胆道肿瘤外科治疗的现状与展望.pdf
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1、述 评普 外 科胆 道 肿 瘤 外 科 治 疗 的 现 状 与 展 望刘 颖 斌王辉 作 者 单 位:上 海,上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院胆 胰 外 科通 信 作 者:刘 颖 斌,电 子 邮 箱 为 作 者 简 介:刘 颖 斌,医 学 博 士,博 士 研 究 生 导 师,外 科 学 二 级 教 授。现 任 上 海 市 肿 瘤 研 究 所 所 长,上 海交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 胆 胰 外 科 主 任、肿 瘤 中 心 主 任。担 任 中 国 医 师 协 会 外 科 医 师 分 会 常 务 委员、上 海 市 医 学 会 普 外 科 专 科 分
2、 会 副 主 任 委 员、上 海 市 医 师 协 会 普 外 科 医 师 分 会 会 长、中 国 抗 癌 协 会 胆 道肿 瘤 专 业 委 员 会 候 任 主 任 委 员、中 国 研 究 型 医 院 学 会 胰 腺 疾 病 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 等。教 育 部“长 江学 者”特 聘 教 授,入 选 国 家 百 千 万 人 才 工 程、国 家 卫 生 计 生 突 出 贡 献 中 青 年 专 家,全 国“五 一”劳 动 奖 章 获得 者,获 评 上 海 工 匠、上 海 市 科 技 精 英、上 海 领 军 人 才、上 海 市 优 秀 学 科 带 头 人,美 国 外 科 学 院 外
3、籍 会 员()。从 事 医、教、研 工 作 年,专 注 于 胆 胰 外 科 的 临 床 与 基 础 研 究 工 作,取 得 了 一 系 列 外 科 技 术 创新 和 研 究 突 破,有 效 提 升 胆 胰 外 科 根 治 性 手 术 切 除 率 和 术 后 患 者 的 生 存 率;系 统 性 地 揭 示 了 胆 囊 癌 的 重要 发 病 机 制,提 出 了 精 准 诊 疗 靶 点,主 持 开 展 了 多 项 全 国 多 中 心 临 床 研 究,推 进 了 胆 囊 癌 的 精 准 诊 疗,促进 相 关 药 物 的 临 床 应 用。建 成 全 国 最 大 多 中 心 胆 囊 癌 单 病 种 数 据
4、 库,指 导 和 规 范 了 胆 囊 癌 患 者 的 诊 疗。相 关 研 究 成 果 在犖 犪 狋 狌 狉 犲 犌 犲 狀 犲狋犻犮 狊、犑 狅 狌 狉 狀 犪 犾 狅 犳 犎 犲 狆 犪 狋 狅 犾 狅 犵 狔、犌 狌 狋等 国 际 知 名 杂 志 发 表,获 国 家 发 明 专 利 余 项。【摘 要】胆 道 肿 瘤 具 有 手 术 难 度 高、术 后 并 发 症 多、远 期 预 后 差 等 特 点,使 其 外 科 治 疗 遭 遇 瓶 颈,如 何 在 治 疗 现 状 下 进 一步 改 善 胆 道 肿 瘤 手 术 的 治 疗 效 果 是 值 得 思 考 的 问 题。开 展 更 加 完 善 的
5、术 前 评 估 及 准 确 的 术 前 预 处 理,制 订 合 理 的 手 术 方案,规 划 最 优 的 手 术 路 径,采 取 恰 当 的 手 术 方 式 有 助 于 提 高 胆 道 肿 瘤 的 手 术 安 全 性,降 低 住 院 死 亡 率,提 高 总 体 生 存 率,使患 者 获 益。改 变 依 靠 手 术 切 除 的 单 一 治 疗 理 念,提 倡 以 手 术 为 基 础 的 综 合 治 疗、转 化 治 疗 等 模 式,将 进 一 步 提 高 胆 道 肿 瘤的 治 疗 效 果。【关 键 词】胆 道 肿 瘤;肝 移 植;可 切 除 评 估;术 前 减 轻 黄 疸;门 静 脉 栓 塞 术;
