富血小板血浆治疗在腰痛的应用与研究进展.pdf
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1、综述富血小板血浆治疗在腰痛的应用与研究进展张奖银1,2 王谦1,2 徐扬1,2 向小娜1,2 彭佳蕾1,2 综述 何红晨1,2 审校(1.四川大学华西医院康复医学中心,四川 成都 6 1 0 0 4 1;2.康复医学四川省重点实验室,四川 成都 6 1 0 0 4 1)【摘要】腰痛(L B P)是一种常见的临床症状,也是导致残疾和功能障碍的主要原因之一。在骨关节所致L B P的病因中以退行性病变占多数,其中椎间盘退变为主要诱因,还涉及腰椎小关节、骶髂关节、尾骨的病变等。L B P治疗方式从保守治疗过度到手术治疗,疼痛缓解为大多数患者的结局指标,然而并未起到结构修复的作用。鉴于富血小板血浆(P
2、R P)疗法的再生修复潜力及在临床上的广泛应用,本文回顾了P R P与L B P有关的研究,旨在探索P R P治疗L B P的有效性与安全性及相关的参数指标,加速治疗进展。【关键词】腰痛;富血小板血浆;椎间盘;腰椎小关节【中图分类号】R 6 8 1 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.1 2.0 2 9 通讯作者:何红晨,E-m a i l:h x k f p r p 1 2 6.c o m引用本文:张奖银,王谦,徐扬,等.富血小板血浆治疗在腰痛的应用与研究进展J.西部医学,2 0 2 3,3 5(1 2):
3、1 8 6 8-1 8 7 2.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.1 2.0 2 9A p p l i c a t i o n a n d r e s e a r c h p r o g r e s s o f p l a t e l e t-r i c h p l a s m a t h e r a p y i n l o w b a c k p a i nZ H A N G J i a n g y i n1,2,WA N G Q i a n1,2,X U Y a n g1,2,X I A N G X i a o n a1
4、,2,P E N G J i a l e i1,2 r e v i e w i n g H E H o n g c h e n1,2 c h e c k i n g(1.D e p a r t m e n t o f R e h a b i l i t a t i o n M e d i c i n e a n d I n s t i t u t e o f R e h a b i l i t a t i o n M e d i c i n e,W e s t C h i n a H o s p i t a l,S i c h u a n U n i v e r s i t y,C h e n
5、 g d u 6 1 0 0 4 1,C h i n a;2.R e h a b i l i t a t i o n M e d i c i n e K e y L a b o r a t o r y o f S i c h u a n P r o v i n c e,C h e n g d u 6 1 0 0 4 1,C h i n a)【A b s t r a c t】L o w b a c k p a i n(L B P)i s a c o mm o n c l i n i c a l s y m p t o m a n d o n e o f t h e l e a d i n g c
6、 a u s e s o f d i s a b i l i t y a n d d y s-f u n c t i o n.D e g e n e r a t i v e l e s i o n s a c c o u n t f o r t h e m a j o r i t y o f t h e c a u s e s o f L B P c a u s e d b y b o n e a n d j o i n t,a m o n g w h i c h i n-t e r v e r t e b r a l d i s c r e g r e s s i o n i s t h e
