成人无颈椎骨折脱位的颈脊髓损伤法医临床学鉴定分析.pdf
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1、中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 42 成人无颈椎骨折脱位的颈脊髓损伤法医临床学鉴定分析 杨 琴 云南法医院司法鉴定中心,云南 昆明 650034 摘要:摘要:目的 分析法医临床学中成人无颈椎骨折脱位颈脊髓损伤的鉴定要点。方法 根据 1 例无颈椎骨折脱位颈脊髓损伤患者的检验结果进行总结分析。结果 经分析发现被鉴定人颈部脊髓创伤并高位截瘫,被鉴定为一级伤残,符合无颈椎骨折脱位的脊髓损伤。结论 MRI 是目前诊断无骨折脱位颈脊髓损伤最安全、最可靠的无创伤性方法,不但可以反映脊髓狭窄程度、脊髓受压形态学改变、韧带及脊髓周围软组织的损害程度,还可以清楚地反映脊髓的各个阶段的不同病变情况,为临床诊断
2、提供依据。关键词:关键词:法医临床学;无骨折脱位;颈脊髓损伤 中图分类号:中图分类号:R64R64 1 案例 1.1 简要案情 赵 XX,女,53 岁,2021 年 5 月 30 日发生交通事故致伤,伤后到多家医院住院治疗,目前高位截瘫,四肢肌肉萎缩,双手指伸直受限,双上肢肌力 3 级,双侧膝关节僵硬,屈曲状,左下肢肌力 1 级,右下肢肌力 0级,伴重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍。2021 年5 月 30 日伤后被送至云南省某人民医院,因“乘车外伤致四肢活动不能 1 天”入院,查体:双上肢远端肌力0 级,双下肢肌力 0 级,C6 和 C7 椎体棘突和椎体周围有较大范围的疼痛,住院后采用颅骨
3、牵引术等辅助疗法1。经完善相关检查,提示颈椎脊髓损伤致高位截瘫,行颈椎前入路 C6 椎体次全切、C4-5、C5-6、C6-7 椎间盘切除、钛笼植入植骨融合内固定术,术后进行止血、镇痛、抗感染,营养神经,维持水电解质的均衡,并给予相应的辅助疗法2。于 2021 年 6 月 18 日出院,住院:17 天,出院诊断:1)颈部脊髓损伤;2)高位截瘫;3)颈椎椎管狭窄等,出院情况:双下肢各肌群肌力约 1-2 级。2021 年 6 月 19 日至 2021 年 6 月 26 日再次入院,住院:7 天,出院诊断:1)高位截瘫;2)颈部脊髓损伤(AIS 分级 C);3)神经源性膀胱;4)神经源性直肠;5)左下
4、肢静脉血栓形成;6)颈椎前入路 C6 椎体次全切、C4-5、C5-6、C6-7 椎间盘切除、钛笼植入植骨融合内固定术后;7)颈椎椎管狭窄;8)泌尿道感染等。2022 年 2 月 9 日至 2022 年 2 月 17 日转入当地医院康复治疗,出院查:双上肢肌力 3+级,双下肢肌力2 级。3 次出院诊断结果除了上述医院诊断结果以外,还伴有脊髓损伤后遗症 ASIA 分级 C 级4、神经源性膀胱及直肠等疾病。根据 2022 年 2 月 18 日的膀胱压力测量显示:同步测压示:接留置尿管行膀胱测压,患者膀胱感觉功能丧失,膀胱顺应性降低,膀胱相对安全容量为 379ml,膀胱灌注至 459ml 时,患者出现