6、联 合 肝 脏 离 断 及 门 脉 结 扎 的 分 次 肝 切 除 术;切 除;微 创 手 术【基 金 项 目】国 家 自 然 科 学 基 金(、)【引 用 本 文】刘 颖 斌,王 辉胆 道 肿 瘤 外 科 治 疗 的 现 状 与 展 望上 海 医 学,():中 图 分 类 号:胆 道 系 统 上 连 肝 脏,下 接 胰 腺,毗 邻 肝 动 脉 及门 静 脉 系 统。胆 道 肿 瘤 多 为 恶 性 肿 瘤,根 据 其 发生 部 位 及 解 剖 学 来 源,可 分 为 胆 囊 癌、肝 内 胆 管 癌和 肝 外 胆 管 癌;肝 外 胆 管 癌 以 胆 囊 管 开 口 为 界,又分 为 肝 门 部
7、胆 管 癌 和 远 端 胆 管 癌。胆 道 肿 瘤 因 手术 难 度 高、术 后 并 发 症 多、远 期 预 后 差 等,长 期 以来 被 肝 胆 胰 外 科 医 师 视 为“最 难 啃 的 骨 头”。如 要顺 利 完 成 复 杂 的 胆 道 肿 瘤 手 术,除 了 术 者 需 具 备娴 熟 的 胆 道 外 科 技 术 外,术 中 还 需 要 肝 脏 外 科 和胰 腺 外 科 医 师 为 其 保 驾 护 航。目 前,胆 道 肿 瘤 外科 治 疗 的 热 点 主 要 包 括 术 前 的 评 估 与 处 理、手 术方 式 的 选 择、微 创 技 术 的 应 用 等。本 文 通 过 探 讨上 述 热
8、 点 的 临 床 治 疗 现 状,希 望 为 从 事 胆 道 肿 瘤外 科 专 业 的 医 师 提 供 可 以 借 鉴 的 临 床 诊 疗 思 路。术 前 评 估 与 处 理 可 切 除 性 评 估可 切 除 性 评 估 是 保 障 手 术 达到 根 治 性 切 除 最 重 要 的 术 前 评 估,其 主 要 内 容 包 括 残余 肝 脏 的 体 积 和 功 能、肿 瘤 是 否 侵 犯 血 管 及 侵 犯 程度、肝 门 部 胆 管 癌 是 否 侵 犯 极 限 切 除 点(即点 和点)、肿 瘤 淋 巴 结 转 移 和 远 处 转 移。常 规 的 评 估 手段 包 括、磁 共 振 胆 胰 管 成
9、像(上 海 医 学 年 第 卷 第期 ,)及 。、和 在 肿 瘤 局 部 生 长 及 血 管 侵 犯方 面 的 评 估 具 有 优 势,则 更 容 易 发 现 患 者 是否 存 在 腹 腔 广 泛 淋 巴 结 转 移、腹 膜 转 移 及 全 身 转 移等。三 维 可 视 化 技 术 是 近 数 十 年 出 现 的 一 种 新 型 评估 手 段,可 直 观 地 显 示 肿 瘤 侵 犯 胆 管 的 部 位 及 范 围,侵 犯 肝 动 脉、门 静 脉 或 肝 静 脉 的 程 度,发 现 血 管 与 胆管 的 变 异,测 算 残 余 肝 体 积,其 实 质 是 在 或 图 像 数 据 基 础 上 进
10、行 后 期 处 理 形 成 三 维 图 像 的 重 建技 术。三 维 可 视 化 技 术 在 肝 门 部 胆 管 癌 和 肝 内 胆管 癌 的 术 前 评 估 中 应 用 最 多,尤 其 是 对 残 余 肝 体 积 的计 算,以 及点、点 的 勾 划 等。术 前 减 轻 黄 疸(简 称 减 黄)评 估 与 方 式 选 择术 前 减 黄 一 般 多 用 于 肝 门 部 胆 管 癌 和 进 展 期 胆囊 癌 患 者,因 此 类 患 者 容 易 伴 发 肝 外 胆 管 梗 阻 且需 要 进 行 不 同 程 度 的 肝 脏 切 除。文 献 报 道 显示,术 前 行 胆 道 引 流 减 黄 能 有 效
