1例神昏水肿合并骶尾皮肤张力性水泡破裂患者的护理查房报告.pdf
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1、2023 年第 9 卷第 9 期Vol.9,No.9,2023中西医结合护理Chinese Journal of Integrative NursingOPEN ACCESShttp:/1例神昏水肿合并骶尾皮肤张力性水泡破裂患者的护理查房报告郑乃花1,杨冬梅1,李野2(1.北京中医药大学东方医院 重症医学科ICU,北京,100078;2.北京中医药大学东方医院 护理部,北京,100078)摘要:本文总结1例神昏水肿患者合并骶尾皮肤张力性水泡破裂的护理经验。局部伤口换药的基础上,通过组织多学科护理查房,分析导致患者皮肤问题的成因,根据整体护理观念,采用中西医结合护理措施,促进皮损伤口愈合,提高了
2、患者生存质量。关键词:水肿;张力性水泡;昏迷;中西医结合护理;皮损中图分类号:R 473.5 文献标志码:A 文章编号:2709-1961(2023)09-0049-05Nursing rounds of a patient with coma and edema complicated with tension blister rupture of sacrococcygeal skinZHENG Naihua1,YANG Dongmei1,LI Ye2(1.Intensive Care Unit,Dongfang Hospital Beijing University of Chinese
3、 Medicine,Beijing,100078;2.Department of Nursing,Dongfang Hospital Beijing University of Chinese Medicine,Beijing,100078)ABSTRACT:This paper summarized the nursing experience of a patient with coma and edema complicated with tension blister rupture of sacrococcygeal skin.On the basis of local wound
4、dressing change,a multidisciplinary team had organized the nursing ward rounds to analyze the potential causes of skin problems.According to the concept of holistic nursing,integrated traditional Chinese and western medicine nursing plan had been adopted to improve the healing of skin lesions and im
5、prove the patients quality of life.KEY WORDS:edema;tension blister;coma;Traditional Chinese Medicine nursing;skin injury神昏是指由多种疾病引起,以心脑受损,窍络不通,神明被蒙,神识不清,不省人事为特征的内科常见急症1,各种原因引起的昏迷均属于此范畴。神昏患者长期卧床,骶尾部生理骨性凸起皮肤易受压,引发骶尾部张力性水泡。该类患者病情严重以及水泡部位的特殊性,治疗和护理难度较大,水泡破裂后若处理不当,可能会引起局部感染、皮肤坏死,甚至导致全身感染,增加病死率2。本科室于2020年
6、2月收治1例神昏水肿患者,治疗中患者骶尾皮肤发生张力性水泡且破裂,护理团队秉承整体护理观念,通过多学科护理查房,运用中西医结合方法,经过21 d的精心护理,局部皮损愈合,住院44 d好转出院,现报告如下。1 临床资料 患者男性,65 岁,主因“突发意识不清一日DOI:10.55111/j.issn2709-1961.202306020 中西医结合护理查房专栏 收稿日期:2023-06-12第一作者简介:郑乃花,主管护师,从事危重症护理工作13年。主持校级课题1项,参与省部级、区级课题2项。北京地区ICU专科护士,擅长急危重症护理。通信作者:杨冬梅,E-mail:第一作者:郑乃花492023 年
7、第 9 卷第 9 期中西医结合护理OPEN ACCESShttp:/余”,于 2022年 2月 16日 13:45收入院。刻下症见:患者昏迷,呼之不应,双侧瞳孔等大正圆,对光反射迟钝;经口留置气管插管,呼吸机辅助呼吸(模式 P-BiPAP,Pi:20 cmH2O,PEEP:10 cmH2O,P:10 cmH2O,FiO2:60%);患者痰多,色黄,质粘;留置胃管;留置尿管,尿液黄色澄清;大便3日未行;舌象未见,脉沉细数。体温(T)37.9,心率(P)88 次/min,呼吸(R)35 次/min,无创血压(NBP)120/65 mm Hg。既往史:结肠癌切除术12年,胆囊切除+部分肝脏切除术8年
