10、部分地区在养老机构的慢性病管理方式上制定了细则,如山西省市场监督管理局发布的 养老机构老年人常见慢性病管理规范8中,对于高血压、糖尿病、认知症(认知障碍,包括阿尔茨海默病等)等老年人常见慢性病做出了相应的管理规定,每种慢性病的管理分为评估、饮食、运动与治疗四个部分(见图1)。但目前我国对于养老机构场景下,慢性病具体干预与管理方式的研究处于较为空白的阶段。2 国外养老机构慢性病管理方式 国外养老机构慢性病的具体干预与管理方法主要分为多学科协作护理、循证护理、患者自我管理、临床信息系统、生活习惯干预五大类。2.1多学科协作护理多学科协作护理是由多个不同学科人员组成的团队,通过定期临床讨论,根据患者
11、具体病情,通过医护患三方协作、多学科协调、整合医疗资源,制定符合疾病特点的诊疗模式9。多学科协作模式最早应用于英国,英国卫生部于1995年发布的 癌症诊断与治疗政策大纲 中,首次将多学科协作护理模式推荐为癌症诊断与治疗的基本策略。经过多年的发展,多学科协作模式不断在欧美国家进行实践和完善,逐渐成为一种符合现代医学理念发展要求的新型医学模式10。2002年,莫纳什大学老年心理健康研究组的OPIE等11将多学科协作护理模式应用于老年护理机构的痴呆症老年患者的管理中。多学科协作护理干预团队是由一名精神病学家、一名心理学家和两名护士组成的四人小组。干预措施包括心理干预、护理方法改进、精神药物使用评估和
12、疼痛管理。实验发现经过四周的多学科协作护理,痴呆症老年患者的破坏性行为的频率和严重程度都显著降低了。在养老机构的多学科护理中,养老机构与医疗系统的协作,可以有效地提升养老机构的慢性病管理质量。NAZIR 等12等将当地医院系统人员与养老机构人员组成多学科护理团队,定期召开会议,为心力衰竭护理的质量改进计划提供保障。这种方式提高了养老机构心力衰竭的护理质量,同时增强了养老机构员工和临床医生之间的团队合作,提高了员工的工作满意度。LALONDE等13制定了参与人员更为广泛的多学科协作护理模式,参与人员包括临床医生、机构管理与行政人员、护理人员、患者及家属、社区人员、研究人员。共同制定管理机构内老年
13、人包括心脑血管疾病、高血压、糖尿病等慢性病的策略。同时还制定了一套评价标准以评估该计划的实施情况。结果表明该模式对于养老机构的慢性病管理质量提升有所帮助。2.2循证护理循证护理是循证医学的分支,指护理人员在计划其护理活动过程中,审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合,获取相关证据,作为临床护理决策依据的过程。循证实践的核心内容包括4个方面:研究证据;证据的应用情景;患者偏好、价值观、需求和体验;临床人员的专业判断14。在养老院的慢性病管理循证护理实践方面。CRISTI等15采用糖尿病疾病管理模型与美国医学主任协会的糖尿病临床实践指南相结合,在德克萨斯州南部的一家养老院进
14、行试点。该循证护理以糖尿病专业护士为中心,与患者及其护理人员合作确定护理目标并制定基于循证理念的护理计划,同时协调跨专业团队之间的沟通,定期评估患者结果,向患者及其护理人员提供反馈和信息。干预前后数据比较显示,该方式改善了老年患者的血糖控制,降低了低血糖的发生率,并减少了胰岛素的使用。对于痴呆症老年患者,抗精神病药物使用需要图1山西省养老机构慢性病管理规范60老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期非常谨慎。在WALSH等16的研究中,临床医生在循证护理的理念下,探讨关于养老院的痴呆症患者抗精神病药物处方行为的决定因素,为未来的质量改进工作和行为改变干预措施提供信息,最终在抗精神病药的风险