11、改 善 肝 门 部 胆 管癌 患 者 的 肝 功 能,降 低 术 后 肝 衰 竭 的 发 生 风 险。目 前,国 内 外 尚 无 统 一 的 减 黄 标 准,中 华 医 学 会 外科 学 分 会 胆 道 外 科 学 组 制 订 的肝 门 部 胆 管 癌 诊断 和 治 疗 指 南(版)指 出,对 于 黄 疸 持 续 时间 长 或 伴 胆 管 炎、营 养 不 良、血 清 总 胆 红 素 水 平 且 需 行 大 范 围 肝 切 除(切 除 肝 叶 大 于全 肝 体 积 的 )的 患 者,应 予 术 前 减 黄。而 等则 认 为,几 乎 所 有 术 前 存 在 黄 疸 的 肝门 胆 管 癌 患 者 均
12、 需 进 行 减 黄。结 合 自 身 经 验,笔者 认 为 血 清 总 胆 红 素 的 临 界 值 定 为 有 待 商 榷,而肝 门 部 胆 管 癌 规 范 化 诊 治 专 家 共 识()中 提 出 的“拟 行 大 范 围 肝 切 除(超 过 个 肝 段)且 总 胆 红 素 水 平 ,无 合并 肝 硬 化 或 活 动 性 肝 炎 的 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 需 行术 前 减 黄”,这 一 标 准 可 能 更 合 适。对 于 合 并 肝 硬化 和 活 动 性 肝 炎,以 及 持 续 性 黄 疸 达个 月 以 上的 肝 门 部 胆 管 癌 患 者,减 黄 标 准 应 将 总 胆 红 素 水
13、平 降 至 。对 于 远 端 胆 管 癌,通 常 仅 行 胰十 二 指 肠 切 除 术,不 涉 及 肝 脏 切 除 问 题,故 不 常 规进 行 术 前 减 黄;但 对 于 高 龄 或 营 养 状 况 较 差 的 患者,若 长 时 间 黄 疸 导 致 其 淤 胆 严 重,建 议 积 极 行 术前 减 黄,以 改 善 肝 脏 功 能 及 全 身 状 态,有 利 于 术 后吻 合 口 的 愈 合。减 黄 的 持 续 时 间 并 无 定 论,一 般 均 建 议 在 两周 以 上。部 分 学 者 提 出 的 一 些 计 算 公 式 由 于 缺 乏高 级 别 的 循 证 医 学 证 据 支 持,其 参
14、考 意 义 不 大。何 时 手 术 主 要 取 决 于 减 黄 后 患 者 全 身 营 养 状 态 恢复 情 况 和 血 清 胆 红 素 下 降 程 度,当 然 也 可 以 同 时结 合 胆 汁 颜 色 进 行 判 断,减 黄 初 期 胆 汁 呈 墨 绿 色,随 后 呈 稀 薄 的 淡 黄 色,而 肝 功 能 恢 复 后 引 流 的 胆汁 多 为 金 黄 色。术 前 减 黄 的 方 式 主 要 有 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 引 流 术(,)、经 内 镜 下 鼻 胆 管 引 流 术(,)和 经 内 镜 下 胆 管 支 架内 引 流 术(,)种,前 两 者 为 外 引 流,后 者 为 内 引 流
15、。操 作 难 度 低,便 于 多 支 胆 管 引 流,但 有 穿 刺出 血 及 肿 瘤 针 道 种 植 风 险,且 胆 汁 外 引 流 容 易 造成 水 电 解 质 紊 乱,不 利 于 患 者 全 身 营 养 状 态 的 恢复。和 操 作 难 度 较 高,有 引发 胰 腺 炎 的 风 险,鼻 胆 管 或 支 架 对 胆 管 的 刺 激 可能 导 致 部 分 患 者 肝 十 二 指 肠 韧 带 水 肿,增 加 手 术难 度。种 引 流 方 式 各 具 优 缺 点,首 选 哪 种 方 式,目 前 尚 存 争 议。欧 美 学 者 多 采 用 进 行 减黄,而 日 本 学 者 则 认 为 经 内 镜
