单侧声带麻痹的临床疗效评估及研究进展.pdf
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1、综述Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitationdoi:10.3969/j.issn.1672-4933.2023.05.018中国听力语言康复科学杂志2023年(第21卷)第5期单侧声带麻痹的临床疗效评估及研究进展Clinical Efficacy Evaluation and Research Progress of Unilateral Vocal Cord Paralysis朱新蓓1 范蒙1 徐诗霞2 周汝环1ZHU Xin-bei,FAN Meng,XU Shi-xia,ZHOU Ru-huan【摘要】
2、单侧声带麻痹(unilateral vocal cord paralysis,UVFP)是由多种原因引起单侧支配喉内肌的运动神经传导通路受损,引起单侧声带运动障碍、声门闭合不全的疾病,主要症状包括发音困难和吞咽困难,影响患者的生活质量。临床评估方法包括语音评估、吞咽功能评估、声带振动评估、影像学检测、实验室检查以及喉神经电生理检查等。UVFP的治疗方法包括保守治疗,如病因治疗、药物治疗、声音疗法,目前保守治疗尚未确立为标准治疗方法。手术治疗有注射喉成形术、喉返神经修复术,包括喉返神经减压术、喉返神经端端吻合术、替代神经转位喉返神经吻合术,其中颈襻喉返神经吻合术效果最佳,以及喉成形声带接近术以及
3、联合手术等。【关键词】单侧声带麻痹;评估;治疗【Abstract】Unilateral vocal cord paralysis(UVFP)is a disease caused by a variety of causes of unilateral motor nerve conduction pathway damage innervating the laryngeal muscles causing unilateral vocal cord dyskinesia and glottic insufficiency.The main symptoms include dysphoni
4、a and dysphagia,which greatly affect the quality of life of patients and require effective treatment to recover.The methods of clinical evaluation include speech assessment,swallowing function assessment,vocal cord vibration assessment,imaging examination,laboratory examination and laryngeal nerve e
5、lectrophysiological examination for evaluation.Various treatments have been proposed for UVFP,including conservative treatments(e.g.,etiological treatment,medical treatment,sound therapy),which are not currently established as standard treatments.In severe cases,surgical treatment includes injection
6、 laryngoplasty,recurrent laryngeal nerve repair(including recurrent laryngeal nerve decompression,recurrent laryngeal nerve end-to-end anastomosis,alternative nerve transposition recurrent laryngeal nerve anastomosis,of which cervical loop-recurrent laryngeal nerve anastomosis is the best),laryngopl
7、asty vocal cord proximity,and combined surgery.【Key words】Unilateral vocal cord paralysis;Evaluation;Treatment单侧声带麻痹(unilateral vocal cord paralysis,UVCP)是指单侧支配喉内肌的运动神经传导通路受损,导致单侧声带运动障碍,从而引起声门闭合不全,诱发构音障碍和吞咽困难,导致声音嘶哑、呛咳、窒息和吸入性肺炎等1。严重降低患者的生存质量。其原因主要有医源性、肿瘤源性、特发性和外伤性等,其中常见原因为甲状腺手术导致的喉返神经损伤2。近年来,尽管国内外UV
8、CP诊治研究发展迅速,但仍存在认识不深入、诊治不规范等问题,主要原因是尚缺乏统一的诊断和治疗标准。本文对UVCP患者的临床评估和治疗进行文献梳理总结,供临床参考。1 临床评估1.1 病因评估UVCP是耳鼻喉科中的常见疾病,常见原因有肿瘤、手术、感染、气管插管等创伤、脑血管意外以及未知原因,导致喉的肌肉、环杓关节、神经受肿瘤压迫,创伤和炎症的侵袭等原因引起。头颈胸部肿瘤引起的UVCP比例最高,头颈胸部手术引起的UVCP比例居次3,4。因此,详细询问病史是病因评估的基础。1.2 嗓音障碍评估嗓音评估有利于评价UVCP患者嗓音障碍程度、鉴别诊断及分析治疗效果。可分为患者主观评估、临床医生评估和客观评
