DIP核心病种分类管理模式构建与实践.pdf
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1、筹资与支付卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期DIP木核心病种分类管理模式构建与实践曾雪琴1,黄伟,于伟3摘要】目的:基于DIP核心病种ICD编码质量和临床诊疗行为,探索构建DIP核心病种分类管理模式。方法:对四川省泸州市DIP核心病种(31 7 9 个)及其病例(1 1 5 6 0 35 例)进行疾病诊断和手术操作编码核查,分析其编码异常类型及原因。结果:该市DIP核心病种的病例异常率为5.1 4%,病种异常率为5.6 6%,其中主要诊断选择错误涉及病种最多(8 3个,2.6 1%),主要手术操作漏报涉及病例最多(30 39 4例,2.6 1%);最终构
2、建以正常组、监管组、歧义组为监管维度的DIP核心病种分类管理模式。结论:提高病案数据质量,建立病种动态调整与纠偏机制,有利于提高医保基金监管精准性,确保医保付费公平有效。关键词 DIP;核心病种;分类管理;监管中图分类号:F840.684Construction and Practice of DIP Core Disease Classification Management ModelAbstract:Objective To explore the construction of a classification management model of DIP core diseases
3、 based on the ICD codingquality and clinical diagnosis and treatment behavior of DIP core diseases.Methods The disease diagnosis and surgical procedure codes ofthe core DIP diseases(3179 cases)and their cases(1156 035 cases)in Luzhou City,Sichuan province were verified,and the types and cau-ses of a
4、bnormal coding were analyzed.Results The abnormal rate of DIP core disease cases was 5.14%,and the abnormal rate of diseasetypes was 5.66%.Among them,the main diagnostic selection errors involved the most disease types(83,2.61%),and the main surgical ope-ration omissions involved the most cases(30 3
5、94,2.61%).Finallyr a DIP core disease classification management model with the normalgroup,the supervision group and the ambiguous group as the supervision core was constructed.Conclusion It is necessary to improve thequality of medical record data and establish a dynamic adjustment and correction m
6、echanism for disease types,which is conducive toimproving the accuracy of medical insurance fund supervision and ensuring fair and effective medical insurance payments,Key words:DIP;core diseasesi classification management;supervisionFirst-authors address:School of Humanities and Management,Southwes
7、t Medical University,Luzhou Sichuan 646000,ChinaCorresponding author:YUWei,E-mail:按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)作为一种新型医保付费方式,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。DIP的应用基础是:将疾病的诊断名称(主要诊断ICD-10亚目编码)与手术及操作编码(ICD-9-CM-3操作编码)进行组合形成病种,其中1 51.西南医科大学人文与管理学院,四川泸州6 46 0 0 02.四川省泸州市医疗保障事务中心,四川泸州6 46 0 0 03.西南医科大学
8、附属医院,四川泸州6 46 0 0 0基金项目:四川医事卫生法治研究中心课题“DIP支付改革背景下医保基金监管的治理模式和路径分析(YF22-Q05);四川医院管理和发展研究中心课题“DIP支付改革背景下安宁疗护的社会医疗保险参与现状与付费机制探讨”(SCYG2022-30);西南医科大学社科联项目“泸州市基层医疗机构DIP支付改革实践研究”(2 2 SKL0030);四川省老龄事业与产业发展研究中心“医保支付方式改革背景下医养结合机构补偿机制研究”(XJLL2023012);四川省医院协会2023年医院管理科研专项资金项目DRG/DIP付费下医疗异化行为识别及监管研究(YG2314)。通讯作
9、者:于伟,E-mail:46 9 1 6 6 1 5 3 q q.c o m66文献标识码:BZENGXueqin,HUANGWei,YUWei分值的测算2.3。2020年1 1 月,四川省泸州市获批为全国DIP试点城市,2 0 2 1 年1 2 月被确定为DIP付费示范点,以“1 1 6 6 模式”(实现“一个总体目标”建立“一套标准化管理体系”、实施高质量发展“六大行动”构建精细化管理“六大机制”)为路径,全力推进DIP支付方式改革。本研究选取泸州市作为样本地区,基于DIP核心病种的ICD编码质量现状,依据DIP病组编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为的合理性原则,构建DIP核心病种分