16、的 减 黄 方 式 效 果 更佳。等统 计 发 现,行 的 患 者 肿 瘤针 道 种 植 风 险 率 为 ,且 可 增 加 肿 瘤 腹 腔 种 植风 险(组 风 险 率 为 ,组 风 险 率为 ),行 的 患 者 术 后年 生 存 率()显 著 低 于 行 的 患 者()。笔者 建 议,根 据 胆 管 梗 阻 部 位、内 镜 医 师 经 验 及 患 者一 般 情 况 决 定 减 黄 方 式,如 远 端 胆 管 癌 或 梗 阻 位于 左 右 肝 管 汇 合 水 平 及 以 下 者,建 议 采 用 ;型 肝 门 部 胆 管 癌,建 议 采 用 ;如 内 镜 医 师 具 有 丰 富 的 操 作 经
17、验,型 者 亦 建 议 采 用 ,首 选保 留 侧 肝 脏 的 胆 管 引 流,如 操 作 方 便,建 议 左、右肝 管 双 支 架 引 流,这 样 减 黄 效 果 更 好,而 且 术 前 判断 手 术 切 除 哪 一 侧 肝 脏 未 必 完 全 准 确。如 患 者 因全 身 状 态 差、无 法 耐 受 内 镜 操 作 或 不 适 宜 静 脉 麻醉,则 建 议 行 ,有 条 件 者 可 将 胆 汁 回 输。因此,建 议 大 型 的 肝 胆 胰 中 心 配 备 经 验 丰 富 的 胆 胰内 镜 操 作 团 队。门 静 脉 栓 塞 术(,)和 联 合 肝 脏 离 断 及 门 脉 结 扎 的 分 次
18、 肝 切 除术(,)和 是 肝 胆 肿 瘤 行 大 范 围 肝 切 除 前 的 预 处 ,理 手 段,为 肝 叶 增 生 技 术,其 与 术 前 减 黄 具 有 同 等重 要 的 地 位。在 胆 道 肿 瘤 中,和 主要 应 用 于 型 及 以 上 肝 门 部 胆管 癌 和 肝 内 胆 管 癌 患 者。关 于 如 何 判 断 术 前 是 否需 要 行 或 ,一 般 建 议 如 果 肝 脏 无 病变,残 肝 体 积 应 至 少 达 到 全 肝 体 积 的 ;若 肝 脏 存 在 较 严 重 的 病 变(如 明 显 的 淤 胆、中 重 度脂 肪 肝、肝 纤 维 化 或 肝 硬 化 等),残 肝 体
19、积 需 至 少达 到 全 肝 体 积 的 ;若 吲 哚 氰 绿 试 验 滞留 率(),则 残 肝 体 积 应 尽 量 达 到 全肝 体 积 的 ,可 显 著 降 低 肝 切 除 术 后 肝 衰 竭 的发 生 率。目 前,通 过 或 在 术 前 增 加 肝 脏体 积,孰 优 孰 劣,尚 无 定 论。的 安 全 性 高,对患 者 损 伤 小,术 后 并 发 症 少,但 残 肝 体 积 达 到 满 足手 术 要 求 需 要 周,可 能 会 导 致 肿 瘤 进 展。促 进 肝 叶 增 生 更 快,一 般 周 可 使 残肝 体 积 达 到 满 足 手 术 的 要 求,但 对 患 者 损 伤 大,其术 后
20、 并 发 症 发 生 率 和 病 死 率 较 高。近 年 来,随 着 技 术 的 发 展 和 改 良,通 过 采 用 绕 肝 止 血 带法、部 分 离 断 肝 实 质 法、射 频(微 波)消 融 断 肝 法等,其 手 术 创 伤 和 并 发 症 发 生 率 显 著 降 低。等 分 别 总 结 了 例 联 合 肝 切 除术 和 例 联 合 二 期 肝 切 除 术 的 患 者 临 床资 料 发 现,在 安 全 性 方 面,联 合 二 期 肝 切除 术 的 总 体 并 发 症 发 生 率、死 亡 率 均 高 于 联合 肝 切 除 术,而 有 效 性 高 于 联 合 肝 切 除 术。日 本 肝 胆 胰