9、估5。患者主观评估主要使用以下量表:基金项目:合肥市医疗卫生“借转补”研发项目(J2020Y05)作者单位:1 合肥市第二人民医院耳鼻喉科 合肥 2322002 皖南医学院 芜湖 241002作者简介:朱新蓓 硕士 住院医师;研究方向:耳鼻咽喉科通讯作者:周汝环,E-mail:520Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation综述中国听力语言康复科学杂志总第120期汉化版嗓音障碍指数(voice handicap index,VHI)6评估和嗓音相关生活质量测试量表(voice-related quality o
10、f life,V-RQOL)7。其中VHI是常用的患者自身生活质量主 观 评 估 方 法,用 于 评 估 嗓 音 障 碍 对 患 者 身 体(physiology,P)、功能(function,F)和情感(emotion,E)3大范畴的影响8。V-RQOL量表是对患者过去2周嗓音障碍进行评估,包括社会情感领域和身体功能领域,目前逐步应用于临床。临床医生评估包括主观感知分级量表,如主观听感知评估(grade,roughness,breathiness,asthenia,strain scale,GRBAS)量表9和共识听觉-感知语音评估(consensus auditory-perceptual
11、 evaluation of voice,CAPE-V)9。GRBAS量表要求临床医生在03级(正常、轻度、中度和高度)范围内评估患者嗓音质量的5个参数(等级、粗糙度、呼吸声、虚弱和应变)。CAPE-V要求患者执行3项特定的发声任务,评估整体严重程度、粗糙度、呼吸声、应变、音调和响度 6 种声音质量。然后使用10 mm视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)记录和评估每个语音质量特征。随着科技的不断发展,先进的客观嗓音检测手段应运而生。嗓音的声学检测仅能分析一定基频、相对规律的嗓音。理论上嗓音的粗糙度、气息及 语 气 与 声 波 密 切 相 关。习 惯 基 频(fun
12、damental frequency,F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、噪谐比(harmonic to noise ratio,NHR)是常见客观参数指标10。F0是反应频率的常用参数。声带的质量和体积可影响频率,同时环甲肌、甲杓肌及声压的调节也与频率密切相关。声带损伤可通过F0反应。发声过程中声带非同步振动引起的微小的、快速的声学信号变化是通过jitter和shimmer反应。其通常被用于衡量声带振动的稳定性及规则性。jitter是各声带振动周期频率的差异性,可反应嗓音音调的变化。shimmer是各声带振动周期振幅的差异性,可提示嗓音响度的升降。当声带麻痹时,会引
13、起声带的不规则性振动增加,从而导致jitter和(或)shimmer发生改变,其值越高,代表声带振动稳定性越差。HR提供了语音信号非周期信息。异常嗓音的HR更低,反之健康嗓音的HR更高。1.3 喉空气动力学评估喉空气动力学的检测项目包括最长发音时间(maximumphonation time,MPT)、喉平均呼气流率(mean airflow rate,MFR)、声门阻力(glottal resistance,GR)以及声门下压力(subglottic pressure,SP)10。其中MPT是喉空气动力学常用的评估指标,用于评估声门闭合不全的严重程度。健康成年人的MPT为1520 s,声带麻
14、痹患者MPT明显减少11。MPT值变小表明声门闭合不全程度增加,声音质量下降以及发声疲劳加重11。推荐检测MFR、GR、声门阻力、SP等指标。1.4 声带振动评估声带振动评估是诊断UVCP的重要依据,对鉴别诊断和治疗具有重要意义。目前,临床上用于评估声带振动 的 检 查 包 括 频 闪 喉 镜、电 子 喉 动 态 镜 检 查 法(electroglottography,EGG)、电视记波扫描法(television-electroencephalogram,TVEEG)、数字记波扫描法(digital electroencephalogram,DEEG)和动态喉镜记波扫描法(dynamic l
15、aryngoscopy waveform analysis,DLWA)等12。频闪喉镜是声带运动评估的常规检查之一,其利用闪光光源照射声带,制造声带振动速度减慢的假像,观察声带振动情况13。观测项目主要包括:对称性(symmetry,SYM):观察声带振动过程中声带开放和关闭是否一致14;规律性(reguIarity,REG):观察声带振动过程中各频率是否一致14;振幅(ampude,AMP):观察声带振幅不同的声强、音调状态下的变化;声门闭合度(glottal cIosure,GLO):是发音障碍的主要因素,分为前、中、后3个病变部位;声带黏膜波(mucosal wave,MUC):嗓音障碍
