超声引导下隐神经和膝周神经射频联合神经阻滞治疗老年膝关节骨关节炎效果观察.pdf

老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期超声引导下隐神经和膝周神经射频联合神经阻滞治疗老年膝关节骨关节炎效果观察顾丽丽1，2，邱觅真1，2，廖云华1，2，曹新添1，21 南昌大学第一附属医院疼痛科，江西南昌 330006；2 江西省卫生健康神经性疼痛重点实验室，江西南昌 330006摘要：目的探讨超声引导下隐神经和膝周神经射频联合神经阻滞治疗老年膝关节骨关节炎（KOA）的有效性和安全性。方法选取2021年3月2022年9月在南昌大学第一附属医院疼痛科治疗的老年KOA患者60例，其中男26例、女34例，采用随机数字表法分为联合组和阻滞组，每组30例。联合组采用超声引导下隐神经和膝周神经射频联合神经阻滞，射频电极温度设置为70，靶神经治疗时间120 s2次。阻滞组采用超声引导下隐神经和膝周神经阻滞。比较两组患者治疗前及治疗后1、4、8、12周疼痛视觉模拟评分（VAS）和Lysholm膝关节功能评分（LKS），并记录两组治疗过程中和治疗后出现的不良反应。结果与治疗前相比，两组治疗后不同时间点VAS评分均降低（P均0.05），LKS评分均升高（P均0.05）；治疗后1、4、8和12周，联合组VAS评分较阻滞组下降更明显，而LKS评分较阻滞组升高更明显（P均0.05）。两组在治疗期间均未出现明显的不良反应。结论超声引导下隐神经和膝周神经射频联合神经阻滞是一种安全有效的治疗老年KOA的方法，可显著缓解老年患者膝关节疼痛并改善膝关节的功能。关键词：膝关节骨关节炎；射频；神经阻滞；超声引导；隐神经；膝周神经；老年人doi：10.3969/j.issn.2096-9058.2023.05.003 中图分类号：R684.3；R454 文献标志码：A 文章编号：2096-9058（2023）05-0010-04Clinical observation of ultrasound-guided radiofrequency of saphenous nerve and genicular nerves combined with nerves block in the treatment of elderly patients with knee osteoarthritis GU Lili1，2，QIU Mizhen1，2，LIAO Yunhua1，2，CAO Xintian1，21 Department of Pain Medicine，The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China；2 Key Laboratory of Neuropathic Pain（The First Affiliated Hospital of Nanchang University），Healthcare Commission of Jiangxi Province，Nanchang 330006，ChinaAbstract：Objective To investigate the effectiveness and safety of ultrasound-guided radiofrequency of saphenous nerve and genicular nerves combined with nerves block in the treatment of eldly patients with knee osteoarthritis（KOA）.Methods A total of 60 elderly KOA patients treated in the pain department of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from March 2021 to September 2022 were selected，including 26 males and 34 females.All patients were divided into combination group（radiofrequency+nerve block group）and nerve block group（simple nerve block group）using a random number table method，with 30 cases in each group.Patients in combination group were treated with ultrasound-guided radiofrequency of saphenous nerve and genicular nerves combined with nerves block.The temperature of the radiofrequency electrode was set to 70，and the treatment time of each target nerve was 120 seconds，with 2 times.While in nerve block group，patients were treated with ultrasound-guided saphenous nerve and genicular nerves block.Following parameters were compated between the two