单中心209例次移植肝穿刺活检组织病理诊断分析.pdf
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1、412实用器官移植电子杂志 2023 年 9 月第 11 卷第 5 期 PracJOrganTransplant(ElectronicVersion),September2023,Vol.11,No.5论著 移植病理单中心 209 例次移植肝穿刺活检组织病理诊断分析金美善,李淼,孙丽,曲丽梅(吉林大学第一医院病理科,吉林 长春 130021)【摘要】目的 通过对单中心 209 例次移植肝穿刺活检组织的病理资料回顾性分析,研究肝移植术后常见并发症的发生情况、病理学改变及鉴别诊断。方法 2013 年 8 月至 2023 年 4 月在吉林大学第一医院器官移植中心 145 例患者共行移植肝穿刺活检 2
2、09 次,采用快速石蜡包埋和制片技术流程,常规行 HE 染色、Masson、D-PAS 及网状纤维等组织化学染色和 CK7、CMV、C4d 等免疫组织化学染色,EBER 原位杂交检测EBV 感染。结果 急性 T 细胞介导的排斥反应最常见,占 36.84%,其次为药物性肝损伤,占 23.44%,第 3 位为胆管并发症,占 14.35%,此外还有乙型和丙型肝炎病毒感染或复发、缺血/再灌注损伤、巨细胞病毒感染、慢性排斥反应、富于浆细胞的排斥反应、血管并发症、原发病复发、移植肝原发无功能及难以诊断的肝形态。病理学改变:急性 T 细胞介导的排斥反应的诊断基于汇管区炎症、胆管上皮的炎性损害及静脉内皮炎,其
3、中58.44%的病例可见经典的汇管区“三联征”,药物性肝损伤最多见的病理改变为带为主的肝细胞变性、脂肪变性、肝细胞及毛细胆管内的胆汁淤积,胆管并发症表现为肝细胞和毛细胆管内胆汁淤积,汇管区内沿着界面分布的小胆管增生,增生胆管周围可见以中性粒细胞为主的炎细胞浸润,间质水肿。结论 病理医师需要结合患者的临床表现、实验室检查、影像学资料、用药史等资料综合分析并与临床医师充分沟通讨论后作出病理诊断。【关键词】肝移植;穿刺活检组织;病理学Pathological diagnosis of 209 liver transplantation biopsy cases in a single centerJ
4、in Meishan,Li Miao,Sun Li,Qu Limei.Department of Pathology,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,Jilin,China.Corresponding author:Qu Limei,Email: 【Abstract】Objective The incidence,pathological changes and differential diagnosis of common complications after liver transplantation have b
5、een studied,through a retrospective analysis of the pathological data of 209 liver transplant biopsy tissues from a single center.Methods A total of 209 biopsies were performed in 145 patients with liver transplantation from August 2013 to April 2023,at the Organ Transplantation Center of the First
6、Hospital of Jilin University.The liver tissues were fixed with 4%neutral formaldehyde solution,embedded in paraffin and sectioned continuously,routinely HE staining,Masson,D-PAS,reticular fiber histochemical staining,CK7,CMV,C4d immunohistochemical staining and EBER in situ hybridization were perfor
7、med.Results Acute T cell-mediated rejection(TCMR)was the most common(36.84%)complication,followed by drug-induced liver injury(DILI)(23.44%)and biliary complications(14.35%),others include Hepatitis B and Hepatitis C virus infection or recurrence,ischemia-reperfusion injury,cytomegalovirus infection