7、 m a i n t r i g g e r,a n d a l s o i n v o l v e s t h e l e s i o n s o f l u m b a r f a c e t j o i n t s,s a c r o i l i a c j o i n t s,a n d c o c c y x.T r e a t m e n t r a n g e d f r o m c o n s e r v a t i v e t o s u r g i c a l,w i t h p a i n r e l i e f a s a n o u t c o m e f o r m
8、 o s t p a t i e n t s,b u t n o s t r u c-t u r a l r e p a i r.I n v i e w o f t h e r e g e n e r a t i v e r e p a i r p o t e n t i a l o f p l a t e l e t-r i c h p l a s m a(P R P)t h e r a p y a n d i t s w i d e c l i n i c a l a p p l i-c a t i o n,t h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e
9、 r e s e a r c h r e l a t e d t o P R P a n d L B P,a i m i n g t o e x p l o r e t h e e f f i c a c y a n d s a f e t y o f P R P i n t h e t r e a t m e n t o f L B P a n d r e l a t e d p a r a m e t e r i n d i c a t o r s,a n d a c c e l e r a t e t h e p r o g r e s s o f t r e a t m e n t.【
10、K e y w o r d s】L o w b a c k p a i n;P l a t e l e t-r i c h p l a s m a;I n t e r v e r t e b r a l d i s c;L u m b a r f a c e t j o i n t s 腰痛(L o w b a c k p a i n,L B P)是以下背部、腰骶部及臀部疼痛为特征的一种临床症状1,其病因复杂,发病率高且呈年轻化趋势发展2-4。在肌骨系统中,疼痛部位分为轴向性(主要位于腰骶部)和神经根性(放射到下肢伴或不伴腰痛),两者病因来源有所区别,前者包括椎间盘、腰椎小关节、骶髂关节、椎旁
11、肌肉病变等;后者主要为椎间盘突出与椎管狭窄5-6。一项针对来自5 4个国家的1 6 5项研究的系统评价估计,腰痛的患病率为1 1.9%,1个月的发生率为2 3.3%,在中年和老年妇女(4 08 0岁)中最常见7。腰痛的临床治疗主要为3个方面:保守治疗、微创介入、手术治疗8-9。富血小板血浆(P l a t e l e t-r i c h p l a s-m a,P R P)属于微创介入疗法中的一种,是自体血液经浓度梯度通过多次离心获得的高浓度的血小板血浆,含有各种生长因子、细胞因子,如血小板源性生长因子、转化生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子等,这些因子作为重要的体液介质,通过促进
12、细胞增殖、迁移、分化、蛋白质转录、细胞外基质再生、血管生成和胶原蛋白合成,诱导抗炎作用和自然愈合级联反应,目前广泛应用于组织修复与再生1 0-1 3。研究发现P R P能够减缓疼痛、改善功能、维持结构完整性1 4-1 5。因此,临床上将P R P应用到治疗椎间盘源性腰痛、腰椎小关节骨关节炎、腰椎神经根病、骶髂关节病、尾骨痛等。然而,目前P R P疗法存在多种变量因素,如P R P的制备方式、类型、内容物组成与含量以及个体化差异均会影响临床治疗效果1 6-1 7。本文对P R P治疗腰痛的应用研究及相关的P R P参数进行综述,讨论P R P的疗效与安全性,为临床治疗提供一个参考点。1 P R