15、和益处之间实现“精细平衡”。KOVACH 等17在养老机构的痴呆症老年患者的用药评估中,基于循证护理的理念,采取连续试验干预的方法,更为谨慎地使用止痛药与抗精神病药物。试验组在测试后的不适感明显低于对照组,破坏性行为显著减少。同时,试验组护士在评估和干预方面也比对照组护士表现出了更多的坚持。2.3患者自我管理患者自我管理强调患者参与疾病干预的过程,以促进患者积极应对疾病状态、减少疾病对机能的影响。WAGNER等18认为建立慢性病患者的自我管理体系包括:为慢性病患者提供教育和支持,提供慢性病管理所需要的条件和环境;为慢性病患者的自我监测与反馈提供支持(包括远程医疗策略),使患者和护理人员获得信心
16、,以更好地护理慢性疾病;医生提供问题解决和应对策略,同时在一定范围内允许患者调整治疗方案。PARK等19为韩国养老机构内的高血压老年患者提供相关健康教育,并量身定制了为期8周的个体咨询,以加强患者的自我管理。经过8周的教育,老年患者的血压有所下降,且自我护理行为和运动自我效能感显著提高。远程医疗是患者自我管理的重要方式。在2013年,法国有一个远程医疗区域计划,目标是改善在多病理背景下慢性伤口老年患者的护理。法国波尔多大学医院每周组织基于一个专家小组(由老年医生、护士、职业治疗师、营养师和秘书各1人组成)两天半的远程会诊。在每次远程会诊之后,编写一份报告,发送给全科医生。初步结果报告共51次远
17、程会诊,涉及压疮、血管溃疡和创伤性溃疡的治疗和随访。结果表明,远程医疗显著改善了伤口愈合,并通过减少换药次数减少了敷料费用20。2.4临床信息系统临床信息系统是指以提高医疗质量和工作效率为目的的医疗信息采集、处理、存储、传输系统8。在养老机构内,临床信息系统不仅包括了电子病历等医疗信息系统,还包括多方位的身体健康监测系统。在养老机构内引入临床信息系统研究方面,2011年,KRGER等21在挪威7所养老院引入具有决策支持的电子病历系统,研究对使用华法林、抗精神病药的老年患者的影响。结果表明,在引入电子病历系统管理后,所有患者服用华法林的比例有所上升,抗精神病药的比例和体质量不达标老年患者的比例显
18、著下降。养老机构是老人生活的场所,比起医疗机构所获取的信息更加丰富。2020 年,HAN 等22研究用弹道心动图技术建立的“互联网+智能床”健康管理系统(IPBS)对老年慢性疾病患者生活质量的影响。将养老院老年人分为两组进行实验。在干预组,卫生服务人员除了进行日常检查和健康风险管理外,还利用IPBS对用户的生命体征进行持续监测和干预管理。结果发现,运用IPBS对老年慢性病使用者进行日常管理,可以改变使用者的不良习惯,提高其健康意识,全面提高慢性病患者的生活质量。2.5生活习惯干预鉴于癌症、心脏病、脑卒中和糖尿病等慢性病与日常生活习惯密切相关,日本于1996年将“慢性病”改称为“生活习惯病”23
19、。对于生活习惯的干预是慢性病管理的重要方面。对于养老机构而言,生活习惯的干预包括饮食、运动、不良习惯改善等多方面的干预。在饮食干预方面,SLOANE等24研究为养老机构的慢性病老年患者提供优质营养管理包括:仔细评估阻碍充分营养的障碍;减少可能导致营养问题的危险因素;在适当的时候注意特殊食物的补充。结果表明,经过优质营养管理的老年人的慢性病情况得到了更好的控制。STURTZEL等25选取养老院内 30 例体弱多病的慢性疾病患者,分为两组。干预组在日常膳食中加入5.2 g的燕麦麸,连续84 d。对照组采用养老院常规饮食。干预结果发现,燕麦糠有助于改善便秘情况,且利于多种慢性疾病的管理。对于运动干预
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