21、 外 科 学 会 制 订 的胆 道 肿 瘤 临 床 实 践指 南(英 文 第 三 版)中 指 出,对 于 肝 脏 切 除 范 围 的 胆 道 肿 瘤 患 者,术 前 应 常 规 行 。肝内 胆 管 癌 外 科 治 疗 中 国 专 家 共 识(版)则指 出,对 于 剩 余 肝 脏 体 积 不 足 或 处 于 临 界 状 态 的患 者,可 通 过 实 现 保 留 侧 肝 脏 的 代 偿 性 增生,从 而 获 得 切 除 患 侧 肿 瘤 的 机 会;而 在肝 内 胆 管 癌 中 的 应 用 十 分 有 限,但 鉴 于 肝 切 除 术是 肝 内 胆 管 癌 可 能 获 得 根 治 的 唯 一 手 段,
22、故 仍 是 这 些 患 者 的 有 效 选 择 之 一。笔 者 认为,训 练 有 素 的 肿 瘤 放 射 介 入 科 医 师 如 能 保 证 的 技 术 操 作 水 平 和 效 果,可 将 作 为 胆 道肿 瘤 术 前 肝 叶 增 生 技 术 的 首 选,而 可 以 作为 失 败 后 的 挽 救 性 措 施。如 无 法 准 确 判 断预 留 哪 一 侧 肝 脏,则 首 选 ,因 术 中可 以 进 一 步 对 预 留 哪 一 侧 肝 脏 进 行 评 估 和 决 策。手 术 方 式 选 择 切 除 范 围 的 界 定 切 除 即 显 微 镜 下达 到 切 缘 阴 性 的 根 治 性 切 除,这 是
23、 提 高 胆 道 恶 性肿 瘤 患 者 长 期 生 存 率 最 重 要 的 方 法。切 除 的范 围 应 该 包 括 肿 瘤 及 周 围 脏 器 的 根 治 性 切 除 和 区域 淋 巴 结 的 彻 底 清 扫,应 达 到 肿 瘤 三 维 立 体 的 各个 切 缘 面(即 环 周 切 缘)为 阴 性。环 周 切 缘 最 早 于 年 由 等 提 出,其 被 定 义 为 肿 瘤与 肝 脏、肝 门 部 组 织 及 周 围 脉 管 系 统、神 经 丛 的 界面,并 首 次 作 为 预 测 胆 管 癌 预 后 的 影 响 因 素。肝 内 胆 管 癌由 于 肝 内 胆 管 癌 的 卫 星 灶发 生 率 高
24、 达 ,且 该 肿 瘤 呈 浸 润 型 生 长,目 前 多主 张 行 半 肝 或 扩 大 的 半 肝 切 除。但 也 有 研 究 结果 提 示,解 剖 性 肝 切 除 术 的 预 后 并 不 优 于 非 解 剖性 肝 切 除 术。研 究 显 示,阴 性 切 缘 宽 度 的 肝 内 胆 管 癌 患 者 的 预 后 优 于 切 缘 宽 度 的 患 者。本 团 队 对 肝 内 胆 管 癌 患 者 临 床 资 料的 回 顾 性 研 究 及 相 关 研 究 结 果 则 显 示,根 据肿 瘤 所 在 部 位 和 范 围 行 至 少 连 续个 肝 段 以 上 的解 剖 性 肝 切 除 术 是 安 全 有 效
25、 的,而 沿 肿 瘤 边 界 的 局 部 切 除 不 利 于 患 者 预 后。因 此,在 肝 脏储 备 功 能 较 好、残 肝 体 积 足 够 的 情 况 下,推 荐 行 半肝 或 扩 大 的 半 肝 切 除;如 遇 严 重 的 肝 硬 化 或 肿 瘤体 积 过 大,不 适 合 行 大 范 围 肝 切 除 时,则 应 保 证 有效 切 缘 宽 度 ,也 能 取 得 比 较 满 意 的 结 果。虽 然,关 于 肝 内 胆 管 癌 是 否 应 常 规 进 行 淋 巴结 清 扫 尚 存 争 议,但 更 多 的 研 究 结 果 显 示,淋巴 结 清 扫 可 降 低 术 后 肿 瘤 复 发 风 险。目
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- 胆道 肿瘤外科 治疗 现状 展望
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