13、P治疗椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛是椎间盘内部结构与代谢功能出现异常8681西部医学 2 0 2 3年1 2月 第3 5卷第1 2期 M e d J W e s t C h i n a,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.1 2所致,目前常用的治疗方法如椎间盘减压术、椎间盘摘除术、椎间盘激素注射、射频消融等均以缓解疼痛为主要目的,但无法逆转椎间盘退变的过程8,1 8。因此,凭借P R P的再生修复作用,将其应用到椎间盘源性的腰痛研究也逐渐增加。研究者们利用量表与影像学检查对患者的疼痛、功能、满意度等方面进行评估,从而确定P R P的疗效与安全性(表1)。
14、T u a k l i-W o s o r n u等1 9研究结果虽然显示了P R P疗法的有效性,但研究中对照组的随访时间只有8周,且未对P R P的细胞成分与浓度进行相关的分析,因而有待进一步的深入探索。L e v i等2 0评估了椎间盘源性腰痛患者单次注射1.5 m L的P R P后疼痛和功能的变化,提出如果在治疗后1、2和6个月时,患者研究认为P R P疗效是成功的,且随着随访时间的延长,成功率也在不断增加,治疗期间无不良反应;然而实验缺乏对照组,样本量过少且随访时间有待延长,因此也存在以偏概全的可能性。B h a t i a等2 1得出自体P R P可被视为硬膜外类固醇和手术治疗慢性
15、椎间盘脱垂患者的良好替代方案。以上研究结果表明腰痛患者在保守治疗无效的情况下接受P R P治疗可取得显著的临床效果,但从研究的纳排标准来说有着严格的参照,从客观的器械检查到主观的量表评定,从而决定了哪类人群适合做P R P治疗。2 P R P治疗腰椎小关节所致腰痛小关节病变约占腰痛的1 5%4 0%2 2,表现为早期的关节炎 改 变,即 小 关 节 骨 关 节 炎(F a c e t j o i n t o s t e o a r t h r i t i s,F J OA)或关节突关节病(F a c e t j o i n t a r t h r o p a t h i e s,F J A)和
16、晚期的关节结构改变2 3。P R P治疗腰椎小关节源性腰痛的临床研究很少,相关治疗结果表明P R P能有效缓解疼痛症状(表2)。W u等2 4先后从 P R P自身的疗效到P R P与其他治疗药物的比较验证了P R P治疗腰椎小关节综合征的有效性与安全性,然而本研究缺乏对照实验、随访时间较短,无法对后续的疾病进展的变化进行相关记录与调整。在2 0 1 7年,他们对随机分配的患者进行R P R或局部麻醉(L A)/皮质类固醇治疗,从而比较两者的疗效,以相同的量表为衡量指标,最终结果发现两者均能达到一定的治疗效果,但P P R的疗效维持时间会长于类固醇治疗2 5。3 P R P治疗骶髂关节病骶髂关
17、节(S a c r o i l i a c j o i n t,S I J)病变也是导致腰痛的原因之一。考虑关节力学功能和周围解剖结构的因素,骶髂关节较容易受到各种损伤而导致功能障碍、畸形及稳定性和活动度的改变,从而引起腰痛2 6。相关研究发现S I J引起至少1 5%的腰痛2 7,在此基础上P R P治疗S I J病也逐步发展起来(表3)。目前对于骶髂关节的疼痛多数采用类固醇治疗,但效果持续时间很短,S i n g l a等2 8结果显示接受P R P治疗的患者疗效一直稳定且无反弹趋势。N a v a n i2 9对骶髂关节疼痛持续时间超过6个月的1 0例患者在透视的引导下进行关节内P R
18、P注射,中途无任何其他治疗,在之后的随访评估期间,患者的疼痛、功能、心理状态均有所改善。4 P R P治疗尾骨痛尾骨疼痛也被称为“最低”形式的腰痛,因为其位于脊柱的最下端,由35个尾椎组成,低于骶骨高于肛门后方3 0。尾骨疼痛的治疗无统一的标准,保守治疗对9 0%的患者有效,而在难治性患者中,主要运用介入治疗,包括类固醇注射于骶尾部周围韧带、硬膜,神经阻滞或射频消融等,关于再生疗法如P R P的注射则很少报道3 1-3 2。S u s s m a n等3 3以病例报告的方式阐述了一名非创伤性尾骨疼痛的1 7岁女性,他们在超声引 表1 P P R应用于椎间盘源性腰痛T a b l e 1 P P
19、 R i s u s e d f o r d i s c o g e n i c l o w b a c k p a i n研究者研究类型纳入人数治疗方式结局指标结果不良事件随访时间T u a k l i-W o s o r n u1 9 e t a l.2 0 1 6前 瞻 性 双盲 随 机 对照试验4 7人治 疗 组:椎 间 盘 内P R P注射对照组:椎间盘内造影剂注射N R S、F R I、S F-3 6、m o d i f i e d NA S S O u t c o m e Q u e s t i o n n a i r e在8周随访时,P R P治疗的患者相比于对照组在疼痛、功能