8、。头CT:脑桥及右侧基底节区腔隙性脑梗死。胸CT:双肺下叶多发感染伴肺实变,右肺中叶及左肺舌段少许慢性炎症,双侧胸膜增厚,心影增大,冠脉硬化。腹腔盆腔CT:肠腔扩张积气、积液;乙状结肠术后改变,远端直肠积液扩张。化验指标:白蛋白37.4 g/L,C-反应蛋白 140.5 mg/L,白细胞计数15.83109/L,中性粒细胞百分数 82.4%,葡萄糖7.25 mmol/L。中医诊断:神昏,辨证分型:元气败脱证。西医诊断:心跳骤停原因待查,急性冠脉综合征,缺血缺氧性脑病,休克,代谢性酸中毒,室性心律失常,肺炎,肝功能异常,肾功能不全,应激性溃疡伴出血,结肠癌术后,高脂血症。治疗:盐酸氨溴索化痰,多
9、索茶碱平喘,注射用泮托拉唑钠抑酸,高糖、氨基酸肠外营养支持,头孢唑肟钠抗感染,呋塞米利尿。皮肤状况:全身皮肤完整无破损,I度水肿(双下肢水肿,指压后轻度凹陷,平复较快)。2月18日,皮肤情况:II度水肿(周身低垂部位水肿,指压后明显凹陷,平复缓慢),骶尾部出现大小不等水泡若干个。整体情况:患者仍昏迷,呼之不应;呼吸机辅助呼吸,痰多,色黄,质粘;大便仍未行。舌象未见,脉沉细数。T:37.7,给予冰毯加冰袋持续降温,冬眠合剂微量泵泵入,P 88次/min,R 14 次/分 min,NBP 160/64 mm Hg。查血示:白蛋白 27.5 g/L,C-反应蛋白 67.9 mg/L,白细胞计数 12
10、.72109/L,中性粒细胞百分数84.8%,葡萄糖 9.73 mmol/L。2月 19日,患者皮肤显示 II 度水肿,骶尾部水泡破裂,形成皮损 3处。3月2日降为I度水肿,骶尾部1处皮损愈合,其他两处范围缩小。3月8日水肿消退,骶尾部皮损愈合两处,另1处也较前减小。3月10日水肿消退,骶尾皮损愈合。整体情况:患者仍昏迷,不自主睁眼,呼之无反应,呼吸机辅助呼吸,痰量较前减少,色白,质稀薄;大便2次/d。舌象未见,脉沉细数。T 36.8,P 66 次/min,R 16 次/min,NBP 126/67 mm Hg。查血示:白蛋白 39.8 g/L,C-反应蛋白 17.9 mg/L,白细胞计数 1
11、0.46109/L,中性粒细胞百分数72.2%,葡萄糖7.64 mmol/L。3月31日病情好转,出院。2 护理 2.1护理评估患者存在意识不清、高热、呼吸机辅助呼吸、痰多质粘、营养差、高血糖、便秘、水肿等症状,均是导致骶尾部皮肤出现皮损的危险因素。水肿按照临床常用水肿分级标准评估为 II 度。Waterlow s压疮危险因素评分19分。便秘评分14分。2.2护理诊断皮肤完整性受损与长期卧床不能活动有关;体温过高与感染有关;便秘与胃肠活动减弱有关;卫生自理能力缺陷与卧床生活不能自理有关;存在误吸危险与留置胃管、鼻饲流食有关。2.3护理计划针对患者存在的相关因素,邀请我院伤口造口学组护理专家进行
12、护理查房,制定如下护理计划:评估局部伤口皮损情况,以创造伤口局部湿性愈合环境,促进肉芽生成为理论指导进行伤口换药。发挥中医特色技术优势,减轻水肿、清热化痰通腑。营养支持,提高蛋白含量。肠内营养期间,加强病情观察,防止发生误吸,监测血糖变化。做好生活护理,提供舒适安逸的病房环境。加强气道管理,控制感染,保证机体氧供。2.4护理措施2.4.1局部皮损护理水泡初起阶段,水泡体积小且散在,以保护泡皮完好,促进泡液吸收为护理要点;泡皮破裂皮损较大且有炎性渗出阶段,根据湿性愈合理论,以创造湿性愈合环境,促进肉芽生成为主;皮损收敛且无渗出阶段,以局部减压、暴露疗法为主。具体换药方法见表1。2.4.2中医特色
13、护理2.4.2.1 中药湿敷:遵医嘱使用中药大黄粉20 g、芒硝80 g、青黛20 g,水调后均匀涂抹于纱布上,给予肢体水肿处局部外敷,20 min/次,1次/d,治疗时间7 d,利用药物的透皮作用达到清热解毒消肿的目的。湿敷时注意湿度适宜,随时观察患者反应及皮肤状况,如出现不适应立即停止,并遵医嘱给予对症治疗。湿敷前后观察局部皮肤状况及水肿吸收情况,防止50Vol.9,No.9,2023Chinese Journal of Integrative NursingOPEN ACCESShttp:/局部红疹、皮损等皮肤过敏反应的发生。2.4.2.2 中药鼻饲:遵医嘱给予中药汤剂经胃管鼻饲,1 剂
14、/次,2 次/d。首次汤剂组方为:桂枝10 g、肉桂10 g、桃仁20 g、大黄10 g、炙甘草10 g、黄连片10 g、黄芩片20 g、麸炒枳壳15 g,后续组方根据患者的辨证分型对剂量及成分进行阶段调整,以期达到清热通腑化痰之功效。中药鼻饲时需注意与西药间隔半小时以上,同时监测生命体征变化,防止不良反应的发生。2.4.3高热护理患者体温过高,遵医嘱给予冰毯加冰袋物理降温,每小时检查并更换冰袋位置;每班记录核对冰毯机模式,保证其正常工作,加强翻身并进行皮肤检查,严防冻伤;遵医嘱应用冬眠合剂药物持续微量泵泵入,抑制体温中枢,降低基础代谢,减少组织氧耗量,以降低体温;用药期间加强生命体征监测,准
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