心房颤动指南--抗凝治疗.ppt
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1、心房颤动的抗凝治疗心内科尚永志心内科尚永志2021/10/101主要内容前言前言房颤分类房颤分类房颤伴随病及并发症房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗总结总结 2021/10/102前 言普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁岁)男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁:岁:0.5%0.5%8080岁:岁:7.5%7.5%致死致残主要原因:致死致残主要原因:血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中2021/10/1032012年房颤分4类初发初发 AF首次发现,首次发现,不论其有无症状和能否
2、自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d,常,常48h7d7d,一般,一般不能自行复律不能自行复律,药物复律的成功率较低,药物复律的成功率较低,常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤;的房颤;对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。2021/10/1042014年房颤分5类持续持续7d7d,常,常48h7d7d,一般,一般不能自行复律不能自行复律,药物复律的成功率较低,药物复律的成功率较低,常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF房颤已经为患者及其经治医师所接受,从而房颤已经为患者及其
3、经治医师所接受,从而不考虑节律控制策略的类型不考虑节律控制策略的类型房颤持续时间大于房颤持续时间大于1212月月指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修复手术后的房颤患者置换或瓣膜修复手术后的房颤患者阵发性阵发性AF长程持续性长程持续性AF非瓣膜疾病相关的房颤非瓣膜疾病相关的房颤2021/10/105房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、欧洲血统、家族史以及基因异常、心电图提示左心室肥厚、超声提示左室缩短率变短以及左室壁
4、的肥厚、生化提示BNP及CRP升高2021/10/106心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病2021/10/107房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素,常同心衰与房颤存在共同的危险因素,常同时存在,时存在,互相促进,互为因果。互相促进,互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加,心功随心功能恶化房颤的发生率增加,心功能能4级患者半数存在房颤,住院的房颤级患者半数存在房颤,住院的房颤患者中患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭2021/10/108房颤与栓塞卒中占卒中占8080,外周血栓栓塞占,外周血栓栓塞占
5、2020u卒中:卒中:非瓣膜病房颤卒中是非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中是瓣膜病房颤卒中是 普通人群的普通人群的1717倍倍,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍u外周栓塞:约外周栓塞:约70%70%外周栓塞在下肢血管,上肢占外周栓塞在下肢血管,上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占15152021/10/109房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高(房颤合并冠心病的比例不高(0.6%0.6%),但房),但房颤可使冠心病患者缺血加重颤可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%,且明显
6、增,且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率2021/10/1010房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性2021/10/1011血栓栓塞抗凝治疗n房颤抗凝治疗:房颤抗凝治疗:CHADSCHADS2 2评分评分n房颤转复抗凝:房颤转复抗凝:升级升级(48h48h肝素化)肝素化)2021/10/1012危险分层-CHADS2评分新拓展老新 2 2分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗2021/10/1013血栓栓塞预防抗凝治疗建议抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好
7、和出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风评分评估卒中风险险 IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作(推荐有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病)病史或史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝患者服用口服抗凝药,药物选择:药,药物选择:华法林达比加群、利伐沙班、阿哌沙班 2021/10/1014抗凝药的选择(非瓣膜病)pCHADS2CHADS2评分评分1 1分:分:不接受抗栓治疗不接受抗栓治疗pCHADS2CHADS2评分评分11分:分:ASA?ASA?或华法林或华法林?或直接凝血酶抑制剂或或直接凝
8、血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂?pCHADS2CHADS2评分评分22分分:华法林或直接凝血酶抑制剂或华法林或直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗,可以使用华法林;慢性肾病到达终末期或接受透析治疗,可以使用华法林;中度或重度中度或重度CKDCKD,减少直接凝血酶抑制剂或,减少直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂;抑制剂;血运重建,氯吡格雷联用口服抗凝剂,不建议使用阿司匹林;血运重建,氯吡格雷联用口服抗凝剂,不建议使用阿司匹林;阿司匹林地位下降(没有获益或获益较少,且有出血风险)阿司匹林地位下降(没有获益或获益较少,且有出血风险)2021/10/1015华法林通
9、过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用,因因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用,因此华法林的最大疗效多于连续服药此华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到,天后达到,停药停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d,使,使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定,初始值持续稳定,初始1 1周一
10、次,每周一次,每4 4周监测周监测1 1次次无法维持治疗无法维持治疗INRINR时推荐直接凝血酶抑制剂或时推荐直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂(评估肾功能,以后一年一次评估肾功能,以后一年一次)2021/10/1016华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压(血压中重度高血压(血压160/100mmHg160/100mmHg)凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病2021/10/1017影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴
11、比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素2021/10/1018食物影响药效的因素 富含维生素富含维生素k k的食物:酸奶酪、蛋黄、大豆油、的食物:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g100g干燥食物中干燥食物中维生素维生素k k的含量为,的含量为,菠菜菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2m
12、g、菜、菜花花3.0mg3.0mg、豌豆、豌豆2.8mg2.8mg、胡萝卜胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。(。(苹果苹果)2021/10/1019新型抗凝剂TFPI(tifacogin)TFPI(tifacogin)IdraparinuxIdraparinuxRivaroxabanRivaroxaban(利伐沙班利伐沙班)ApixabanApixaban(阿哌沙班阿哌沙班)LY517717LY517717YM150YM150DU-176bDU-176bBetrixaba
13、nBetrixabanTAK 42TAK 42DabigatranDabigatran(达比加群(达比加群酯)酯)口服口服口服口服胃胃胃胃肠肠外外外外DX-9065aDX-9065aOtamixabanOtamixabanXaXaIIaIIaTF/VIIaTF/VIIaX XIXIXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII(thrombin)II(thrombin)FibrinFibrinFibrinogenFibrinogenATATAPC(drotrecogin alfa)APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)sTM(ART-123)Adapted from
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