5、持续早点,不能配合,终止膀胱灌注,嘱其排尿,逼尿肌收缩未启动,小便未解出。1.2 法医学鉴定(1)根据 法医临床检验规范(SF/T 0111-2021)对被鉴定人赵 XX 进行法医学检查。(2)使用仪器 使用不干胶比例尺、(0-200)mm 钢直尺进行检查。(3)法医临床检查 2022 年 4 月 25 日,对被鉴定人检查如下:被鉴定人家属代诉述:高位截瘫,大小便失禁。对其检查如下:由家属用轮椅推入检室,一般情况可,神清,检查合作,对答切题,语明,头颅五官无畸形,双瞳等大等圆,对光反射存在,颈软,颈部前侧见6.00.3cm手术疤痕。胸骨平面以下感觉减退,自述胸以上感觉麻木。腹壁反射未引出。四肢
6、肌肉萎缩,双手指伸直受限,双上肢肌力 3 级。双下肢膝关节呈屈曲状,僵硬,活动不能。左下肢肌力 1 级,右下肢肌力 0 级。双下肢腱反射未引出,右下肢足下垂。留置尿管,肛门指检:肛门括约肌中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生 43 松弛,肛门反射减弱。家属诉大小便失禁,小便留置尿管或用尿不湿,大便需用开塞露。(4)根据 法医临床影像学检验实施规范(SF/T 0112-2021)进行法医学阅片7,2021 年 5 月 30 日 CT片示:颈椎退行性变,C5、C6 椎体变扁,C4、C5、C6椎体骨性椎管狭窄。2021 年 5 月 30 日 MRI 示:颈椎退行性变,C3-C7 椎间盘突出,硬膜囊受
7、压,C6 椎体见骨挫伤影,脊髓内见小片状脊髓水肿影,C2-6 椎前间隙见积血影,椎旁软组织肿胀。2021 年 6 月 13 日 X 线示:颈 4-7 椎体见内固定术后改变。1.3 法医学鉴定意见 被鉴定人赵 XX 此次损伤构成一(壹)级伤残。被鉴定人赵 XX 此次损伤评定为完全护理依赖。2 讨论 2.1 脊髓损伤机制 无骨折脱位颈脊髓损伤是一种特殊的脊髓损伤,主要发生在 8 周岁以内的小儿及 50 多岁的中老年患者。颈部脊髓损伤是由颈椎外伤引起的,若 X 线、CT和 MRI 均没有显示出颈椎骨折和脱位现象,则称为无骨折脱位型颈部脊髓损伤8。成人无骨折脱位颈脊髓损伤是基于其颈椎管内已经发生某些病
8、变因素,例如颈椎退位、颈椎管狭窄、颈椎不稳、后纵韧带骨化、颈椎管狭窄等原因都会导致颈椎管储备空间变小,从而造成轻微或不明显的病症,外部力量是损伤的最主要因素。临床上,由于外力的影响,颈椎和脊椎会出现一阵性的压迫损伤或连续的压迫伤,但一旦外力消退,颈椎旁没有损伤的肌肉、韧带等会恢复原状,因此 X 线、CT检查不会有骨折的迹象,而 MRI 则能反映出脊椎的形态和信号强度的变化。2.2 无骨折脱位颈脊髓损伤 MRI 变化 MRI 是目前诊断无骨折脱位颈脊髓损伤最安全、最可靠的无创伤性方法,不但可以反映脊髓狭窄程度、脊髓受压形态学改变、韧带及脊髓周围软组织的损害程度,还可以清楚地反映脊髓的各个阶段的不
9、同病变情况,为临床诊断提供依据。MRI 检查可以显示以下的一些病变:(1)脊髓受压:清楚地表明压迫的根源,例如椎间盘突出、黄韧带增粗或骨化等。(2)韧带和关节囊损害。(3)脊髓肿胀:脊髓在受损处呈现梭形膨大,T1是较低的区域,T2 是弥漫型高信号。(4)髓内水肿、出血或血肿:髓内水肿颈髓损害的初期征象为 T1 为正常或低位,T2 为弥漫高信号或呈条状的高信号,沿着脊髓的长轴向,伤后 6 小时发生,1 周时最严重,73 周内可逐步恢复;出血型的病理改变也是临床上的一种急性症状,当颈部脊髓受损时,MRI 会立即在最严重处检查到出血情况。髓内出血的信号强度与损伤后的时间有一定关系,主要是因为髓中的脱
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