groups：visual analogue scale（VAS）and Lysholm knee score（LKS）before treatment and 1，4，8 and 12 weeks after treatment.The adverse reactions during and after treatment in the two groups were recorded.Results Compared with pre-treatment，VAS scores were obviously decreased at each different time point after the treatment in the two groups（all P0.05），and LKS were significantly increased at each different time point after the treatment in the two groups（all P 0.05）.VAS scores in combination group decreased more significantly than those in nerve block group at 1，4，8 and 12 weeks after treatment，while LKS in combina基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202130296，超声引导下隐神经联合膝周神经射频治疗老年膝关节骨性关节炎的临床研究）。10老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期tion group increased more significantly than those in nerve block group at 1，4，8 and 12 weeks after treatment（all P0.05），具有可比性。本研究经南昌大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准 （2021）医研伦审第（9-005）号。1.2治疗方法1.2.1联合组患者仰卧位，患膝轻微屈曲，膝下垫薄枕，所有患者建立静脉通路，进行心电监护。常规消毒铺巾后，采用高频线阵探头，频率512 MHz，选择隐神经和膝周神经（膝上内侧神经、膝上外侧神经、膝下内侧神经）为穿刺部位，1%利多卡因1 mL局部皮下麻醉，在超声实时引导下采用平面内穿刺，将射频套管针（10 cm，22 G，裸露端5 mm）逐渐推进到目标靶神经，穿刺到位后连接射频仪，先行感觉刺激（频率 50 Hz，电压 0.5 V），在上述各个部位诱发出膝周相应区域的疼痛，然后运动刺激（频率2 Hz，电压1.5 V），无明显下肢肌肉抽动，分别行各点射频热凝，温度设为70，120 s2次，最后各点给予消炎镇痛液3 mL（消炎镇痛液配方：2%盐酸利多卡因注射液3 mL+复方倍他米松注射液1 mL+维生素B6注射液 4 mL+维生素 B12注射液 1 mL+0.9%氯化钠注射液，共12 mL）。1.2.2阻滞组超声引导下探寻到隐神经和膝周神经（膝上内侧神经、膝上外侧神经、膝下内侧神经），各点给予消炎镇痛液3 mL。1.3观察指标比较两组患者治疗前及治疗后1、4、8、12周疼痛程度和膝关节功能活动的变化。采用VAS评估疼痛程度。采用LKS评估治疗效果，该评分是对膝关节功能活动性和疼痛的综合评分，总分100分，分数越高表示膝关节功能越好，分数越低表示膝关节功能越差。同时记录两组治疗过程中和11老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期治疗后出现的不良反应。1.4统计学方法采用SPSS23.0统计软件。计数资料组间比较采用2检验；组间不同时间点计量资料符合正态分布，以x s表示，采用重复测量方差分析。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组治疗前后 VAS评分比较治疗前，两组VAS评分差异无统计学意义；治疗后，两组各时点VAS评分均低于治疗前（P均0.01），且联合组均低于阻滞组（P均0.01）。见表1。2.2两组治疗前后 LKS评分比较治疗前，两组LKS评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组各时点LKS评分均高于治疗前（P均0.01），且联合组均高于阻滞组（P均0.01）。见表2。2.3两组不良反应发生情况两组患者在术中和术后均未发生局麻药过敏中毒或误入血管、穿刺部位感染、皮肤灼伤等并发症，少数患者在穿刺和射频过程中主诉有疼痛感，程度轻微无需特殊处理，未出现下肢运动和感觉功能障碍。3 讨论 KOA是疼痛科门诊和住院部的常见病和多发病，发病率与年龄密切相关，随着我国人口老龄化的到来，将会有越来越多的老年人罹患该病 8。本研究中患者平均年龄在65岁以上，平均病程在1年以上，VAS疼痛评分均在5分以上，LKS评分均在60分以下，这种顽固的剧烈疼痛严重影响患者生活质量和身心健康。对于膝关节疼痛的治疗方法主要包括理疗、药物、膝周神经阻滞以及手术治疗等。物理治疗对于顽固性膝关节疼痛治疗效果不佳，长期使用非甾体抗炎药物可导致严重的胃肠道和肝肾功能损害，老年患者往往难以耐受。膝周神经阻滞是临床上常用的缓解膝关节疼痛的治疗方法，但疗效维持时间短，患者疼痛容易反复。膝关节置换术创伤较大，体质较差的老年人往往不敢接受手术，且有的患者术后仍会出现疼痛，甚至比术前更严重。