8、,chronic rejection,plasma cell-rich rejection,vascular complications,recurrent primary disease,primary graft dysfunction,and difficult-to-diagnose liver morphology.The diagnosis of acute T cell-mediated rejection was based on portal inflammation,bile duct inflammation and venous endothelial inflamma
9、tion.In 58.44%cases of TCMR,the classic“Triad”of portal area was found.In DILI,there were swelling or ballooning degeneration of hepatocytes around central vein,steatosis with different degrees,cholestasis in hepatocytes and bile canaliculi.Biliary complication was characterized by cholestasis in he
10、patocytes and bile canaliculi,proliferation of small bile ducts along the interface of the portal tract,and interstitial edema.Conclusion The pathological diagnosis should be made after comprehensive analysis of the clinical manifestation,laboratory examination,imaging data and medication history.【K
11、ey words】Liver transplantation;Needle biopsy;Pathology DOI:10.3969/j.issn.2095-5332.2023.05.005 通讯作者:曲丽梅,Email:413实用器官移植电子杂志 2023 年 9 月第 11 卷第 5 期 PracJOrganTransplant(ElectronicVersion),September2023,Vol.11,No.5 原位肝移植术后并发症始终是影响肝脏移植物以及肝移植受体存活质量最重要的危险因素,由于一些常见并发症,特别是排斥反应的临床表现及实验室指标并不特异,因而肝穿刺活检一直被认为是诊
12、断的“金标准”1-3。我们对本移植中心 145 例(209 例次)移植肝穿刺活检组织的病理资料进行了回顾性分析。1 资料与方法1.1 临床资料:2013 年 8 月至 2023 年 4 月在吉林大学第一医院器官移植中心接受心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)及活体肝移植(living donor liver transplantation,LDLT)1后肝穿刺活检标本共 145 例患者 209 份标本,其中LDLT 为 8 例。常见并发症的病理诊断参考 Banff 标准和器官移植病理学临床技术操作规范-肝移植(2019 版),以 Banff 排斥
13、反应活动指数(rejection activity index,RAI)表示 T 细胞介导的急性排斥反应(TCMR,RAI 4)和临界性或不确定性急性排斥反应(RAI 3)4-6。1.2 组织制备:采用快速石蜡包埋和制片技术流程,在 3 h 内完成制片。1.3 辅助检查:Masson、D-PAS及网状纤维等组织化学染色和CK7、CMV、C4d等免疫组织化学染色,EBER原位杂交检测EB病毒(epstein-barr virus,EBV)感染。1.4 对 T 细胞介导的排斥反应(T cell-mediated rejection,TCMR)病例,参照 Banff 标准进行分级(2016)5,应用
14、 RAI 进行排斥反应程度评分。切片由肝脏专科病理医师进行诊断。2 结 果2.1 供肝:供者年龄为 20 60 岁,感染标记物乙型肝炎表面抗原(hapatitis B surface antigen,HBsAg)、乙 型 肝 炎 核 心 抗 体(hepatitis B core antibody,HBcAb)、丙 型 肝 炎 抗 体(hepatitis C antibodies,HCVAb)、人体免疫缺损病毒(human immunodeficiency virus,HIV)抗原/抗体、梅毒螺旋体抗体均为阴性。除 LDLT 的病例,其余接受DCD 者均有术前活检冰冻切片检查。2.2 原发疾病:
15、145 例患者,行肝穿刺活检 209 例次。其中男性 103 例,女性 42 例,年龄范围为 1 69 岁,平均年龄为 43 岁。原发疾病病理诊断如(表 1),其中肝脏恶性肿瘤 45 例(31.03%),良性终末期肝病 100 例(68.97%)。145 例中与乙型肝炎病毒(hepatitis 表 1 肝移植患者原发疾病病理诊断结果疾病名称例数(例)百分比(%)乙型肝炎后肝硬化3222.07乙型肝炎后肝硬化合并肝细胞癌3423.45乙型肝炎后肝硬化合并高级别异型增生结节21.38丙型肝炎后肝硬化32.07丙型肝炎后肝硬化合并肝细胞癌64.14乙型肝炎后肝硬化合并混合性肝细胞癌-胆管癌32.07
16、酒精性肝硬化149.66酒精性肝硬化合并肝细胞癌21.38脂肪性肝硬化10.69药物性肝损伤96.21胆管消失综合征21.38自身免疫性肝病2114.48先天性胆道闭锁32.07代谢相关53.45病因不明74.83特发性门脉高压10.69总计145100.00B virus,HBV)和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染有关的疾病共 80 例,占 55.17%。2.3 肝穿刺活检频率:145 例患者肝穿刺时间在移植术后 3 d 15 年,其中 42 例肝穿刺次数 2 6 次。肝移植术后 3 个月内做肝穿刺活检者 75 例次,占全部肝穿刺活检例次的 35.89%(75/
17、209)。2.4 并发症病理类型:移植肝穿刺活检组织并发症有 14 种病理类型,病理诊断结果见(表 2)。2.4.1 急性 TCMR2.4.1.1 临床特点:表 2 显示急性 TCMR 最常见,其中包括:交界性(RAI 3 分)22 例,轻度(RAI 4 5 分)38 例,中 度(RAI 6 7 分)14 例,重 度(RAI 8 9 分)3 例。从发生时间观察 TCMR为 77 例,12 个月以上病例为 17 例,其中 1 例发生于术后 14 年。其余均发生于 1 年以内,其中发生于术后 1 个月内共 21 例,占 27.27%,发生于术后 4 14 d 者共 15 例,占 19.48%,平均
18、发生于术后 8.4 d。发生于术后 6 个月以内共 47 例,占 61.04%。2.4.1.2 TCMR移植肝穿刺活检组织的基本病理改变(表 3):汇管区内炎细胞浸润(77 例次)多数病例汇管区内见多少不等的淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的浸润,主要分布于胆管和血管周围。排斥反应较重时出现界面炎,导致汇管区扩大。汇管区内胆管上皮损伤(77 例次)胆管上皮内414实用器官移植电子杂志 2023 年 9 月第 11 卷第 5 期 PracJOrganTransplant(ElectronicVersion),September2023,Vol.11,No.5表 3TCMR 移植肝穿刺活检组织的
19、基本病理改变基本病变例次(例)百分比(%)汇管区内炎细胞浸润77100.00汇管区内胆管上皮损伤77100.00汇管区内静脉炎和(或)中央静脉炎4558.44肝细胞及毛细胆管内胆汁淤积4659.74肝细胞气球样变性1823.38肝细胞点、灶性坏死6888.31淋巴细胞、中性粒细胞浸润。胆管上皮变化,如细胞核增大、核浆比增加,或胞浆空泡变性、细胞极向紊乱、核增大、固缩等退行性变,致使管腔变形,严重时,胆管管腔明显破坏、失去胆管结构。汇管区内静脉炎和(或)中央静脉炎(45 例次)汇管区小叶间静脉或中央静脉内皮下淋巴细胞浸润,导致内皮细胞隆起,血管内皮肿胀。病变血管周围显著的炎症细胞浸润。严重时,病
20、变中央静脉周围可以观察到肝细胞脱失、坏死。肝细胞及毛细胆管内胆汁淤积(46 例次)、肝细胞气球样变性(18 例次)、肝细胞点灶状坏死(68 例次)等。多数位于带,严重时,上述病变可累及带。2.4.2 富于浆细胞的排斥反应(plasma cell rich-rejection)5 例次,占 2.39%,除 1 例为移植后 2 个月,其余 4 例均为 6 个月后发生肝功能异常而进行肝穿刺活检。病理表现非常类似于自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH),多数汇管区、中表 2209 例次移植肝肝穿刺活检组织病理结果病理诊断穿刺例次(次)百分比(%)急性 T 细胞介导的排斥反应
21、7736.84急性抗体介导的排斥反应10.48慢性排斥反应94.31富于浆细胞的排斥反应52.39缺血/再灌注损伤62.87药物性肝损伤4923.44胆管并发症3014.35血管并发症52.39巨细胞病毒感染31.44HBV 感染62.87HCV 感染10.48复发性自身免疫性肝病104.78非酒精性脂肪性肝炎20.96移植后淋巴组织增生性疾病10.48难以诊断41.91总计209100央静脉周围大量的浆细胞浸润(30%),易于辨认的界面炎或中央静脉周围肝细胞脱失、坏死,胆管炎性损伤较明显。2.4.3 药 物 性 肝 损 伤(drug induced liver injury,DILI)49
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