20、、满意度等方面有明显统计学意义的改善无报道治疗后1周、4周、8周、6个月、1 2个月L e v i2 0 e t a l.2 0 1 6前瞻性研究2 2人椎间盘内P R P注射VA S、O D I在2 2名患者接受不同腰椎层面节段数P R P注 射后,成 功率在各个随访时间占比达:3/2 2、7/2 2、9/2 2无报道治 疗 后1个月、2个 月、6个月B h a t i a2 12 0 1 6试点研究1 0人在透视引导下 经腰椎硬膜外注射 自体P R P至受累 神 经 根区域VA S、S L R T、MO D Q患者在VA S评分,MO D Q指数和S L R T方面显示出症状逐渐改善且直到
21、患者随访结束无报道治疗后3周、3个月表2 P P R应用于腰椎小关节所致腰痛T a b l e 2 P P R i s u s e d f o r l o w b a c k p a i n c a u s e d b y l u m b a r f a c e t j o i n t研究者研究类型纳入人数治疗方式结局指标结果不良事件随访时间W u2 4e t a l.2 0 1 6前 瞻 性 临床评估1 9人X线 透 视 下 接受自体P R P腰椎小关节注射V A S、RMQ、O D I、m o d i f i e d M a c N a b c r i t e r i a治疗后一周,患者在
22、休息和屈曲时腰痛显着减轻。RMQ与O D I均可观察到显著的统计学差异且腰椎功能改善超过1 0%。无报道治疗后1周、1个 月、2个月、3个月W u2 5e t a l.2 0 1 7前 瞻 性 随机试验4 6人随机 分 为A、B组:分别采取关节内 注 射P R P和关 节 内 注 射L A/皮 质 类 固醇VA S、RMQ、O D I、m o d i f i e d M a c N a b c r i t e r i aA组 和B组 均 显 示 休 息 或 屈 曲 时V A S、RMQ和O D I均有统计学改善。B组,基于修正后的M a c N a b标准和满意 度 在1个 月 后 最 高(8
23、 0%和8 5%),但6个月后仅为5 0%和2 0%。但A组随着时间的推移而增加。无报道治疗后1周、1个 月、2个月、6个月9681西部医学 2 0 2 3年1 2月 第3 5卷第1 2期 M e d J W e s t C h i n a,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.1 2表3 P P R应用于骶髂关节所致腰痛T a b l e 3 P P R i s u s e d f o r l o w b a c k p a i n c a u s e d b y s a c r o i l i a c j o i n t s研究者研究类型纳入人数治疗方
24、式结局指标结果不良事件随访时间S i n g l a2 8 e t a l.2 0 1 7前 瞻 性 随机 开 放 盲法 终 点 研究4 0人S组:骶髂关节注射1.5 m L甲基强的松龙(4 0 m g/m L)+1.5 m L 2%利 多 卡 因+0.5 m L生理盐水;P组:3 m L P-P R P+0.5 m L氯化钙进行超声引导下的S I J注射VA S;MO D Q;S F-1 2与S组相比,在6周和3个月时P组 疼 痛 显 著 降 低;在3个 月时,S组类固醇治疗的有效性仅降低到2 5%,而P组为9 0%;S组的MO D Q和S F-1 2评分最初在4周内有所改善,但在3个月后进
25、一步恶化,而P组则相反无报道治疗后2周、4周、6周、3个月N a v a n i2 9e t a l.2 0 1 5病例报道1 0人骶髂关节内注射自体P R PVA S、S F-3 6所有患者注射后3个月内均有所改善,且在6个月内疼痛一直处于较低水平;S F-3 6评分在生理心理方面均得到改善无报道治 疗 后1、3、6、1 2个月导下,向骶尾骨韧带分别注射地塞米松(4 m g)和1%利多卡因(2 m L)。患者表述坐姿时疼痛立即缓解,然而在之后2个星期的随访中,疼痛程度又回到了基线水平,于是患者接受了向骶尾骨韧带注射P R P的试验。最终结果发现患者在6周时疼痛和坐姿耐受性改善了7 0%,注射
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