因此寻求积极有效的治疗方法已成为临床上亟待解决的重要难题。近年来神经射频受到关注，采用此方法来治疗严重KOA患者的疼痛显示出较好的临床疗效和价值 9-11。神经射频已被广泛用于治疗疼痛性疾病12，其作用机制和原理主要是通过高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，破坏疼痛传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验，从而达到控制疼痛的目的。国外研究发现，进行隐神经射频能有效减轻KOA症状13，亦有学者研究膝周神经射频也可以有效缓解 KOA 的疼痛14。SANTANA 等15对顽固性 KOA 患者行膝周神经射频，在超声引导下选取膝上内侧神经、膝上外侧神经、膝下内侧神经为穿刺靶点，随访发现术后1个月VAS评分改善50%或以上的患者比例可达到88%，术后1年仍有32%的患者VAS评分改善了50%或更高。也有研究报道，采用超声引导下膝周神经脉冲射频治疗KOA也有较好疗效16-18。本研究选取常用的隐神经和膝周神经三个分支（膝上内侧神经、膝上外侧神经、膝下内侧神经）作为射频的靶神经。神经射频是利用神经纤维对温度耐受性的不同来选择性阻断传导痛觉的神经纤维的传入功能，一般情况下感受痛温觉的无髓鞘细纤维（A和C神经纤维）在7075 时被破坏，而传导触觉的有髓鞘粗纤维（A和A神经纤维）能耐受更高的温度，利用这个特性通常在75 以下对神经进行射频，既能保留疼痛部位的触觉及运动功能，又能缓解局部的疼痛感觉。因需尽可能地破坏传导痛觉的神经纤维，而最大程度地保留传导触觉的神经纤维，临床上常选用 70作为射频的温度，本研究中联合组采用70 进行神经射频治疗。穿刺到位射频后给予少量消炎镇痛混合液，联合组将神经射频和神经阻滞表1两组治疗前后不同时点VAS评分比较（分，x s）组别联合组阻滞组n3030VAS评分治疗前6.681.356.821.27治疗后1周1.530.42*#2.760.58*治疗后4周2.160.43*#3.690.94*治疗后8周2.810.72*#4.370.25*治疗后12周3.080.47*#5.131.02*注：与本组治疗前相比，*P0.01；与阻滞组同一时点相比，#P0.01。表2两组治疗前后不同时点LKS评分比较（分，x s）组别联合组阻滞组n3030LKS评分治疗前53.294.3552.365.61治疗后1周86.073.69*#77.526.13*治疗后4周81.254.27*#72.343.23*治疗后8周76.266.85*#68.137.29*治疗后12周71.635.36*#63.264.85*注：与本组治疗前相比，*P0.01；与阻滞组同一时点相比，#P0.01。12老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期两种方法联合起来，一方面通过温度调控神经选择性阻断痛觉神经纤维向大脑传入疼痛信号，另一方面通过局部注射消炎镇痛液不仅能促进炎性物质吸收，还能改善局部血液循环，达到有效缓解疼痛的目的。结果提示术前两组 VAS和 LKS评分差异均无统计学意义，治疗后联合组在不同时间点相较于阻滞组VAS评分下降更明显，并且LKS评分在不同时间点相较于阻滞组升高更明显，术后 12 周 VAS 和LKS评分联合组与阻滞组相比较仍有显著性差异，提示联合组在3个月的疗效仍优于阻滞组。本研究结果表明，各靶神经射频联合神经阻滞能更有效地缓解患者膝关节疼痛和提高膝关节运动功能，较单纯神经阻滞效果更好，术后维持时间也更久。在超声引下进行各靶神经定位穿刺，两组患者术后均无明显下肢感觉或运动障碍，联合组行靶神经射频未出现皮肤灼伤情况，另外超声能清楚显示神经周围的细小血管，能更好地避免血管的穿刺损伤及药物注射，术中严格无菌操作未出现感染等并发症，术中患者耐受性良好，表明该穿刺方法定位准确，操作安全，简便易行，更易被老年KOA患者所接受。本研究结果提示，两组患者治疗后不同时间点VAS评分均较治疗前有明显下降，而LKS评分均较治疗前有明显升高，这与超声引导下准确定位到达靶神经是分不开的，联合组和阻滞组均可以有效缓解膝关节疼痛评分和改善膝关节功能状态。当然，因本研究的样本量较少且观察周期相对较短，只选取了隐神经和膝周神经的三个分支，未对复杂的膝关节周围其他神经进行更全面的研究，另外该研究的远期疗效仍需大样本长时间的随访来观察，更详尽安全有效的治疗方案尚需在以后的工作中不断完善和改进。综上所述，对于老年KOA的患者，超声引导下隐神经联合膝周神经射频不仅定位准确，而且创伤小，安全有效，易被老年患者所接受，可显著缓解膝关节疼痛，并改善膝关节的功能，值得临床推广应用。利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突作者贡献声明 顾丽丽：参与课题的设计、实施、数据收集和分析；邱觅真，廖云华，曹新添：参与课题的实施、数据整理和分析参考文献：1ONISHI K，UTTURKAR A，CHANG E，et al.Osteoarthritis：a critical review J.Crit Rev Phys Med，2012，24（34）：251-264.2EMMERT D T，RASCHE C，STIEBER R，et al.Knee pain-symptoms，diagnosis and therapy of osteoarthritisJ.MMW Fortschr 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