10、类管理模式,实现DIP病种标准化管理。文章编号:1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)1 0-0 0 6 6-0 5例以上的病种为核心病种;将区域内每一病种的疾病与治疗资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对,形成DIP分值,集聚为病种分值库。各地在建立病种分值库及测算病种分值时,通常采用近几年的历史病案数据,因此病案质量直接影响病种分值库的建立以及病种DIP核心病种分类管理模式构建与实践曾雪琴等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期1资料与方法建DIP核心病种分类管理模式。临床专家重点核查DIP1.1资料来源核心病种及其病例主要诊断和手术操作的准
11、确性、临床本研究资料来源于泸州市医疗保障局公布的2 0 2 1诊疗行为的合理性;编码专家重点核查病种编码组合与年基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付国际疾病分类规则的一致性。费(DIP)病种分组目录库(泸市医保发【2 0 2 2 2 2 号),2结果涉及核心病种31 7 9 个(不含基层病种)、病例1 1 5 6 0 352.1DIP核心病种ICD编码质量现状例。病案数据来源于泸州市医疗保障局DIP付费管理系2.1.1编码异常类型及具体原因分析统,包含2 0 1 8 一2 0 2 0 年所有提供住院服务的2 7 4家定点通过对核心病种(31 7 9 个)及其病例(1 1 5 6 0 3
12、5 例)进医疗机构出院患者的病案数据。行ICD编码质量核查,共检出异常数据5 9 8 41 份(5.1 8%),1.2研究方法涉及病种1 8 0 个(5.6 7%)。从具体异常类型及原因来看,主从泸州市医保专家库中抽取副高及以上职称临床要诊断选择错误的病种最多(8 3个,2.6 1%),错误原因主医师、5 年以上编码工作经验的编码人员共30 人,涉及呼要是主要诊断未明确具体解剖部位/病因/临床表现/损伤吸科、妇产科、儿科、骨科等2 4个临床专业;按照专业相类型/住院目的;主要手术操作漏报的病例最多(30 39 4似性将其分为6 个组,每组包含4名临床专家、1 名编码专例,2.6 3%),具体原
13、因主要是化疗药物给药途径漏报(见家,共同确定病种编码异常的类型及原因,最终探索构表1)。表1 DIP核心病种ICD编码异常类型及具体原因异常类型具体原因主要诊断未明确具体解剖部位/病因/临床表现/损伤类型/住院目的未以本次治疗为主要诊断主要诊断选择错误产科未以产科并发症合并症为主要诊断其他小计主要手术操作与主要诊断不匹配产伤性修补术填报错误主要手术操作选择错误主要手术操作未明确具体解剖部位/术式/手术目的小计化疗药物给药途径漏报主要手术操作漏报放疗方式漏报小计其他手术操作术式与主要手术操作冲突其他手术操作中存在彼此包含的代码其他手术操作错误其他小计其他手术操作漏报2.1.2编码异常性质及前十位
14、病种分布按DIP病组编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为的合理性,将异常数据进一步区分为错误组和可疑组。其中,可疑组可能存在逻辑异常,需要医疗机构重点核实;错误组存在明显逻辑错误,属于无效病种组合。整理得到可疑组病种1 1 1 个(3.49%),涉及病例42 0 2 0 例(3.6 3%);错误组病种6 9 个(2.1 7%),涉及病例1 0 45 9 例(0.90%)。前十位病种分布中,可疑组中“为肿瘤化学治疗疗病种数量/个异常率/%441.38190.60140.4460.19832.61280.88140.44100.32521.64100.3120.06120.3870.2230.
15、0920.06120.38210.66合计180程(z51.1)病例数最多(2 48 36 例),占比达5 9.1 1%;错误组中“气管、支气管和肺恶性肿瘤个人史”(z85.1)病例数最多(7 43例),占比为7.1 0%(见表2)。2.1.3不同异常性质病组的异常类型可疑组中,主要诊断选择错误的病种最多(5 8 个,32.22%),主要手术操作漏报的病例最多(30 39 4例,50.79%)。错误组中,主要手术操作选择错误的病种最多(2 6 个,1 4.44%),主要诊断选择错误的病例最多(45 31例,7.5 7%)(见表3)。67病例数量/例异常率/%118681.0260890.522
16、9620.252570.02211761.8213050.112.5730.222960.0341740.36265002.2838940.33303942.6110300.092110.021330.0113740.1227230.235.66598415.14表2 DIP核心病种ICD编码异常性质及前十位病种分布DIP核心病种分类管理模式构建与实践|曾雪琴等卫生经济研究2 0 2 3年1 0 月第40 卷第1 0 期总第438 期可疑组排序病种代码1Z51.12Z51.03T14.14T14.05149.96169.1.7z51.1:38.9900X5018B94.89$72.910TOO
17、.9合计异常类型主要诊断选择错误主要手术操作选择错误主要手术操作漏报其他手术操作错误其他手术操作漏报合计2.2DIP核心病种分类管理模式构建2.2.1关键要素定义为实现病种分类管理,将核心病种(不含基层病种)分为正常组、监管组、歧义组。正常组:DIP病种编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为无直接逻辑异常。监管组:DIP病种编码组合与国际疾病分类规则和临床诊疗行为可能存在逻辑异常,主要包含诊断编码含义不明确、诊断与手术操作相关性较低、手术操作编码含义不明确、手术操作编码组合存在逻辑不合理等情况。例如“升结肠恶性肿瘤:腹腔镜下右半结肠切除术+开腹的肠粘连松解术”,既进行腹腔镜下右半结肠切除手术
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