16、的诊断和治疗可参照声带粘膜波的变化;声带振动的等质性(non vibrating portion,NON):观测发声过程中声带振动是持续发生还是偶然发生,是部分振幅变化还是整个声带振幅都消失。频闪喉镜的图像是快速复杂的双层振动体经过综合剪辑后的图像,不规则的振动或失音情况下,频闪喉镜的真实性及准确性可能降低15。Geun-Hyo Kim等16设计了使用喉视频喉镜检查和二维扫描视频眼底检查的双模态检查系统,以获得有关声带振动的详细信息。这种混合系统为声带振动评估提供了一系列潜在优势。同时采集的好处是改进信息集成,不仅可实现最佳解剖定位,还可实现物理运动模式。其他优点包括因不需要重复检查,缩短检查
17、时间给患者带来了方便。1.5 吞咽功能评估吞咽功能主要通过影像学和生理学评估进行。在某些情况下,吞咽功能也可通过生活质量问卷评估,如吞咽生活质量问卷(swallowing quality of life questionnaire,SWAL-QOL),其调查生活质量的10个方面。饮食评估工具(eating assessment tool-10,EAT-10)是用于评估症状特异性结果的10项自我管理问卷17。影像学评估通过吞咽造影录像检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)18。在某些情况下,需要进行纤维内窥镜吞咽评估(fiberoptic end
18、oscopic evaluation of swallowing,FEES)1。VFSS通常由放射科医生和语言病理学家共同管理。VFSS检查要求患者吞咽不同稠度的液体丸剂和/或涂有钡的不同质地固体丸剂。吞咽过程通过视频透视(X射521综述Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2023年(第21卷)第5期线视频)记录。需要调整姿势和/或头部位置以获得最佳图像。VFSS能够清晰地观察和记录吞咽过程的所有阶段,包括口腔、咽部和食道阶段。VFSS还可在吞咽前、期间和之后评估气道完整性。与VF
19、SS相比,FEES不需暴露于辐射,通常被患者很好地耐受。FEES也可在床边进行,相对安全且易于管理。FEES的另一个优点是可通过光纤鼻咽镜记录吞咽过程的解剖学和生理学。生理学方法主要评估各种口腔和咽部机制,例如嘴唇闭合、舌抬高、舌到上颚密封、丸剂准备/咀嚼、丸剂运输/舌运动、咽下吞咽开始、软腭抬高和回缩、喉部抬高、舌骨前移、喉部闭合、咽部收缩、咽食管段开放、舌根回缩和会厌倒置1。吞咽困难筛查测试包括洼田饮水试验(kubota water swallow test,WST)19、重复唾液吞咽测试等,或尝试口服摄入不同稠度的液体和/或不同质地的固体。1.6 喉神经电生理检查喉神经电生理检查是目前诊
20、断声带麻痹的金标准20,包括诱发肌电位和肌电图,其中喉肌电图检查(laryngeal electromyography,LEMG)是研究喉肌肉细胞和神经生物电活动,借以判断神经肌肉系统功能状态的一种检测手段,为临床嗓音疾病中的神经病变定位、损害程度诊断、术中神经监测,以及预后判断等提供科学依据。检查时将记录电极插入相应喉内肌,用肌电图仪记录其自发电位和诱发电位,判断喉神经及喉内肌功能6,但目前临床应用不广泛。2 治疗UVCP治疗的目的是改善或恢复喉部的发音和吞咽功能,避免误吸,治疗方式常根据不同年龄、病因、损伤程度及患者个体需求而定。2.1 一般治疗首先应明确病因,是治疗的基础。关注患者心理变
21、化,及时进行心理疏导。2.2 药物治疗药物治疗作为 UVCP 患者其他治疗方法的辅助治疗,早期使用糖皮质激素减轻神经水肿,还可使用维生素B1、维生素B12及其衍生物等神经营养药物20。碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)注射可作为一种UVCP新疗法,安全且有效21。bFGF通过 促 进 萎 缩 性 声 带 的 浅 层 固 有 层(shallow layer of mucosal lamina propria,SLP)中成纤维细胞的增殖刺激透明质酸的产生,并抑制胶原蛋白的产生,而增加SLP的厚度,改善由声带萎缩和声带沟引起的发音困难症状
22、22,23。bFGF能够改善患者的最长发音时间(MPT)、喉平均呼气流率(MFR)和音高范围(pitch range,PR)24,25。2.3 嗓音训练1项探讨单侧声带麻痹患者发声功能损害的客观声学特征在言语治疗中的应用研究,回顾性收集59例旁中位未代偿的单侧声带麻痹患者病例组与51名健康志愿者对照组进行比较,结果显示病例组的最小声门面积(minimum glottal area,MGA)较对照组显著提高(P0.001),且经过嗓音训练治疗后发声质量明显改善;病例组患者F0、jitter、shimmer和NHR均显著高于对照组(P0.05),经过嗓音训练治疗后病例组患者的 F0、jitter、
23、shimmer和NHR 4项指标均明显改善(P0.05),因此,嗓音训练可有效改善UVCP患者的发音功能障碍26。目前,嗓音障碍常见的原因是UVCP导致声门闭合不全,进而导致嗓音障碍,对患者的日常生活和工作带来影响1,27。治疗的主要目标是恢复足够的嗓音功能。嗓音疗法可分为直接干预和间接干预。直接干预包括通过运动执行、体感反馈和听觉反馈改变嗓音状况。间接干预包括改变嗓音发生的认知、行为、心理和物理环境1。嗓音障碍的治疗方向也可分为嗓音保健、对症治疗和生理1。嗓音保健是让患者认识到养成良好习惯的必要性。对症治疗可解决嗓音障碍,如音调、响度和语音质量,具体包括吟唱、耳朵训练、头部定位和推入法1。嗓
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